李志華 涂劍宏 龔 宇 雷秋模 魏文嵩 羅永輝

1.南昌市第三醫(yī)院乳腺疾病診療中心，江西南昌 330009；2.南昌市第三醫(yī)院病理科，江西南昌 330009

紫杉醇是一種新型化療藥物，其通過(guò)干擾有絲分裂和分裂間期細(xì)胞功能所必需的微管網(wǎng)絡(luò)而起到抗腫瘤作用。90年代以后，紫杉類(lèi)化療藥物逐步在臨床應(yīng)用于乳腺癌的全身化療，取得較好療效，但仍存在部分乳腺癌的紫杉類(lèi)化療耐藥，影響腫瘤患者的總體療效。本研究選擇我院2007年4月～2010年10月200例采用紫杉類(lèi)聯(lián)合新輔助化療的乳腺癌患者，分析乳腺癌組織Tau蛋白表達(dá)與新輔助化療療效的關(guān)系，探討Tau蛋白對(duì)乳腺癌紫杉醇類(lèi)化療療效的預(yù)測(cè)價(jià)值，為科學(xué)選擇紫杉醇類(lèi)化療方案治療乳腺癌提供依據(jù)，提高乳腺癌患者的整體治療療效。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

2007年4月～2010年10月南昌市第三醫(yī)院共收治采用紫杉醇類(lèi)方案進(jìn)行新輔助化療方案（NAC）的乳腺癌女性患者 200 例，年齡 24～76 歲，平均（46.8±8.82）歲；TNM 分期：Ⅱb期112例，Ⅲa期53例，Ⅲb期20例，Ⅲc期13例；病理類(lèi)型：浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌163例，浸潤(rùn)性小葉癌11例，混合病理類(lèi)型10例，其他類(lèi)型12例；手術(shù)方式：保乳術(shù)13例，改良根治術(shù)Auchincloss 48例，Patey 111例，傳統(tǒng)根治術(shù)28例。

1.2 新輔助化療方案NAC

所有患者經(jīng)系統(tǒng)檢查均未發(fā)現(xiàn)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移?；熐熬?jīng)粗針穿刺活檢確診為乳腺浸潤(rùn)性癌。所有乳腺癌患者NAC均為3個(gè)周期，NAC方案包括：CET方案（179例）：環(huán)磷酰胺（CTX）500 mg/m2+表阿霉素（EPI）75 mg/m2+多西他賽（DOC）75 mg/m2，靜點(diǎn)，第 1 天，21 d/周期；CEP 方案（21 例）：環(huán)磷酰胺（CTX）500 mg/m2+表阿霉素（EPI）75 mg/m2+紫杉醇脂質(zhì)體（P）150 mg/m2，靜點(diǎn)，第 1 天，21 d/周期；化療藥物：環(huán)磷酰胺（CTX，江蘇恒瑞醫(yī)藥公司），表阿霉素（法瑪新，輝瑞制藥無(wú)錫公司），多西他賽（希存，深圳萬(wàn)樂(lè)藥業(yè)），紫杉醇脂質(zhì)體（力樸素，南京思科藥業(yè)有限公司）。

1.3 臨床療效評(píng)判

NAC前后采用臨床體檢和彩超評(píng)判腫塊最大徑的變化，療效按WHO制訂的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)劃分。完全緩解（CR）：可見(jiàn)的病變完全消失，包括腋窩淋巴結(jié)；部分緩解（PR）：腫塊縮小50%以上；穩(wěn)定（SD）：腫塊縮小不及50%或增大未超過(guò)25%；進(jìn)展（PD）：一個(gè)或多個(gè)病變?cè)龃?5%以上或出現(xiàn)新病變。以CR+PR為有效，SD+PD為無(wú)效。

1.4 病理療效評(píng)價(jià)

根據(jù)Miller-Payne病理反應(yīng)性分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[1]，將術(shù)后病理切片和化療前穿刺組織學(xué)切片對(duì)比，比較鏡下腫瘤細(xì)胞的退縮情況，病理學(xué)反應(yīng)性分5級(jí)。G1級(jí)：腫瘤細(xì)胞較前無(wú)變化；G2級(jí)：腫瘤細(xì)胞密度減少小于30%；G3級(jí)：腫瘤細(xì)胞密度減少31%～90%；G4級(jí)：大量腫瘤細(xì)胞減少91%以上；G5級(jí)：腫瘤完全消失，鏡下未見(jiàn)浸潤(rùn)癌殘留（可含有原位癌）。G5級(jí)為病理完全緩解（PCR）。

1.5 Tau蛋白及ER的檢測(cè)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

采用Elivison二步法免疫組化檢測(cè)Tau蛋白（兔多克隆抗體，編號(hào)ZA-0247），ER蛋白（兔單克隆抗體，編號(hào)ZK-3003）及相關(guān)試劑盒均購(gòu)自北京中杉生物技術(shù)有限公司。所有穿刺標(biāo)本經(jīng)10%甲醛固定，常規(guī)石蠟包埋，連續(xù)4 μm切片，經(jīng)脫蠟、水化，微波修復(fù)20 min和3%過(guò)氧化氫孵育5 min，PBS沖洗；滴加一抗Tau兔抗人單克隆抗體（1∶50稀釋?zhuān)?，室溫孵?5 min，PBS沖洗，滴加二抗，室溫孵育 60 min，DAB顯色，常規(guī)復(fù)染封片。陰性對(duì)照用PBS代替一抗，用正常乳腺上皮組織作陽(yáng)性對(duì)照。

Tau蛋白陽(yáng)性評(píng)分以正常乳腺上皮細(xì)胞和血管的Tau蛋白表達(dá)被視為陽(yáng)性對(duì)照參考，腫瘤細(xì)胞胞質(zhì)和/或胞膜沒(méi)有著色為0，弱于正常乳腺上皮細(xì)胞為（1+），和正常乳腺上皮細(xì)胞相同為（2+），著色強(qiáng)于正常乳腺上皮細(xì)胞為（3+）。規(guī)定（0，1+）為陰性，（2+，3+）為陽(yáng)性[2]。ER 蛋白的表達(dá)以細(xì)胞核內(nèi)出現(xiàn)棕黃色顆粒為陽(yáng)性染色，參照ASCO/CAP乳腺癌激素受體IHC檢測(cè)指南[3]，規(guī)定ER陽(yáng)性細(xì)胞比例＞1%即為陽(yáng)性。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)處理采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法，相關(guān)性分析用Spearman檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 乳腺癌組織Tau蛋白的表達(dá)及其與ER的相關(guān)性

200例乳腺癌患者，腫瘤組織Tau蛋白表達(dá)陽(yáng)性88例，陽(yáng)性率為44%，ER陽(yáng)性124例，陽(yáng)性率為62%，見(jiàn)圖1；Spearman等級(jí)資料相關(guān)分析，結(jié)果顯示Tau蛋白表達(dá)與ER表達(dá)呈正相關(guān)（r=0.32，P ＜ 0.000 1）。

2.2 乳腺癌組織Tau蛋白的表達(dá)與乳腺癌含紫杉類(lèi)新輔助化療療效的關(guān)系

Tau 蛋白陽(yáng)性乳腺癌患者，有病理反應(yīng) G1～2級(jí) 53 例，G3～5級(jí) 33 例，病理完全緩解（PCR）4 例，化療有效（CR+PR）71例，療效不明顯或進(jìn)展（SD+PD）17例，與Tau蛋白陰性組比較，臨床療效、Miller-Payne病理反應(yīng)分級(jí)和PCR均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.002，P ＜ 0.000 1，P ＜ 0.000 1）。 見(jiàn)表1。

圖1 乳腺癌組織Tau蛋白與ER的表達(dá)（SP×200）

表1 乳腺癌組織tau蛋白的表達(dá)與乳腺癌新輔助化療療效的關(guān)系

2.3 Tau蛋白表達(dá)與ER陽(yáng)性或ER陰性乳腺癌患者新輔助化療療效關(guān)系

ER陽(yáng)性乳腺癌患者124例，陰性76例，陽(yáng)性率為62%；分層分析發(fā)現(xiàn)，在ER陽(yáng)性的乳腺癌患者中，Tau蛋白陰性表達(dá)組的乳腺癌紫杉類(lèi)新輔助化療療效、病理化療反應(yīng)分級(jí)和病理完全緩解率均高于Tau蛋白陽(yáng)性表達(dá)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.008，P ＜ 0.000 1，P ＜ 0.000 1），但在 ER 陰性的乳腺癌患者中，Tau蛋白不同表達(dá)的乳腺癌患者對(duì)紫杉類(lèi)新輔助化療的療效、病理化療反應(yīng)分級(jí)和病理完全緩解率的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=1.000、0.623、0.119）。 見(jiàn)表2。

3 討論

紫杉醇最初是從植物紅豆杉樹(shù)皮中分離提取的，它是一種細(xì)胞微管穩(wěn)定劑，同時(shí)具有強(qiáng)大的細(xì)胞毒性作用，是一種高效的抗腫瘤藥物。20世紀(jì)90年代中后期，聯(lián)合紫杉醇的化療方案逐步應(yīng)用于乳腺癌的綜合治療，并取得較好療效，國(guó)內(nèi)外研究表明，以紫杉醇為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療總反應(yīng)率（ORR）約為70%[4-5]。目前，紫杉類(lèi)的化療藥物價(jià)格相對(duì)昂貴，并具有較大的毒副反應(yīng)，篩選一些有效的紫杉醇化療療效預(yù)測(cè)因子，將有利于節(jié)略醫(yī)療資源，減少患者不必要的化療損害。

Tau蛋白由位于17號(hào)染色體上的MART基因編碼，是一種微管相關(guān)蛋白，最早是發(fā)現(xiàn)在中樞神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)元內(nèi)高度表達(dá)，在正常乳腺上皮細(xì)胞和乳腺癌組織中有表達(dá)。由于微管內(nèi)表面Tau與紫杉醇具有相同的結(jié)構(gòu)域，Tau會(huì)干擾紫杉醇與微管的結(jié)合能力，從而可能與乳腺癌紫杉醇化療耐藥有關(guān)[6]。細(xì)胞實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，熒光紫杉醇在Tau蛋白低表達(dá)的細(xì)胞中與微管的結(jié)合力更強(qiáng)，而放射標(biāo)記3H的紫杉醇在經(jīng)過(guò)Tau預(yù)處理后與微管的結(jié)合力減弱，Tau的缺失可能使紫杉醇更容易破壞微管[2]。在紫杉醇化療不敏感的乳腺癌細(xì)胞株中Tau蛋白陽(yáng)性表達(dá)，下調(diào)Tau蛋白的表達(dá)，可增加對(duì)紫杉醇化療不敏感的乳腺癌細(xì)胞株的化療敏感性[7-9]。同年，Wagner等[10]在乳腺癌的荷瘤鼠上也得出了相同的結(jié)論。臨床研究發(fā)現(xiàn)，Tau蛋白表達(dá)陰性與乳腺癌紫杉醇類(lèi)方案新輔助化療的化療有效率及病理完全緩解率均相關(guān)（P＜0.05），乳腺癌tau蛋白表達(dá)狀態(tài)可作為乳腺癌患者臨床選擇紫杉類(lèi)化療方案的標(biāo)記[11]。本研究回顧分析了200例采用紫杉類(lèi)（CET/CEP，環(huán)磷酰胺+表阿霉素+多西他賽或紫杉醇脂質(zhì)體）新輔助化療的乳腺癌患者，發(fā)現(xiàn)Tau蛋白陽(yáng)性表達(dá)率為44%，和Lajos等[11]的研究相似，Tau蛋白陰性與新輔助化療療效，包括臨床有效率、病理化療反應(yīng)率及病理完全緩解率均有關(guān)（P ＜ 0.000 1，P=0.03，P ＜ 0.000 1），和上述的研究[2,7-9,11]和國(guó)內(nèi)王坤[12]的結(jié)論相同。

表2 P53蛋白和Tau蛋白表達(dá)與ER陰性或陽(yáng)性乳腺癌患者新輔助化療療效的關(guān)系

NSABP-B 28大型臨床研究分析了1 942例乳腺癌Tau蛋白的表達(dá)，發(fā)現(xiàn)ER陽(yáng)性腫瘤更容易出現(xiàn)Tau蛋白陽(yáng)性結(jié)果，兩者具有相關(guān)性，Tau蛋白表達(dá)與較長(zhǎng)時(shí)期乳腺癌患者的無(wú)瘤生存率和總生存率相關(guān)，但與紫杉類(lèi)的化療效果無(wú)關(guān)，并反對(duì)將Tau蛋白作為乳腺癌患者臨床選擇紫杉類(lèi)化療方案的標(biāo)記[11]，得出同樣反對(duì)意見(jiàn)還有最近的幾項(xiàng)臨床研究[13-14]。而Andre等[15]則認(rèn)為，在ER陽(yáng)性的乳腺癌患者Tau蛋白陽(yáng)性表達(dá)可同時(shí)作為內(nèi)分泌治療敏感和化療耐藥的指標(biāo)。本研究200例乳腺癌患者，有ER（雌激素受體）陽(yáng)性124例，其中包括Tau蛋白表達(dá)陽(yáng)性70例，Tau蛋白表達(dá)與ER呈正相關(guān)（r=0.32，P＜0.000 1），分析發(fā)現(xiàn)，在雌激素受體陽(yáng)性的乳腺癌患者，Tau蛋白表達(dá)陰性的患者紫杉類(lèi)新輔助化療療效更好，病理完全緩解率更高，而在激素受體陰性的乳腺癌患者并不存在這種近期療效獲益，和Andre等[15]的結(jié)論相符。當(dāng)然，由于Tau檢測(cè)方法的不同和檢測(cè)試劑和評(píng)判的標(biāo)準(zhǔn)差異，Tau蛋白作為乳腺癌紫杉類(lèi)化療療效的預(yù)測(cè)指標(biāo)還存在爭(zhēng)議，需要進(jìn)行更大樣本的隨機(jī)對(duì)照研究。

總之，本研究認(rèn)為，乳腺癌組織Tau蛋白表達(dá)與ER正相關(guān)，檢測(cè)Tau蛋白表達(dá)可作為ER陽(yáng)性乳腺癌患者選擇紫杉類(lèi)化療藥物的臨床依據(jù)。

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