叢樹國 孫紅杰 趙鴻雁 張 麗 金 鑫

1.大慶油田總醫(yī)院ICU，黑龍江大慶 163001；2.黑龍江省大慶市人民醫(yī)院B超室，黑龍江大慶 163001

多器官功能障礙綜合征（MODS）是嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染、外科大手術(shù)等原發(fā)病發(fā)生后，同時(shí)或序貫出現(xiàn)兩個(gè)或兩個(gè)以上系統(tǒng)器官的功能不全或衰竭的臨床綜合征，其主要原因是全身炎癥反應(yīng)過度所造成的組織器官損傷進(jìn)而導(dǎo)致炎性因子釋放增多所致[1]。連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過（CVVH）療法成為救治MODS的有效治療方法之一，已超出腎臟替代治療領(lǐng)域，擴(kuò)展到各種臨床常見危重病例的急救。近來有研究顯示，CVVH具有良好的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性，能夠持續(xù)有效地消除血液中的炎癥因子，快速改善MODS的臨床癥狀，有利于MODS的搶救治療[2]。本研究旨在觀察烏司他丁聯(lián)合連續(xù)性血液濾過對MODS患者細(xì)胞因子及血管內(nèi)皮功能的影響，旨在為臨床工作提供進(jìn)一步的理論支持。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年1月～2011年1月大慶油田總醫(yī)院確診MODS患者，納入標(biāo)準(zhǔn)均符合MODS病情分期診斷及嚴(yán)重程度評分標(biāo)準(zhǔn)[3]。本組共觀察46例，其中，男25例，女21例，年齡19～79歲，平均56.5歲。原發(fā)病：重癥胰腺炎11例，急性中毒22例，多發(fā)傷（含創(chuàng)傷失血性休克、重型顱腦外傷）6例，急性化膿性膽管炎術(shù)后3例，電擊傷2例，心搏、呼吸驟停給予心肺復(fù)蘇術(shù)后2例。本組患者依入院順序隨機(jī)分為兩組，觀察組24例，其中，男13例，女11例，平均年齡56.3歲；對照組22例，其中，男12例，女10例，平均年齡57.7歲。兩組患者在性別、年齡、原發(fā)病等臨床資料方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

兩組患者均在ICU內(nèi)監(jiān)測治療。對照組給予對癥支持、抗炎及針對原發(fā)病等治療，同時(shí)進(jìn)行CVVH治療，每天10～12 h，連續(xù)4 d。觀察組在上述治療基礎(chǔ)上給予烏司他丁（廣東天普制藥有限公司生產(chǎn)）1 000 kU，每次6 h，療程7 d。血液濾過：采用Seldinger技術(shù)用Quinton單腔股靜脈導(dǎo)管行股靜脈插管留置，血濾器使用HF66。血液從靜脈流出通過血泵驅(qū)動(dòng)流經(jīng)血濾器后從另外的靜脈端返回體內(nèi)。血流速度為100～150 mL/min。血濾器與心臟放置同一水平，可濾出液體約是1 L/h。

1.3 IL-6、IL-8和 TNF-α 的檢測

兩組患者均于治療前后的次日清晨抽取空腹靜脈血3 mL，于-70℃冰箱中凍存?zhèn)溆谩?biāo)本均于1周內(nèi)集中檢測，白介素-6（IL-6）、白介素-8（IL-8）和腫瘤壞死因子-α（TNF-α）的檢測應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)，操作均由同一檢驗(yàn)師完成，避免人為誤差，嚴(yán)格質(zhì)量控制。

1.4 觀察指標(biāo)

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 12.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間對比采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后生命體征各項(xiàng)指標(biāo)及腎功能的變化

全部入選患者均完成治療及隨訪，由表1可知，兩組治療期間的HR、呼吸頻率均較治療前降低，但兩組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組的SBP、DBP均較治療前降低，但組間及組內(nèi)比較未見差異。兩組患者的腎功能指標(biāo)BUN、Scr均較治療前明顯降低，且觀察組較對照組降低更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

表1 兩組患者治療前后生命體征各項(xiàng)指標(biāo)及腎功能的變化（±s）

表1 兩組患者治療前后生命體征各項(xiàng)指標(biāo)及腎功能的變化（±s）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與對照組治療后比較，▲P＜0.05；1 mm Hg=0.1333 kPa

組別 HR（次/min） 呼吸頻率（次/min） SBP（mm Hg） DBP（mm Hg） BUN（mmol/L） Scr（μmol/L）觀察組治療前治療后對照組治療前治療后105.42±16.14 86.34±21.45*104.79±17.08 90.41±20.74*21.54±5.79 13.12±4.42*22.48±5.83 18.41±0.62*149.23±18.33 141.11±11.34 148.16±19.53 140.44±12.78 96.02±10.12 86.33±11.76 97.24±10.55 94.35±12.57 35.34±7.15 15.78±3.12**▲34.93±8.12 22.43±5.68**348.60±218.54 195.51±210.25**▲350.24±208.72 236.83±220.15**

2.2 兩組患者治療前后IL-6、IL-8、TNF-α的變化

觀察組與對照組患者治療前血清中IL-6、IL-8、TNF-α的表達(dá)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后兩組患者血清中IL-6、IL-8、TNF-α均較治療前明顯降低，且觀察組較對照組降低更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表 2 兩組治療前后 IL-6、IL-8、TNF-α 的變化（±s，ng/L）

表 2 兩組治療前后 IL-6、IL-8、TNF-α 的變化（±s，ng/L）

注：與同組治療前比較，*P＜0.01；與對照組治療后比較，▲P＜0.05

組別 IL-6 IL-8 TNF-α觀察組治療前治療后對照組治療前治療后281.35±80.25 171.66±76.41*▲310.13±84.82 164.72±62.81*▲185.31±53.08 90.42±34.12*▲288.36±89.28 194.50±72.32*309.83±95.02 227.68±85.16*190.32±32.09 124.37±40.11*

2.3 兩組患者CVVH的使用時(shí)間、住院時(shí)間、APACHEⅡ評分比較

觀察組與對照組患者治療前APACHEⅡ評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后兩組APACHEⅡ評分均較治療前明顯降低，且觀察組較對照組降低更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。且觀察組患者的CVVH使用時(shí)間、住院時(shí)間均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組患者CVVH使用時(shí)間、住院時(shí)間、APACHEⅡ評分比較（±s）

表3 兩組患者CVVH使用時(shí)間、住院時(shí)間、APACHEⅡ評分比較（±s）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，▲P＜0.05

組別 例數(shù) CVVH使用時(shí)間（d）住院時(shí)間（d）APACHEⅡ評分（分）治療前 治療后觀察組對照組25 25 6.1±2.5▲10.6±2.7 14.2±1.2▲18.6±1.5 23.2±7.5 21.1±8.2 7.2±2.7*▲10.5±4.1*

3 討論

MODS的發(fā)病機(jī)制目前尚有許多爭議，Bone認(rèn)為MODS的發(fā)病機(jī)制是內(nèi)毒素及炎癥介質(zhì)的細(xì)胞毒作用導(dǎo)致免疫機(jī)制紊亂，這些炎癥介質(zhì)包括 TNF-α、IL-6、IL-8、前列腺素、白三烯等。TNF-α同其他細(xì)胞因子共同參與機(jī)體的生長發(fā)育和維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，同時(shí)又介導(dǎo)感染、創(chuàng)傷及免疫應(yīng)答反應(yīng)[4]。近年來的研究表明，炎癥介質(zhì)可誘導(dǎo)發(fā)生全身性炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）。SIRS是發(fā)生 MODS的基礎(chǔ)，SIRS貫穿MODS整個(gè)過程。早期有效干預(yù)SIRS，通過調(diào)控炎癥反應(yīng)，阻斷其發(fā)展，可能是防治MODS的關(guān)鍵[5-6]。

CVVH是連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）的一種方式。它能持續(xù)緩慢清除體內(nèi)溶質(zhì)和過多水分并有利于積極的營養(yǎng)支持。其在ICU中的應(yīng)用越來越廣泛，已從單純的急性腎功能衰竭（ARF）擴(kuò)展到許多種疾病，如MODS、敗血癥和SIRS、成人呼吸窘迫征（ARDS）、擠壓綜合征，急性出血壞死性胰腺炎等，且CVVH能夠清除炎癥介質(zhì)[7]。烏司他丁為一種廣譜的蛋白酶抑制劑，具有抑制多種炎癥因子釋放、減少組織和細(xì)胞的損傷、改善組織灌注、抗炎、抑制過度炎癥反應(yīng)、保護(hù)重要臟器的功能等作用[8]。

本研究中，筆者將二者聯(lián)用對患者的生命體征未見明顯影響，且明顯改善了兩組患者的腎功能，由表1可知，兩組治療期間的心率、呼吸頻率均較治療前降低，但兩組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組的SBP、DBP分別較治療前降低，但組間及組內(nèi)比較未見差異。兩組患者的腎功能觀察指標(biāo)BUN、Scr均較治療前明顯降低，且觀察組較對照組降低更明顯 （P＜0.05）。對兩組患者的炎癥因子的檢測分析可知，治療前兩組的IL-6、IL-8、TNF-α的表達(dá)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療后兩組患者血清中IL-6、IL-8、TNF-α均較治療前明顯降低，且觀察組較對照組降低更明顯（P＜0.05）。兩組APACHEⅡ評分均較治療前明顯降低，且觀察組較對照組降低更明顯 （P＜0.05）。且觀察組患者的CVVH使用時(shí)間、住院時(shí)間均明顯低于對照組 （P＜0.05）。以上說明，CVVH聯(lián)合烏司他丁能清除MODS患者血漿多種炎癥介質(zhì)因子，并能改善患者的腎功能，縮短住院時(shí)間，值得推廣和應(yīng)用。

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