高允海

遼寧中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院普外科，遼寧沈陽 110032

完全腸外營養(yǎng)（total parenteral nutrition，TPN）技術(shù)自20世紀(jì)60年代開始在臨床應(yīng)用，至今已得到普遍的支持及巨大的發(fā)展，尤其是對(duì)于胃腸道手術(shù)術(shù)后患者的治療，已成為必不可少的手段。然而，隨著時(shí)間的推移，人們發(fā)現(xiàn)，完全胃腸外營養(yǎng)會(huì)引起和加重腸道功能障礙，并已引起臨床的廣泛重視，如何在腸外營養(yǎng)支持治療的同時(shí)保護(hù)和恢復(fù)腸道功能已成為目前臨床研究的熱點(diǎn)。本研究應(yīng)用丹參注射液配合TPN治療，觀察丹參對(duì)腹部術(shù)后TPN患者腸道屏障功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選擇我院2008年9月～2010年10月的胃腸道手術(shù)患者24例，其中，男女各12例；平均年齡57.2歲；近端胃大部切除術(shù)4例，遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)6例，全胃切除術(shù)6例，胰、十二指腸切除術(shù)4例，膽腸吻合術(shù)4例。隨機(jī)將所有患者分為對(duì)照組（12例）和中藥組（12例）。所有病例均無術(shù)前進(jìn)食困難，營養(yǎng)狀況基本正常，心、肺、腦、肝、腎等重要臟器無明顯器質(zhì)性病變，術(shù)后均無感染及其他并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)前及術(shù)后觀察期間均未進(jìn)行免疫治療和放、化療，病情基本一致，具備可比性。

1.2 治療方法

所有患者入院后均按常規(guī)進(jìn)行術(shù)前檢查準(zhǔn)備，術(shù)后常規(guī)給予禁食水、胃腸減壓、抗炎、完全腸外營養(yǎng)治療，按公斤體重計(jì)算熱量，并注意調(diào)節(jié)離子紊亂，兩組用藥基本一致，平均腸外營養(yǎng)治療時(shí)間10.5 d，最短7 d，最長12 d。中藥組在給予腸外營養(yǎng)支持同時(shí)給予丹參注射液0.4 g加生理鹽水500 mL，日1次靜點(diǎn)，與腸外營養(yǎng)治療同時(shí)給藥，停腸外營養(yǎng)支持治療則停用丹參注射液，最長用藥時(shí)間為2周，用藥期間患者無不良反應(yīng)。

1.3 觀察指標(biāo)及檢查方法

分別于術(shù)后1 d、術(shù)后3 d及術(shù)后7 d檢測患者的血清二胺氧化酶（diamine oxidase，DAO）和循環(huán) D-乳酸（D-lactate，D-Lac），用改良的酶學(xué)分光光度法測定[1]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

研究中24例病例無脫落，檢查血、尿常規(guī)及肝腎功能均基本正常，無并發(fā)癥出現(xiàn)，治療前后無死亡。

2.1 兩組血清二胺氧化酶比較

對(duì)照組患者術(shù)后3 d較術(shù)后1 d升高（t=3.1002，P＜0.05），中藥組患者術(shù)后3 d較術(shù)后1 d顯著升高（t=4.520 4，P＜0.01），術(shù)后1 d和3 d兩組之間比較均無差異（P＞0.05）。對(duì)照組術(shù)后7 d較術(shù)后3 d進(jìn)一步顯著升高（t=3.967 2，P＜0.05）；中藥組術(shù)后7 d較術(shù)后3 d明顯降低（t=5.00 9，P＜0.01）與術(shù)后 1 d 無明顯差異（t=0.488 5，P ＞ 0.05），且明顯低于對(duì)照組（t=12.069 2，P ＜ 0.01）。 見表1。

表1 兩組血清二胺氧化酶比較（±s，ku/L）

表1 兩組血清二胺氧化酶比較（±s，ku/L）

注： 與同組術(shù)后1 d比較，t=3.100 2， ＊P＜0.05，t=4.520 4， ●P＜0.01；與同組術(shù)后 3 d 比較，t=3.9672，○P ＜ 0.05，t=5.009 0，▲P ＜ 0.01；與對(duì)照組比較，t=12.069 2，※P ＜ 0.01

組別 例數(shù) 術(shù)后1 d 術(shù)后3 d 術(shù)后7 d對(duì)照組中藥組12 12 1.1125±0.2971 1.2942±0.4681 2.6650±0.9718＊2.69±0.8166●4.6517±0.9235○1.1433±0.4015▲※

2.2 兩組循環(huán)D-乳酸比較

術(shù)后3 d兩組患者較術(shù)后1 d均升高（t=3.132 3，P＜0.05），且兩組之間無差異（P＞0.05），對(duì)照組術(shù)后7 d較術(shù)后3 d進(jìn)一步顯著升高（t=3.030 9，P＜0.05）；中藥組術(shù)后7 d較術(shù)后3 d明顯降低（t=4.462 3，P＜0.01）與術(shù)后1 d無明顯差異（t=0.063 4，P ＞ 0.05），且明顯低于對(duì)照組（t=8.884 1，P＜0.01）。 見表2。

表2 兩組血清D-乳酸比較（±s，mg/L）

表2 兩組血清D-乳酸比較（±s，mg/L）

注：與同組術(shù)后 1 d 比較，t=3.132 3，＊P ＜ 0.05，t=4.525 7，●P ＜ 0.05；與同組術(shù)后 3 d比較，t=3.030 9，○P ＜ 0.05，t=4.462 3，▲P ＜ 0.01；與對(duì)照組比較，t=8.884 1，※P ＜ 0.01

組別 例數(shù) 術(shù)后1 d 術(shù)后3 d 術(shù)后7 d對(duì)照組中藥組12 12 1.363 3±0.537 7 1.375 0±0.450 0 2.908 3±0.785 2＊3.159 2±1.233 3●4.403 3±1.073 7○※1.400 0±0.467 6▲※

3 討論

全胃腸外營養(yǎng)已成為外科臨床不可缺少的治療手段，隨著TPN臨床應(yīng)用的越來越廣泛，更多的學(xué)者逐漸認(rèn)識(shí)到長期TPN治療帶來的問題。Thompson等[2]和 Hosodda等[3]等先后研究總結(jié)認(rèn)為較長時(shí)間的禁食和TPN治療使腸黏膜缺乏食物刺激，缺少營養(yǎng)，使胃腸道黏膜核酸與蛋白質(zhì)含量減少、絨毛縮短、黏膜萎縮，進(jìn)而發(fā)生腸道功能障礙甚至衰竭，這一觀點(diǎn)已得到臨床廣泛認(rèn)可。

腸道功能不僅有消化和吸收作用，腸黏膜還通過機(jī)械、免疫、化學(xué)、生物機(jī)制發(fā)揮腸道屏障功能，阻止微生物遷移和毒素吸收進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)。因此，維護(hù)創(chuàng)傷、術(shù)后患者的腸黏膜屏障功能，已成為臨床不可忽視的一個(gè)重要問題。

腸道功能障礙從早期的腸黏膜通透性增加到腸黏膜的表層壞死直到出現(xiàn)腹膜炎等，其表現(xiàn)輕重程度不一，早期臨床癥狀難以早期發(fā)現(xiàn)，直到腸黏膜屏障功能被毀壞，臨床表現(xiàn)為腸麻痹、不耐受食物以及應(yīng)激性腸黏膜病變，甚至消化道出血或腹膜炎等癥狀出現(xiàn)才被臨床發(fā)現(xiàn)。因此，通過監(jiān)測腸壁黏膜通透性就可以早期判斷腸道屏障功能是否完整，并對(duì)腸道功能的轉(zhuǎn)歸作出預(yù)判。如果能在腸黏膜受損早期，通過改善腸黏膜的通透性，保護(hù)腸道屏障功能，就可以防止出現(xiàn)更嚴(yán)重的腸道功能障礙甚至衰竭，使腸道功能盡早恢復(fù)。

目前臨床上常用的監(jiān)測腸黏膜通透性的方法有很多種，其中血清DAO與D-Lac由于其測定方法簡單、可靠、快速、實(shí)用，已被廣泛應(yīng)用于監(jiān)測腸黏膜通透性的實(shí)驗(yàn)研究中。

DAO是特異性存在于哺乳動(dòng)物腸黏膜上皮細(xì)胞胞質(zhì)中具有高度活性的細(xì)胞內(nèi)酶。正常情況下不會(huì)出現(xiàn)在血漿中，只有當(dāng)腸黏膜上皮細(xì)胞受損，胞內(nèi)的DAO釋放進(jìn)入細(xì)胞間隙、淋巴管和血循環(huán)，使血漿DAO升高。血漿中的DAO活性穩(wěn)定，其升高和降低，與腸黏膜結(jié)構(gòu)的損害及恢復(fù)是一致的，所以血漿DAO水平可以及時(shí)反映腸道屏障功能的變化。

D-Lac是腸道細(xì)菌發(fā)酵的代謝產(chǎn)物，正常情況下不能穿越腸黏膜屏障。哺乳動(dòng)物本身不能產(chǎn)生D-Lac，也不能代謝它，故血中無D-Lac的存在。只有當(dāng)腸黏膜屏障受損，腸黏膜通透性增高時(shí)，腸道細(xì)菌產(chǎn)生的D-Lac才會(huì)入血。因此，監(jiān)測血漿中D-Lac的水平可以及時(shí)反映腸黏膜損害程度和通透性變化。

本研究所選病例均為臨床常見腹部手術(shù)病例，術(shù)后常規(guī)應(yīng)用TPN，且時(shí)間較長，加上機(jī)體對(duì)手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)等，術(shù)后均出現(xiàn)腸黏膜屏障功能障礙，腸黏膜通透性增加，兩組病例術(shù)后第3天血漿DAO和D-Lac兩項(xiàng)指標(biāo)均較術(shù)后1 d升高（P＜0.05），且兩組之間無差異（P＞0.05）。 對(duì)照組術(shù)后 7 d兩項(xiàng)指標(biāo)均較術(shù)后3 d進(jìn)一步顯著升高，可見隨著TPN治療時(shí)間的延長，腸黏膜損傷程度逐步加重，腸黏膜通透性進(jìn)一步增加。通過對(duì)對(duì)照組血漿D-Lac和血漿DAO兩項(xiàng)指標(biāo)的檢測，很好的反應(yīng)出腹部術(shù)后TPN治療病例的腸黏膜損傷變化情況。

研究發(fā)現(xiàn)中藥組經(jīng)過丹參注射液治療3 d后兩項(xiàng)指標(biāo)仍較術(shù)后1 d升高，且與對(duì)照組比較無明顯差異，但經(jīng)過連續(xù)7 d用藥，術(shù)后7 d兩項(xiàng)指標(biāo)較術(shù)后3 d均明顯下降（P＜0.01），并恢復(fù)至術(shù)后第1天水平（P＞0.05），且均明顯低于對(duì)照組術(shù)后7 d指標(biāo)（P＜0.01）。說明術(shù)后患者腸黏膜上皮細(xì)胞受損，腸黏膜屏障功能降低，黏膜通透性增加，經(jīng)丹參持續(xù)治療后，使腸黏膜通透性增加、腸黏膜受損逐步加重的趨勢得到扭轉(zhuǎn)，兩項(xiàng)監(jiān)測指標(biāo)均明顯下降，提示丹參能修復(fù)受損腸上皮細(xì)胞，恢復(fù)腸黏膜屏障正常的形態(tài)學(xué)完整性和通透性，阻礙毒素吸收入血，保護(hù)腸道屏障功能。目前丹參對(duì)腸道屏障保護(hù)作用的機(jī)制尚不明確，孔慶林等[4]認(rèn)為丹參是通過減少血栓素A2的生成，抗血小板凝集，降低血黏度，增加血流量，實(shí)現(xiàn)對(duì)腸黏膜的缺血再灌注損傷的治療作用。楊繼恒等[5]證實(shí)丹參對(duì)早期腸黏膜再灌注損傷的保護(hù)機(jī)制之一是直接清除組織細(xì)胞中的活性氧。

總之，本研究表明丹參可以明顯改善腹部術(shù)后長期TPN患者腸黏膜通透性，提高腸道屏障功能，修復(fù)腸道黏膜受損細(xì)胞，消除腸功能障礙。但其作用機(jī)制尚有待于進(jìn)一步探討研究，而且丹參對(duì)腸黏膜化學(xué)免疫屏障等方面的影響還值得更加深入廣泛的研究。

[1]黎君友，于燕.分光光度法測定血和小腸組織二胺氧化酶活性[J].氨基酸和生物資源，1996，18（4）：28-30.

[2]Thompson JS，Luk GD.The effect of the route of nutrition diliveryon gut structure and diamine oxidase levels[J].PEN，1987，11（1）：28-32.

[3]Hosodda N，Nishi M，Nakagawa M，et al.Structural and functional alterations in the gut of parenterally or enterally fed rats [J].Surg Res，1989，47（2）：129-133.

[4]孔慶林，朱錦祥，張錫慶.丹參對(duì)兔小腸缺血再灌注損傷作用的研究[J].蘇州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，1996，16（5）：826-828.

[5]楊繼恒，黨正祥.丹參注射液對(duì)腸道黏膜屏障保護(hù)作用的觀察[J].首都醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，1995，16（2）：148-150.