任素英 張宏玉

1.廣東省深圳市南山區(qū)婦幼保健院，廣東深圳 518052；2.海南醫(yī)學(xué)院，海南?？?571101

平臥截石位分娩是目前我國(guó)產(chǎn)科主導(dǎo)的分娩體位，但其合理性缺乏科學(xué)研究數(shù)據(jù)支持。循證醫(yī)學(xué)的研究不支持平臥位分娩，認(rèn)為增加胎兒窒息，并妨礙胎兒下降，增加難產(chǎn)和會(huì)陰側(cè)切[1]，WHO分娩指導(dǎo)禁止使用平臥位（截石位）接產(chǎn)，鼓勵(lì)采用非平臥位體位分娩，如側(cè)臥、坐、俯臥、蹲等[2]。近年來(lái)國(guó)內(nèi)也有應(yīng)用坐位、蹲位分娩等的研究[3]。分娩體位的選擇應(yīng)當(dāng)主要根據(jù)產(chǎn)婦的意愿決定，而不是由醫(yī)務(wù)人員主導(dǎo)[2]。為了探索由產(chǎn)婦自主選擇分娩體位的安全性和可行性，開(kāi)展了平臥位分娩與產(chǎn)婦自主選擇體位的臨床研究?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

深圳市南山區(qū)婦幼保健院產(chǎn)科收集資料。2010年2月～2010年10月在本院分娩同意參加試驗(yàn)的產(chǎn)婦144例，年齡22～32歲，孕周34～42歲，第一胎，足月，無(wú)妊娠合并癥和并發(fā)癥，經(jīng)陰道分娩者，將研究對(duì)象按預(yù)先隨機(jī)數(shù)字表分配到試驗(yàn)組和對(duì)照組。

1.2 方法

產(chǎn)婦入院時(shí)告之有兩種分娩方式，平臥位或自由體位，兩組產(chǎn)婦在第一產(chǎn)程時(shí)，均取自由體位，支持產(chǎn)婦活動(dòng)和進(jìn)食。宮口開(kāi)全后，試驗(yàn)組由產(chǎn)婦按自已的意愿決定體位，可采用側(cè)臥、坐位、蹲位等，胎頭拔露后，改為平臥或側(cè)臥接產(chǎn)（胎兒估計(jì)較小、會(huì)陰條件好者，也可在坐位或蹲位接產(chǎn)）；對(duì)照組按目前醫(yī)院常規(guī)，宮口開(kāi)全后平臥產(chǎn)床，在平臥位（截石位）接產(chǎn)。記錄產(chǎn)程時(shí)間、產(chǎn)后出血、新生兒體重、新生兒評(píng)分、會(huì)陰裂傷情況等。兩組中順轉(zhuǎn)剖、產(chǎn)鉗分娩者，退出研究。兩組產(chǎn)婦均為初產(chǎn)婦，在年齡、孕周、新生兒體重等一般情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組間產(chǎn)婦一般情況比較（±s，n=72）

表1 兩組間產(chǎn)婦一般情況比較（±s，n=72）

組別 年齡（歲） 孕周（周） 新生兒體重（g）對(duì)照組試驗(yàn)組t值P值26.780±3.385 26.830±2.940 0.072 0.943 38.760±1.964 38.290±2.101 1.184 0.239 3 046.620±368.942 3 121.550±381.545 2.189 0.056

1.3 觀察指標(biāo)

記錄產(chǎn)婦年齡、孕周、孕次和產(chǎn)次等一般情況，記錄產(chǎn)程時(shí)間、新生兒評(píng)分、新生兒體重、產(chǎn)后出血、會(huì)陰裂傷和側(cè)切情況。產(chǎn)后出血量稱重法測(cè)量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料如孕周、年齡、新生兒體重、產(chǎn)程時(shí)間、產(chǎn)后出血等指標(biāo)，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用成組設(shè)計(jì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料如新生兒窒息率、會(huì)陰裂傷率等，采用百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)比較。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組間產(chǎn)程與產(chǎn)后出血量比較

試驗(yàn)組（自由體位組）比對(duì)照組（平臥位組）第一產(chǎn)程時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），第二產(chǎn)程時(shí)間短，產(chǎn)后出血量?jī)山M間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組間產(chǎn)程時(shí)間與產(chǎn)后出血量比較（±s，n=72）

表2 兩組間產(chǎn)程時(shí)間與產(chǎn)后出血量比較（±s，n=72）

組別 第一產(chǎn)程（h） 第二產(chǎn)程（min） 產(chǎn)后出血（mL）對(duì)照組試驗(yàn)組t值P值7.758±3.510 6.772±3.617 1.426 0.157 45.121±23.334 30.048±16.954 3.635 0 176.080±32.806 175.850±45.933 0.031 0.976

2.2 兩組間新生兒窒息率與會(huì)陰情況比較

兩組新生兒窒息發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；試驗(yàn)組有更多的會(huì)陰完整者和更多的Ⅰ度裂傷，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），Ⅱ度裂傷兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組均未出現(xiàn)Ⅲ度裂傷；試驗(yàn)組比對(duì)照組會(huì)陰側(cè)切率低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05）。見(jiàn)表3。

2.3 產(chǎn)婦體位選擇情況

試驗(yàn)組72例，其中選擇側(cè)臥者14（19.4%）例，坐或半坐位者34（47.2%）例，兩種以上的體位更換者19（26.4%）例，蹲位3（4.2%）例，站位分娩的2（2.8%）例。沒(méi)有產(chǎn)婦愿意選擇平臥和截石位。

3 討論

平臥位分娩，是人類(lèi)干涉自然分娩的一個(gè)普遍的問(wèn)題，它的引入，是隨著現(xiàn)代產(chǎn)科技術(shù)包括產(chǎn)床、助產(chǎn)手術(shù)的發(fā)展而來(lái)，現(xiàn)代產(chǎn)科將處理難產(chǎn)的體位，普遍的應(yīng)用于正常分娩中，沒(méi)有經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的臨床研究論證。在應(yīng)用多年后，才有學(xué)者重新研究評(píng)估其合理性。WHO的分娩指導(dǎo)中[2]，將平臥位（截石位或沒(méi)有支架的平臥位）列為有害的措施，禁止使用。而我國(guó)的護(hù)理常規(guī)中，仍將平臥位分娩作為常規(guī)體位[4]，這導(dǎo)致了平臥位分娩仍然是臨床主導(dǎo)的分娩方式。確定不同分娩體位的優(yōu)劣，讓產(chǎn)婦在舒適的體位下，按自身的本能完成自然分娩，是產(chǎn)科助產(chǎn)工作的努力方向。

3.1 分娩體位與產(chǎn)程時(shí)間

生理狀態(tài)下，孕晚期婦女骨盆傾斜度為55°～60°，產(chǎn)婦取適當(dāng)?shù)捏w位，使胎軸與產(chǎn)軸保持一致，有利于胎頭入盆下降，在相同產(chǎn)力作用下，胎兒在產(chǎn)道中阻力減小，順應(yīng)性增大，加快分娩，而仰臥位分娩時(shí)骨盆可動(dòng)性受限，胎頭下降順應(yīng)性差胎兒重力作用減弱，結(jié)果延長(zhǎng)第二產(chǎn)程時(shí)間。國(guó)內(nèi)有學(xué)者嘗試讓產(chǎn)婦變換不同體位，認(rèn)為蹲位與半臥位結(jié)合應(yīng)用，是更符合自然的體位，縮短第二產(chǎn)程時(shí)間，降低難產(chǎn)率[5]。國(guó)外研究結(jié)果支持，第二產(chǎn)程體位取直立體位和/或側(cè)臥位，與取平臥位和/或截石位比較，第二產(chǎn)程時(shí)間平均縮短，減少助產(chǎn)術(shù)[6]。本研究發(fā)現(xiàn)，自由體位組（試驗(yàn)組）與平臥位組（對(duì)照組）比較，第一產(chǎn)程時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，第二產(chǎn)程時(shí)間縮短。

3.2 分娩體位與新生兒窒息

平臥位分娩時(shí)腰椎曲度增加，妊娠子宮壓迫下腔靜脈和髂動(dòng)脈，下腔靜脈血流受阻，回心血量減少，腹主動(dòng)脈亦受壓，循環(huán)血量減少，子宮血液減少，其結(jié)果直接引起胎盤(pán)循環(huán)障礙，造成胎兒缺氧，這稱為仰臥位低血壓綜合征[4]。Bruno等[7]測(cè)量臨產(chǎn)后產(chǎn)婦不同體位時(shí)對(duì)平均中動(dòng)脈血壓和胎兒血氧分壓的影響，結(jié)果顯示，左側(cè)臥位顯示了最低的平均中動(dòng)脈血壓和最高的胎兒血氧分壓。在仰臥位出現(xiàn)了一例低血壓綜合癥伴有胎兒血氧分壓的降低，改為左側(cè)臥位后好轉(zhuǎn)。研究證明產(chǎn)婦在臨產(chǎn)中保持左側(cè)臥位時(shí)，較仰臥位和右側(cè)臥位有更高的血氧分壓。產(chǎn)婦尤其是晚期妊娠產(chǎn)婦要避免仰臥。本研究中，兩組中均未出現(xiàn)重度窒息新生兒，1 min評(píng)分均高于8分，平臥位在5 min出現(xiàn)2例評(píng)分6、7分者，全部新生兒均存活，安全出院，這提示在正常產(chǎn)中，出現(xiàn)胎兒窒息的幾率是很低的，本研究中病例數(shù)較少，不足以反映體位對(duì)新生兒窒息的影響，但是兼于平臥位潛在的危害，分娩中應(yīng)盡可能避免產(chǎn)婦平臥位。

表3 兩組間新生兒窒息率與會(huì)陰情況比較[n（%），n=72]

3.3 分娩體位選擇與會(huì)陰損傷

本研究中，有3例為蹲位，2例站立位分娩，較多產(chǎn)婦選擇半坐、側(cè)臥、兩種以上體位更換，如半坐位與側(cè)臥，蹲與坐位變換等，但沒(méi)有產(chǎn)婦主動(dòng)的選擇平臥位，也沒(méi)有人主動(dòng)的把腿置于分娩床的支架上，說(shuō)明在產(chǎn)痛中的產(chǎn)婦的自我選擇取向，是趨向于非平臥位的，這是一種動(dòng)物分娩本能的反映，長(zhǎng)期以來(lái)產(chǎn)婦被動(dòng)的被指導(dǎo)進(jìn)行各種操作，而沒(méi)有傾聽(tīng)產(chǎn)婦自已的選擇愿望，這是本研究中具有特殊意義的一個(gè)發(fā)現(xiàn)。有報(bào)道蹲位分娩時(shí)，增加會(huì)陰損傷，可能與蹲位時(shí)胎兒娩出速度過(guò)快有關(guān)，故有學(xué)者建議，或以半坐和蹲位交替應(yīng)用，在胎頭拔露后改為半臥位或側(cè)臥位接產(chǎn)，減少會(huì)陰損傷[8]。本研究結(jié)果顯示，產(chǎn)婦取自由體位時(shí)，會(huì)陰完整率明顯高于平臥位，Ⅰ度裂傷亦高于平臥位組，Ⅱ度裂傷二組無(wú)差異，均未出現(xiàn)Ⅱ度裂傷者，會(huì)陰側(cè)切率明顯低于平臥位組，綜合評(píng)估，自由體位組會(huì)陰損傷程度要低于平臥位組。

第二產(chǎn)程讓產(chǎn)婦自主的選擇分娩的體位，較之常規(guī)的平臥位分娩，縮短第二產(chǎn)程時(shí)間，產(chǎn)婦更愿意接受，并降低會(huì)陰側(cè)切率，有更多的會(huì)陰完整率和更多的Ⅰ度裂傷，減少會(huì)陰損傷程度，是更符合自然生理的分娩體位，應(yīng)倡導(dǎo)讓產(chǎn)婦自主的選擇非平臥位的分娩體位。

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