魏佳軍 毛善平 董慧敏

甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)是一種伴甲狀腺激素分泌過多的自身免疫性疾病，而重癥肌無力（myasthenia gravis，MG）是一種累及神經(jīng)肌肉接頭處突觸后膜上乙酰膽堿受體的自身免疫性疾病，兩者可伴隨發(fā)生?，F(xiàn)對本院1985年5月～2012年6月152例甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)伴MG患者的治療進(jìn)行回顧性分析，評估各種治療的效果，以供臨床參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 已確診的甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)伴MG患者152例，其中男72例，女80例，年齡8歲～66歲，其中8～13歲31例，14～20歲43例，21～66歲78例。Osserman分型：Ⅰ型107例，Ⅱ型45例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) （1）甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)：有典型臨床表現(xiàn)如怕熱多汗、多食善饑、消瘦、手抖、急躁心慌等高代謝癥候群；T3或FT3、T4或FT4增高，TSH 降低。（2）MG：有典型的臨床表現(xiàn)如骨骼肌無力，疲勞后加重，休息后減輕，晨輕幕重；新斯的明／騰喜龍?jiān)囼?yàn)陽性；低頻重復(fù)電刺激有相應(yīng)肌肉動(dòng)作電位波幅遞減現(xiàn)象。

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查 所有患者進(jìn)行了低頻重復(fù)電刺激檢查，并進(jìn)行了T3或FT3、T4或FT4及TSH靜脈血檢查。

1.4 治療

1.4.1 甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)的治療 113例患者服用抗甲狀腺功能亢進(jìn)藥物治療，初治給他巴唑10 mg、3次／d，或丙基硫氧嘧啶100～200 mg、3次／d，如癥狀消除則改用維持量他巴唑5～10 mg、1次／d，或丙基硫氧嘧啶50～100 mg、1次／d維持約1年。兒童酌情減量治療。10例患者采用甲狀腺切除術(shù)治療；16例患者進(jìn)行口服131I治療；還有13例患者未接受上述任何治療。

1.4.2 MG治療及分組 按治療方案，I型MG分組：（1）A組（吡啶斯的明），共20例，男9例，女11例，平均年齡32.5歲；（2）B組（潑尼松），共22例，男9例，女13例，平均年齡30.9歲；（3）C組（潑尼松＋中藥參芪扶正），共21例，男11例，女10例，平均年齡33.7歲；（4）D組（潑尼松＋吡啶斯的明），共21例，男10例，女11例，平均年齡29.4歲；（5）E組（潑尼松＋吡啶斯的明＋中藥參芪扶正），共23例，男11例，女12例，平均年齡31.7歲。I型中各組性別、年齡經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析無顯著性差異（P＞0.05）。II型MG分組：D組20例，男8例，女12例，平均年齡43.9歲；E組25例，男14例，女11例，平均年齡45.6歲；無A、B、C治療組。II型中兩組之間性別、年齡經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析無顯著性差異（P＞0.05）。接受潑尼松治療的患者開始劑量：成人1 mg·kg－1·d－1（兒童為1.0～1.5 mg·kg－1·d－1），頓服或分3次口服。1周后成人40 mg·d－1，連服2周后再減為30 mg·d－1，癥狀明顯改善后每月減量約5 mg，至5～15 mg（兒童約2.5～5.0mg·d－1）維持。癥狀完全緩解1～2年以上者原則上逐漸停用潑尼松。吡啶斯的明的用法：成人180～240 mg·d－1（兒童酌減），分3～4次口服，長期規(guī)則使用。中藥參芪扶正注射劑的用法：成人每次250 ml（兒童酌減半量），靜滴，每日1次，連用2周。

1.5 療效評分及判定 按許氏［1］MG患者絕對／相對記分療效評定法對所有患者在首診及治療1年時(shí)間進(jìn)行評分。療效分級(jí)：臨床相對記分≥95%為痊愈，80%～95%為基本痊愈，50%～80%為顯效，25%～50%為好轉(zhuǎn)，≤25%為無效。將痊愈、基本痊愈、顯效及好轉(zhuǎn)都認(rèn)為治療有效。甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)的療效判定：甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥狀好轉(zhuǎn)或消失，甲狀腺免疫學(xué)T3／T4或FT3／FT4明顯下降，TSH 明顯升高定為有效；甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥狀無明顯好轉(zhuǎn)，甲狀腺免疫學(xué) T3／T4或FT3／FT4無明顯下降，且 TSH無明顯升高定為無效。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)資料采用百分率表示，采用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。顯著水平為P＜0.05。

2 結(jié) 果

2.1 甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)的各種治療方案的療效比較

在甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)的治療方案中131I組的有效率比其它治療組都顯著性升高（P＜0.05），抗甲亢藥物治療組的有效率比甲狀腺切除組及未接受治療組高（P＜0.05）。在并發(fā)癥中，131I治療組與抗甲亢藥物治療組的甲狀腺機(jī)能減退發(fā)生率無顯著差異性（P＞0.05），但它們分別比甲狀腺切除組都低（P＜0.05）（表1）。

表1 甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)不同治療方案的療效比較（%，n）

2.2 I型MG的各種治療方案的療效比較

在I型MG的各種治療方案中D、E組總有效率分別比A、B及C組都高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），D、E組之間總有效率無顯著性差異（P＞0.05）。C、D、E組基本痊愈率分別比A、B組都高，其中E組基本痊愈率最高（P＜0.05）（表2）。

表2 I型MG的不同治療方案的療效比較（%，n）

2.3 I型MG治療的不良反應(yīng)

在I型MG中A組有腹痛、腹瀉、惡心嘔吐、分泌物增多等毒覃堿樣不良反應(yīng)共2例。B組患者因長期使用激素導(dǎo)致不良反應(yīng)8例，其中Cushing反應(yīng)4例，皮膚癤腫2例，糖尿病2例。C組出現(xiàn)不良反應(yīng)共2例（Cushing反應(yīng)）。D組出現(xiàn)不良反應(yīng)共8例，其中毒覃堿樣不良反應(yīng)3例，Cushing反應(yīng)5例。E組出現(xiàn)不良反應(yīng)2例，其中毒覃堿樣不良反應(yīng)1例，Cushing反應(yīng)1例。A、C、E組不良反應(yīng)總發(fā)生率（分別為10.0%、9.5%、8.7%）分別比B、D組（分別為36.4%、38.1%）顯著性降低（P＜0.05）。

2.4 II型MG的各種治療方案的療效比較

在針對II型MG的各種治療方案中D、E組之間總有效率無顯著性差異（P＞0.05）。E組基本痊愈率比D組高（P＜0.05）（表3）。

表3 II型MG的不同治療方案的療效比較（%，n）

2.5 II型MG治療的不良反應(yīng)

在II型MG中D組出現(xiàn)不良反應(yīng)共8例，其中毒覃堿樣不良反應(yīng)3例，Cushing反應(yīng)4例，皮膚癤腫1例。E組出現(xiàn)不良反應(yīng)3例，其中毒覃堿樣不良反應(yīng)2例，Cushing反應(yīng)1例。E組不良反應(yīng)總發(fā)生率（12.0%）比D組（40.0%）顯著性降低（P＜0.05）。

3 討 論

甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)和MG都是自身免疫性疾病，臨床上發(fā)現(xiàn)兩者容易伴隨發(fā)生，甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)伴發(fā)MG為1.8%～10.3%［2］。目前甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)合并MG共同的發(fā)病機(jī)理尚未闡明?？赡艿臋C(jī)理有（1）交叉免疫反應(yīng)：乙酰膽堿酯酶和甲狀腺球蛋白在分子序列和空間結(jié)構(gòu)上存在相似性［3］，可能具有共同抗原決定簇；（2）遺傳因素：分子遺傳學(xué)研究發(fā)現(xiàn)HLA-DR3基因產(chǎn)物可能與過度的自身免疫反應(yīng)有關(guān)，已發(fā)現(xiàn)MG、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)發(fā)病均與HLADR3有關(guān)聯(lián)［4］。甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)伴 MG，兩者可能相互促進(jìn)病情的發(fā)展，也有可能兩者之間并沒有必然的聯(lián)系，而僅僅是在同一易感機(jī)體內(nèi)偶然并存現(xiàn)象。甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)伴MG的共同發(fā)病機(jī)理有待研究闡明。

由于同為自身免疫性疾病，且甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)伴MG的共同發(fā)病機(jī)理不清楚，這給臨床治療帶來了困難，因此尋找最可能有效的治療方案成為必要。目前該病規(guī)范化治療應(yīng)包括針對甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)和MG治療兩大方面。本研究選擇的152例患者中針對甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)的治療包括：口服131I治療、抗甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)藥物治療及甲狀腺切除術(shù)治療?？诜辜谞钕贆C(jī)能亢進(jìn)藥物雖然有較高的有效率，但服藥時(shí)間較長，且臨床上發(fā)現(xiàn)長期服藥會(huì)引起肝功能損害和血像改變?nèi)绨准?xì)胞減少等副作用。甲狀腺切除術(shù)治療有效率低，臨床上發(fā)現(xiàn)它易誘發(fā)MG危象，且甲狀腺機(jī)能減退的發(fā)生率較高?？诜?31I的有效率在三種治療方案中最高，且只需服用1～2次，一般不引起明顯的肝功能損害等副作用，少數(shù)暫時(shí)發(fā)生甲狀腺機(jī)能減退的病人服用甲狀腺素進(jìn)行補(bǔ)充治療可恢復(fù)正常，因此口服131I是一種較好的治療甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)的方法。

對于I型MG的治療，本研究比較了抗膽堿酯酶藥吡啶斯的明、皮質(zhì)類固醇潑尼松、中藥參芪扶正不同的單一或聯(lián)合治療方案，發(fā)現(xiàn)單用激素潑尼松雖然總有效率較高，但不良反應(yīng)較高；單用吡啶斯的明基本痊愈率不太高；如果僅將抗膽堿酯酶藥吡啶斯的明與皮質(zhì)類固醇潑尼松聯(lián)合用藥，雖然總有效率及基本痊愈率都得到提高，但不良反應(yīng)發(fā)生率也升高，而如果僅將潑尼松與中藥參芪扶正進(jìn)行聯(lián)合用藥，與單用潑尼松比較，雖然基本痊愈率得到提高，但總有效率沒有得到提高。如將皮質(zhì)類固醇潑尼松、抗膽堿酯酶藥吡啶斯的明及中藥參芪扶正中西醫(yī)結(jié)合治療MG，經(jīng)比較發(fā)現(xiàn)該方案的總有效率、基本痊愈率都很高，而且不良反應(yīng)發(fā)生率較低。在II型MG的治療方案中本研究發(fā)現(xiàn)該中西醫(yī)結(jié)合治療方案也有類似的優(yōu)點(diǎn)。因此，認(rèn)為皮質(zhì)類固醇潑尼松聯(lián)合抗膽堿酯酶藥吡啶斯的明及中藥參芪扶正的中西醫(yī)結(jié)合療法可能是一種較理想的治療MG的方案。

中醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)認(rèn)為脾主肌肉，MG屬脾經(jīng)的生理和病理范疇。中藥參芪扶正注射液主要成分為黨參、黃芪。黨參能調(diào)節(jié)脾胃，促進(jìn)機(jī)體細(xì)胞免疫、體液免疫功能；黃芪能健脾補(bǔ)氣，升陽舉陷，扶正固本［5］。參芪扶正注射液無明顯毒副作用，是治療MG的一種安全、有效的輔助藥物。本研究證實(shí)了聯(lián)合應(yīng)用中藥參芪扶正能減少激素潑尼松的不良反應(yīng)，提高M(jìn)G的基本痊愈率。

總之，對于甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)伴MG患者而言，口服131I是一種較好的治療甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)的方法，而皮質(zhì)類固醇潑尼松聯(lián)合抗膽堿酯酶藥吡啶斯的明及中藥參芪扶正的中西醫(yī)結(jié)合療法是治療MG的一種較好的措施。當(dāng)然，由于研究中一些組中病例數(shù)偏少，故本研究結(jié)論仍需收集大量臨床病例進(jìn)一步證實(shí)。

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