本刊記者◎陳廣晶 韓 堯

趙一帆 王婷婷

北京市醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革自2009年正式啟動以來，至今已有三年時間，三年來，北京醫(yī)改實行多種措施，現(xiàn)已取得顯著成效。2012年7月1日，以5家醫(yī)院為試點的公立醫(yī)院深化改革試點工作全面啟動，這標(biāo)志北京醫(yī)改已進入深水區(qū)。

回顧北京醫(yī)改三年來的歷程，從社區(qū)醫(yī)療改革方便患者就醫(yī)，到各項便民服務(wù)措施實施緩解“看病難”，從“管辦分開”到綜合配套改革，醫(yī)改進程層層深入，一路走來有哪些努力和成果？隨著醫(yī)改進程不斷深化，北京醫(yī)改可能面對哪些問題？本刊記者就此進行了深入采訪。

以“社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心”為特征的社區(qū)醫(yī)療改革

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)配套改革政策是北京醫(yī)改的一項重要舉措，以期緩解居民“看病難”、“看病貴”的問題，北京市在對社區(qū)醫(yī)療的改革中，探索公平、可及、兼顧質(zhì)量和效率的服務(wù)提供方式，做出了一系列卓有成效的努力。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心有效緩解看病難、看病貴

自北京市開始大力發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)以來，截 至2011年 底，全市共有324家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，其中政府辦279家；共有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站1580家。目前，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)已經(jīng)覆蓋全市16個行政區(qū)縣，覆蓋率達到了100%。自此，較輕病患得以在基層解決，患者不必再去大醫(yī)院排隊等候，有效緩解了“看病難”問題。

專家進社區(qū)使居民就近也能享受優(yōu)質(zhì)的診療

為提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)水平，北京市大醫(yī)院對口支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作啟動，大醫(yī)院根據(jù)需求，派駐專家到社區(qū)醫(yī)院坐診，百姓在家門口也能享受到一流的診療服務(wù)。此外，北京市2011年還全面推廣社區(qū)轉(zhuǎn)診預(yù)約服務(wù)，推動建立醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)雙向信息交流反饋機制，2012年1月到5月，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)共提供預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)6729人次，成功率達到100%。

社區(qū)基本藥物“零差率”減輕患者經(jīng)濟負擔(dān)

社區(qū)基本藥物“零差率”是北京市為減輕患者經(jīng)濟負擔(dān)，緩解患者“看病貴”而出臺的政策，實施以來收效顯著。目前，北京市社區(qū)醫(yī)院已全部推行使用零差率藥品。實施零差率的社區(qū)藥品從最初的312個品種、923種品規(guī)增加至519個品種，2080個品規(guī)。且這些基本藥物全部納入醫(yī)保報銷范圍，報銷比例明顯高于非基本藥物。居民在社區(qū)使用這些基本藥物不僅可以享受零差率優(yōu)惠，還可以獲得更高的醫(yī)保報銷。

家庭醫(yī)生進社區(qū)

2010年8月，北京市啟動了社區(qū)衛(wèi)生家庭醫(yī)生式服務(wù)試點工作。同年12月，在認真總結(jié)歸納試點工作經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，北京市衛(wèi)生局等8部門印發(fā)《關(guān)于進一步推進社區(qū)衛(wèi)生改革與管理工作的意見》，確立了“北京市社區(qū)衛(wèi)生家庭醫(yī)生式服務(wù)模式”：開展以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團隊為核心，以居民健康管理為主要內(nèi)容，在充分告知、自愿簽約、自由選擇、規(guī)范服務(wù)的原則下，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團隊與服務(wù)家庭簽訂服務(wù)協(xié)議，并通過與居民建立相對穩(wěn)定的服務(wù)關(guān)系，為居民提供主動、連續(xù)、綜合的健康責(zé)任制管理。居民可以通過簽約，享受到家庭醫(yī)生式服務(wù)帶來的更加便捷、貼心的健康呵護。到2012年底，北京市將實現(xiàn)家庭醫(yī)生式服務(wù)制度全覆蓋的工作目標(biāo)。

截至2012年上半年，全市累計簽約89萬戶，183萬人。其中，老年人、慢性病人、孕產(chǎn)婦、0～6歲兒童、殘疾人、重性精神疾病患者等重點人群簽約75萬人。

此外，北京市又于近日啟動了為全市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心配置自助健康監(jiān)測設(shè)備，以及“十、百、千”社區(qū)衛(wèi)生人才培訓(xùn)等工作，將覆蓋全市324家正式運行的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。設(shè)備到位后，市民可在社區(qū)醫(yī)生的指導(dǎo)下，自助檢查血糖、血壓等健康指標(biāo)，隨時掌握自己的健康信息。這項舉措的實施無疑令社區(qū)醫(yī)療服務(wù)水平邁上了新的臺階。

以“預(yù)約掛號”為特征的醫(yī)療服務(wù)改革

除社區(qū)醫(yī)療改革外，北京醫(yī)改同時推出各種便民措施。幾年來，北京市陸續(xù)推出預(yù)約掛號、“京醫(yī)通”卡、無假日門診、優(yōu)質(zhì)護理等一系列措施，在一定程度上緩解了北京市“看病難”問題，為患者提供了便利。

預(yù)約掛號緩解“掛號難”

建立預(yù)約掛號統(tǒng)一平臺（簡稱“統(tǒng)一平臺”）是北京市為有效緩解掛號排隊問題在我國大陸地區(qū)做出的首創(chuàng)式的嘗試。統(tǒng)一平臺2011年7月28日啟動試運行，面向社會提供醫(yī)療機構(gòu)預(yù)約掛號服務(wù)，患者可通過統(tǒng)一的電話（114，非北京用戶撥打010-114）和預(yù)約網(wǎng)站（www.bjguahao.gov.cn）兩種方式實現(xiàn)預(yù)約掛號。

統(tǒng)一平臺基本實現(xiàn)了“103”管理目標(biāo)，即1個預(yù)約平臺、零預(yù)約費、3個月的預(yù)約時間。

第一階段有30家三級醫(yī)院率先接入統(tǒng)一平臺，開通電話和網(wǎng)絡(luò)預(yù)約服務(wù)。隨后，北京市衛(wèi)生局根據(jù)平臺負荷能力和醫(yī)院的情況，逐步擴大平臺覆蓋面。統(tǒng)一平臺受到患者的歡迎，開通之初，僅電話預(yù)約每天即有8000人次。隨后，平臺不斷完善，至2011年12月22日，北京市66家三級醫(yī)院全部接入預(yù)約掛號統(tǒng)一平臺，自此統(tǒng)一平臺已覆蓋北京市所有三級醫(yī)院，實現(xiàn)全面正式運行。此后，二級醫(yī)院陸續(xù)加入，截至2012年7月，平臺已可提供100余家醫(yī)院的預(yù)約掛號服務(wù)，在一定程度上緩解了“掛號難”問題。

“京醫(yī)通”卡簡化看病流程

“京醫(yī)通”是北京市醫(yī)院管理局在北京醫(yī)改中推出的一項便民舉措，從2012年4月開始推行，旨在進一步簡化流程，方便非北京市醫(yī)保病人，包括新農(nóng)合病人、非醫(yī)保患者，以及外地來京患者就醫(yī)。

“京醫(yī)通”卡由北京市醫(yī)管局與北京銀行聯(lián)合推出，是一張在醫(yī)院內(nèi)使用的實名制IC就診卡，能實現(xiàn)原各醫(yī)院診療卡基本的掛號、就診、繳費等功能，它是“京醫(yī)通”系統(tǒng)的重要部分。

“京醫(yī)通”系統(tǒng)涉及醫(yī)院從掛號、診療，到檢驗檢疫、取藥等全部門診環(huán)節(jié)，通過系統(tǒng)上線對醫(yī)院內(nèi)部診療流程進行了全面梳理和優(yōu)化，重新設(shè)計窗口位置和服務(wù)流程，可有效提高醫(yī)院內(nèi)部診療效率，大幅度減少了患者往返診室和各劃價、收費窗口之間的環(huán)節(jié)，同時，患者也可通過自助機等完成充值、查詢、繳費等服務(wù)。使用“京醫(yī)通”卡的患者在預(yù)約掛號后，可直接到醫(yī)院科室進行分診就診，最大限度確?；颊咴诰驮\過程中少排隊、少走路。

▲北醫(yī)三院的工作人員正在幫一位老人辦理預(yù)約

隨著開通“京醫(yī)通”系統(tǒng)的醫(yī)院不斷增加，“京醫(yī)通”卡將逐步替代原來各醫(yī)院自行發(fā)放的各類診療卡，做到統(tǒng)一樣式、統(tǒng)一功能、統(tǒng)一服務(wù)，實現(xiàn)北京市市屬醫(yī)院間“一卡通用”，無需再重新填寫個人資料。如果對“京醫(yī)通”卡進行了充值預(yù)存，還可以實現(xiàn)在任一市屬醫(yī)院就診后“一卡繳費”。

“實時結(jié)算”與“先診療，后付費”

為解決門診醫(yī)療費手工報銷嚴重滯后，報銷周期長、環(huán)節(jié)多，個人墊付負擔(dān)重等問題，北京市推出社會保障卡“持卡就醫(yī)、實時結(jié)算”工作。此項工作于2009年啟動，由石景山區(qū)和西城區(qū)率先試行，改革醫(yī)療費用結(jié)算方式，進行社保卡建設(shè)。

實現(xiàn)“持卡就醫(yī)、實時結(jié)算”后，社?？商娲麽t(yī)院的就診卡，與“京醫(yī)通”卡共同實現(xiàn)覆蓋全部患者的“一卡通”體系。

此項政策重點解決醫(yī)療費用持卡實時結(jié)算問題，患者在掛號時必須出示社會保障卡，現(xiàn)金交納個人自付、自費費用，醫(yī)院為參保人員出具收費票據(jù)；患者到診室看病時，要主動向醫(yī)生出示社會保障卡和“北京地區(qū)醫(yī)療機構(gòu)門急診病歷手冊”；交費時，須將社會保障卡和交費單據(jù)一起交給結(jié)算人員，繳納個人自付、自費部分費用。

此外，為進一步方便患者繳費、簡化流程，部分醫(yī)院還推出“先診療，后付費”措施。患者在門診、急診診療時，通過預(yù)繳一定額度押金的方式，待所有診療過程結(jié)束后統(tǒng)一進行結(jié)算，此項措施可與“京醫(yī)通”卡配合施用，它使患者無需在接受每項診療服務(wù)時往返于各樓層之間單獨繳費，這種“一站式”結(jié)算的支付方式，大大簡化了就診流程，減少了排隊次數(shù)，節(jié)省了診療時間，在很大程度上緩解了“看病難”的問題。

無假日門診滿足患者就醫(yī)需求

為分散就醫(yī)，以及進一步為患者提供方便，2010年，北京醫(yī)改方案中提出，2010年內(nèi)北京市將在20家綜合醫(yī)院實施雙休日全天候門診和節(jié)假日門診服務(wù)，并逐步推開，滿足群眾節(jié)假日就醫(yī)需求。此外，2010年北京市城8區(qū)141家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診開診時間將試點延長至晚8點。同年11月，首批25家綜合醫(yī)院開放雙休日假日門診和節(jié)假日門診。北京市政府對此項目實施給予極大支持，財政撥款對加班人員進行補貼，措施實施以來，得到了眾多醫(yī)務(wù)人員的理解和支持，極大方便了上班族看病。

以醫(yī)管局成立為特征的破冰改革

長久以來，北京市市屬公立醫(yī)療機構(gòu)“管辦不分”的體制障礙飽受詬病：衛(wèi)生局既當(dāng)“運動員”，又當(dāng)“裁判員”，既辦又管，多個部門同時承擔(dān)市屬公立醫(yī)院的辦醫(yī)職責(zé)，難以對市屬公立醫(yī)院運行發(fā)展形成統(tǒng)一清晰的目標(biāo)。就此，北京醫(yī)改做出了有益的探索。

大陸內(nèi)首家省級醫(yī)管局在北京成立

2011年7月，北京市醫(yī)院管理局正式揭牌，標(biāo)志著北京市醫(yī)療衛(wèi)生管理“管辦分開”正式啟動。

北京市醫(yī)管局開始以國有出資人身份，統(tǒng)管北京市市屬22家三級醫(yī)院。其職責(zé)包括：國有資產(chǎn)管理和監(jiān)督、醫(yī)院主要負責(zé)人聘任、指導(dǎo)醫(yī)院推進管理體制和運行機制改革等，即“管人”、“管事”、“管資產(chǎn)”。

與此同時，北京市衛(wèi)生局對醫(yī)療機構(gòu)的管理職責(zé)也發(fā)生了相應(yīng)變化：衛(wèi)生局管規(guī)則、管準入、管標(biāo)準、管監(jiān)督，不管公立醫(yī)院的具體事務(wù)，即“四管一不管”。

目前，北京市醫(yī)管局屬于衛(wèi)生局的二級機構(gòu)，其首任黨委書記、局長由北京市衛(wèi)生局黨委書記、局長方來英兼任。

公開選拔6家市屬公立醫(yī)院院長

“管辦分開”實施后，北京市醫(yī)管局已開始履行國有出資人的職責(zé)，向社會公開選拔公立醫(yī)院院長就是其中一項顯著措施。

2012年2月，北京市醫(yī)管局面向社會公開選拔北京同仁醫(yī)院、北京安貞醫(yī)院、北京世紀壇醫(yī)院、北京中醫(yī)醫(yī)院、北京兒童醫(yī)院、首都兒科研究所等6家醫(yī)院的院長，并宣布今后市屬公立醫(yī)院院長公開選拔舉措將堅持下去。

為了讓院長將更多的精力用在管理上，向職業(yè)化管理邁進，以更好地引導(dǎo)市屬醫(yī)院貫徹政府辦醫(yī)為民的宗旨，2012年，北京市醫(yī)管局代表出資人與市屬公立醫(yī)院院長、書記簽訂了績效考核責(zé)任書。

績效考核責(zé)任書從社會和職工滿意認可、管理有效、運行高效、持續(xù)發(fā)展等方面，設(shè)計了10項核心指標(biāo)和20余項關(guān)鍵指標(biāo)。其中，體現(xiàn)社會滿意度的核心指標(biāo)有7項。

群眾滿意、不滿意作為評判醫(yī)院績效的最重要標(biāo)準，成為集中反映市屬公立醫(yī)院績效水平的決定性因素。這些考核指標(biāo)突出了市屬公立醫(yī)院的公益性和社會服務(wù)性，突出了服務(wù)效率和服務(wù)質(zhì)量，突出了患者是否滿意對今后醫(yī)院的辦院方向、服務(wù)評價的風(fēng)向標(biāo)作用。

北京市醫(yī)管局發(fā)揮管理優(yōu)勢

北京市醫(yī)管局成立后，進一步發(fā)揮管理優(yōu)勢，在優(yōu)化醫(yī)院內(nèi)部流程方面，在2012年探索分組分類的醫(yī)療服務(wù)模式，建立醫(yī)管局體系內(nèi)的三級醫(yī)院與康復(fù)院、護理院等中間型醫(yī)院之間的分工協(xié)作機制；建立試點三級醫(yī)院與所在區(qū)域內(nèi)基層醫(yī)院之間穩(wěn)定的雙向轉(zhuǎn)診機制和模式，將三級醫(yī)院住院亞急性恢復(fù)期病人轉(zhuǎn)到基層醫(yī)院延續(xù)治療和康復(fù)，實現(xiàn)醫(yī)療資源合理配置，引導(dǎo)患者科學(xué)有序就醫(yī)。

同時，北京市醫(yī)管局還計劃建立具有統(tǒng)一標(biāo)識的門診服務(wù)中心，規(guī)范門診便民服務(wù)模式，為患者提供檢診、引導(dǎo)、咨詢、宣教、預(yù)約和自助管理等服務(wù)，統(tǒng)籌配置醫(yī)院優(yōu)質(zhì)人力資源，形成門診、住院患者的一體化管理，降低醫(yī)療風(fēng)險，提高醫(yī)療質(zhì)量。

5家公立醫(yī)院試點工作正式啟動標(biāo)志醫(yī)改進入深水區(qū)

2012年5月18日，北京市召開公立醫(yī)院改革試點啟動暨醫(yī)改工作會議，北京市市委、市政府、市醫(yī)改辦聯(lián)合發(fā)布了《北京市公立醫(yī)院改革試點方案》（以下簡稱《方案》），正式推動市屬公立醫(yī)院改革步入深水區(qū)。

此次公立醫(yī)院改革，先期選擇5家市屬公立醫(yī)院進行試點，這5家試點分別是北京友誼醫(yī)院、北京朝陽醫(yī)院、北京同仁醫(yī)院、北京積水潭醫(yī)院、北京兒童醫(yī)院。5家醫(yī)院都是進行建立財政價格補償調(diào)控機制試點；北京友誼醫(yī)院、北京朝陽醫(yī)院、北京同仁醫(yī)院、北京積水潭醫(yī)院進行醫(yī)保資金總額預(yù)付制試點；北京友誼醫(yī)院、北京朝陽醫(yī)院進行按病種分組付費制度試點；北京友誼醫(yī)院、北京朝陽醫(yī)院、北京兒童醫(yī)院進行建立法人治理運行機制試點；北京友誼醫(yī)院進行醫(yī)藥分開，取消15%藥品加成、建立醫(yī)事服務(wù)費試點。

醫(yī)藥分開試點工作初見成效

“醫(yī)藥分開”是公立醫(yī)院改革的“硬骨頭”，以北京友誼醫(yī)院為試點。醫(yī)藥分開不只是簡單取消15%的藥品加成，而是收入結(jié)構(gòu)和利益機制的調(diào)整，即把醫(yī)院原來依靠藥費、醫(yī)療收費和財政投入三個收入渠道，變成依靠醫(yī)療服務(wù)費用和財政投入兩個，需要依靠財政、醫(yī)保、價格等部門通過政策聯(lián)動、多措并舉才能實現(xiàn)。主要包括增加財政投入、提高基本醫(yī)保水平、設(shè)立醫(yī)事服務(wù)費、實行藥品耗材統(tǒng)一采購等四項舉措。

此次試點，醫(yī)事服務(wù)費制度是建立在取消15%藥品加成的基礎(chǔ)上，它的建立主要是運用醫(yī)療專業(yè)服務(wù)的特有規(guī)律，合理體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)價值，鼓勵醫(yī)生更好地為病人服務(wù)，提高醫(yī)生的生產(chǎn)力，同時減少大處方以及不合理用藥。北京友誼醫(yī)院是此項試點工作的唯一執(zhí)行者。它取消原來5元、7元、9元、14元的掛號費、診療費，推出醫(yī)事服務(wù)費。本著?；?、讓絕大多數(shù)患者得實惠的原則，醫(yī)事服務(wù)費納入醫(yī)保報銷范圍，醫(yī)保定額支付每人次40元，醫(yī)保患者每人次個人支付標(biāo)準為：普通門診2元，副主任醫(yī)師20元，主任醫(yī)師40元，知名專家60元。

此外，為實現(xiàn)“醫(yī)藥分開”，北京市還要通過藥品耗材集中采購、財政補助掛鉤、試點醫(yī)院績效考核以及對醫(yī)生用藥在線實時監(jiān)測等手段，控制醫(yī)院成本，降低藥費。

目前，北京友誼醫(yī)院“醫(yī)藥分開”試點工作已初見成效。截止到7月14日24時，北京友誼醫(yī)院門診總診療人次為87431，日均診療人次6245，與上半年日均人次相比基本持平（上半年日均診療6104人次）。

從門診人群的構(gòu)成來看，北京市醫(yī)保病人總診療量為65248人次，日均人次為4660，占比為74.63%。

從門診層級的構(gòu)成來看，普通門診為70455人次，日均5032人次，占門診總診療人次的80.6%。專家門診掛號率較以往有所下降，說明一部分常見病患者被引導(dǎo)到了普通門診就診，專家優(yōu)質(zhì)資源得到了更有效的利用。

次均費用及藥占比（藥品收入占醫(yī)院總收入的百分比）均下降，患者個人負擔(dān)得到減輕。北京市醫(yī)保門診病人次均醫(yī)療費用為381.75元，較上半年降低68.22元（降低15.16%）；次均藥費為243.98元，較上半年降低100.44元（降低29.16%），藥占比為63.91%，較上半年降低16.5%；次均自付費用為106.1元，較上半年下降了39.64%（上半年為175.78元），自付費用降幅較大，其中一個原因是上半年患者自付線多未達到。

醫(yī)院收益有所增加。兩周來，友誼醫(yī)院門診醫(yī)療收入為3958.75萬元，其中藥費收入2281.55萬元（進價銷售），藥費共為患者減負342.23萬元（日均減負24.44萬元），門診醫(yī)事服務(wù)費為418.97萬元，醫(yī)院收益有所增加，醫(yī)院將更注重從醫(yī)療服務(wù)上獲得收益。

患者對醫(yī)改普遍反映良好。從門診就診患者情況看，患者對“醫(yī)藥分開”關(guān)注度比較高，并通過個人的診療過程感受到了藥費降低帶來的實惠。醫(yī)管局每日問卷調(diào)查顯示，總體滿意率為86.4%左右，其中十分滿意為29.3%，不滿意僅為2.45%。42%的患者明顯感覺到藥品支出下降了。近83.59%的患者認為專家門診的交流和解釋時間增加了。

“醫(yī)藥分開”試點已現(xiàn)良好趨勢：患者就診更加理性，由于醫(yī)事服務(wù)費的設(shè)置使得患者不再盲目追求專家診療，專家資源緊張程度有所緩解，有序診療的趨勢有所體現(xiàn)。醫(yī)院診療更加規(guī)范。取消藥品加成后，醫(yī)院與藥品利益關(guān)聯(lián)被切斷，醫(yī)院從限制跨科開藥、加強處方點評、嚴格抗菌藥檢查等多方面自覺加強藥品使用監(jiān)管，有效避免了大處方、濫用抗生素等情況?；颊哓摀?dān)進一步減輕。

建立法人治理運行機制試點正逐步落實

醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)主要是建立現(xiàn)代醫(yī)院運行管理制度，建立以法人為核心的醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)。以北京友誼醫(yī)院、北京朝陽醫(yī)院、北京兒童醫(yī)院為試點。

自5大試點啟動以來，各試點醫(yī)院正逐步建立此機制。北京朝陽醫(yī)院按照《方案》的部署和要求，結(jié)合醫(yī)院實際情況，建立了以理事會為核心的醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)，實行以理事會制度、院長負責(zé)制和監(jiān)事會制度為核心，決策、執(zhí)行、監(jiān)督相互分工，相互制衡的現(xiàn)代醫(yī)院管理制度。其中，北京朝陽醫(yī)院運營管理實行院長負責(zé)制，理事會與執(zhí)行院長簽訂任期目標(biāo)責(zé)任書，實行年度和任期績效考核，考核結(jié)果作為執(zhí)行院長工作評價、薪酬確定和職務(wù)任免的重要依據(jù)。

2012年7月5日，在北京朝陽醫(yī)院召開全院干部大會。經(jīng)北京市醫(yī)院管理局黨委同意，封國生任北京朝陽醫(yī)院理事長，陳勇、趙紅、楊新春等3名同志任北京朝陽醫(yī)院理事；梁銘會、鄭雪倩、邢平芳等3名同志任北京朝陽醫(yī)院外部理事。北京市醫(yī)院管理局黨委建議，陳勇為北京朝陽醫(yī)院執(zhí)行院長人選(試用期一年)，趙紅為北京朝陽醫(yī)院工會主席人選。

北京市醫(yī)管局局長方來英、黨委副書記韋江、紀委書記李彥昌等領(lǐng)導(dǎo)當(dāng)場為北京朝陽醫(yī)院理事會理事頒發(fā)了任命書，北京朝陽醫(yī)院理事會成立。這標(biāo)志著繼醫(yī)藥分開后，北京市公立醫(yī)院改革又邁出體制改革的重要一步，即建立公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)。

財政價格補償將與績效考核掛鉤

北京友誼醫(yī)院、北京朝陽醫(yī)院、北京同仁醫(yī)院、北京積水潭醫(yī)院、北京兒童醫(yī)院為財政價格補償調(diào)控機制的試點醫(yī)院。財政將全面落實政府對公立醫(yī)院的6項投入政策，在醫(yī)院的基本建設(shè)、大型設(shè)備購置、重點學(xué)科發(fā)展、人才隊伍建設(shè)、離退休人員費用和承擔(dān)公共衛(wèi)生服務(wù)等方面予以補助。建立服務(wù)量和績效考核掛鉤的財政補償機制，改變現(xiàn)行的按人頭給醫(yī)院補助基本經(jīng)費的補償方式。

按病種付費將改變醫(yī)保與醫(yī)院間的支付關(guān)系

按病種付費制度改變的是醫(yī)保部門與醫(yī)院之間的支付關(guān)系，北京友誼醫(yī)院和北京朝陽醫(yī)院是此項措施的試點醫(yī)院。改變之前的醫(yī)保支付方式是按項目支付，而按病種分組支付是指醫(yī)保對同一種病的所有檢查措施所花費的費用進行測算，打包支付醫(yī)院一筆費用。目前，北京市已確定108個試點病種組定額支付標(biāo)準，根據(jù)病情的復(fù)雜程度不同，醫(yī)保支付的金額也不相同。

醫(yī)保資金總額預(yù)付控制醫(yī)療費用

醫(yī)保資金總額預(yù)付制度就是以上年發(fā)生的費用為基礎(chǔ)，適當(dāng)考慮增長因素，確定醫(yī)保定額年度管理指標(biāo)，超過年度定額的費用由醫(yī)?；鸷歪t(yī)院按比例負擔(dān)。醫(yī)保資金總額預(yù)付制度的試點醫(yī)院是北京友誼醫(yī)院、北京朝陽醫(yī)院、北京同仁醫(yī)院、北京積水潭醫(yī)院4家醫(yī)院。目前，這幾家試點醫(yī)院的改革工作在正進行之中。

深水區(qū)的艱險

北京醫(yī)改在逐步走向深水區(qū)的過程中取得了巨大成績，但也面臨一些難以逾越的障礙。目前，這些障礙正越來越受到人們的關(guān)注。

后醫(yī)藥分開時代醫(yī)院藥房及藥品管理將向何處去

作為醫(yī)藥衛(wèi)生體制三項改革重點之一的“醫(yī)藥分開”，北京市邁出了第一步。一個月以來，作為試點單位的北京友誼醫(yī)院“醫(yī)藥分開”成績斐然，但“醫(yī)藥分開”后的醫(yī)院藥品管理將往何處去卻是一個值得關(guān)注的問題。

目前，在我國，幾乎所有的醫(yī)院都設(shè)有藥房，有著龐大的藥品管理隊伍及大量的藥品管理工作（藥品儲存、藥品分拆、藥品調(diào)劑等）?！搬t(yī)藥分開”后，藥品不再為醫(yī)院貢獻經(jīng)濟效益，但醫(yī)院為其所付出的成本分文不減。作為收費制醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)院又該如何面對這既不產(chǎn)生經(jīng)濟效益，也與其診斷、治愈率無直接關(guān)系（患者持處方到社會藥房購藥是同樣的治療效果）的一大塊成本？

在國際上，通行的是醫(yī)藥分業(yè)，也就是醫(yī)療和藥品分兩個業(yè)態(tài)。醫(yī)療機構(gòu)并不經(jīng)營藥品，患者持醫(yī)生開出的處方到社會藥房調(diào)劑藥品，而縱觀我國的“醫(yī)藥分開”，僅實行的是藥品零差率，實際上，醫(yī)院和藥品并未真正分離。

記者在走訪中感覺到，醫(yī)院可以接受“醫(yī)藥分開”，但多數(shù)回避“醫(yī)藥分業(yè)”這個話題。一方面，醫(yī)院面對著一大塊并不產(chǎn)生經(jīng)濟效益的工作；另一方面，醫(yī)院又要在一定程度上爭取經(jīng)濟效益。而他們又不愿意舍棄這沒有任何效益的運營成本，這也成為了一個悖論。事實上，記者在采訪中發(fā)現(xiàn)，即使實行了“醫(yī)藥分開”，醫(yī)生所開具的用藥處方也沒有出現(xiàn)幾何式下降。當(dāng)然，還有一種情況，“如果實行‘醫(yī)藥分業(yè)’，目前，我國社會藥房的供應(yīng)水平與能力、人們的用藥習(xí)慣，醫(yī)生的處方習(xí)慣均不能滿足‘醫(yī)藥分業(yè)’的要求?！币晃粯I(yè)內(nèi)資深人士說。

醫(yī)藥分開后，醫(yī)院的藥房以及藥品管理向何處去將是醫(yī)改在深水區(qū)面對的難題之一。

收費制下的醫(yī)療機構(gòu)如何在“經(jīng)濟掛帥”背景下進行績效考核

當(dāng) 前，收費制下的醫(yī)療體制使得醫(yī)療機構(gòu)必然會謀取最大經(jīng)濟效益。醫(yī)院為謀取最大經(jīng)濟效益極易出現(xiàn)過度醫(yī)療、過度檢查、開大處方的行為。這是人及經(jīng)濟體的本能，是客觀的自然規(guī)律，也是世界上實行該制度的國家都遇到的問題。醫(yī)改的目的就是要避免過度檢查、開大處方，以降低醫(yī)療費用解決“看病貴”。顯然，體制與醫(yī)改的動機出現(xiàn)了矛盾。

醫(yī)院對醫(yī)生、科室，主管部門對醫(yī)院的經(jīng)濟效益額度要求該如何確定？這個經(jīng)濟效益的“度”便成了關(guān)鍵。然而，這也可能是一個無解的謎題。因為誰也不知道這個真正合理的“度”是多少。這是績效考核難以逾越的最大障礙。

長期以來，一方面，醫(yī)院抱怨患者多，醫(yī)生負擔(dān)重，醫(yī)生累，醫(yī)療機構(gòu)緊張；另一方面，醫(yī)院為爭奪患者，也在盲目擴張，吸引更優(yōu)秀的人才，引進更尖端的設(shè)備。很多院長私下交談都以門診量大、病床周轉(zhuǎn)快、床位數(shù)多為榮。這也是目前我國醫(yī)療市場所存在的又一悖論！

由此看來，對醫(yī)療機構(gòu)進行績效考核的內(nèi)容及標(biāo)準太難以確定，如果對醫(yī)院的收入進行硬性封頂，那帶來的后果便是失去效率。失去效率又會帶來“看病難”問題。這個問題也是醫(yī)改進入深水區(qū)后難以逾越的又一障礙。

如何解決醫(yī)改后所能提供的醫(yī)療服務(wù)與患者的期望水平之間的巨大矛盾

我國醫(yī)改的初衷是解決“看病難”、“看病貴”問題。但從全球的角度看，我國的“看病難”、“看病貴”的程度在最輕行列中。不論是與發(fā)達國家或者非洲的貧困國家比，我國并不存在“看病難”、“看病貴”?！爸皇俏覀冏约号c自己比，有了難與貴的感受?！币晃粯I(yè)內(nèi)資深人士感慨，“這其中的原因是我們對醫(yī)療服務(wù)要求太高?！?/p>

作為發(fā)展中國家，我國民眾在享受著連美國人都羨慕的醫(yī)療服務(wù)，幾十元錢就能享受頂尖專家的服務(wù)，沒有明顯的指征就可以做CT，核磁檢查，一個感冒就可以吃上最新的藥品。就目前我國的發(fā)展水平和所處的發(fā)展時期看，要想老百姓對醫(yī)療服務(wù)水平完全滿意是不可能的。從全世界范圍看，美國等西方發(fā)達國家的老百姓對其國家的醫(yī)療服務(wù)都不滿意，何況我國？

在香港，患者如果要預(yù)約一個非緊急手術(shù)，需要等待一年半的時間，在其他國家或地區(qū)可能更長。由于等待時間長，很多患者由非緊急手術(shù)變成緊急手術(shù)，甚至失去生命。即使我國實行了醫(yī)改，花100元就能看上很好的專家；而在大部分歐美國家，這是不可能的。“在我國，老百姓可享受2000種以上的基本藥物，但在其他發(fā)達國家或地區(qū)，沒有超過1000種的，多數(shù)就是幾百種，很多發(fā)達國家甚至不到400種?！币晃粯I(yè)內(nèi)資深人士說。因此，醫(yī)改所面臨最大的問題是老百姓的要求與目前我國能提供的醫(yī)療服務(wù)的能力存在著巨大反差，對于醫(yī)改來說，這是最難以逾越的障礙。

▲友誼醫(yī)院工作人員為患者講解“醫(yī)藥分開”政策