王 鵬 聶晨陽

1.廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院附屬一五七醫(yī)院醫(yī)務(wù)處，廣東廣州 510510；

2.廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院附屬一五七醫(yī)院器械科，廣東廣州 510510

重癥急性胰腺炎病情兇險(xiǎn)，并發(fā)癥多[1-2]，目前病死率仍達(dá)到22.7%左右。連續(xù)性靜－靜脈血液濾過可清除第三間隙液體聚集，提高臨床療效。本組研究的目的是探討連續(xù)性靜脈血液濾過在重癥急性胰腺炎的臨床應(yīng)用及對血清炎癥因子的影響，為臨床治療方案的選擇提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2008年6月～2011年6月我院診治的86例重癥急性胰腺炎為研究對象，所有患者均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科分會(huì)制訂的《重癥急性胰腺炎診治指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)，患者有重癥急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查支持，并且出現(xiàn)胰腺壞死、器官衰竭或APACHEⅡ評分≥8分。86例患者中，男56例，女30例，年齡23～60歲，中位數(shù)年齡49.8歲，APACHEⅡ評分為8～20分，平均（10.98±4.23）分。根據(jù)患者是否行連續(xù)血液濾過將患者分為觀察組與對照組。40例對照組患者行常規(guī)綜合治療，46例觀察組患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上行連續(xù)靜脈血液濾過治療。治療方案經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。兩組患者在年齡、性別及APACHEⅡ評分等臨床資料方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

兩組患者均給予常規(guī)綜合治療，給予禁食、胃腸減壓、補(bǔ)充血容量、抗炎、加強(qiáng)營養(yǎng)及抑制胰液分泌等常規(guī)治療。使用PLASAUTO-IQ血液凈化系統(tǒng)，由我院藥劑科在使用前配置置換液，治療時(shí)血流量為200～300 mL/min，置換液總量為48～72 L/d。根據(jù)治療量及容量負(fù)荷情況設(shè)定超濾量為600～1 000 mL/h。首次治療時(shí)間為72 h，以后根據(jù)患者病情停用或間斷應(yīng)用。

表1 兩組治療前后腎功能及血淀粉酶比較（±s）

表1 兩組治療前后腎功能及血淀粉酶比較（±s）

注：與組內(nèi)治療前相比，﹟P<0.05；與對照組比較，△P<0.05

組別 淀粉酶（U/L）治療前 治療后尿素氮（mmol/L）治療前 治療后肌酐（μmol/L）治療前 治療后對照組觀察組509.73±112.38 510.84±116.49 274.39±64.27﹟115.39±33.28﹟△13.01±3.48 11.46±3.20 8.21±0.87﹟4.78±0.79﹟△254.87±50.47 253.20±51.34 152.82±23.84﹟82.39±19.83﹟△

表2 兩組治療前后血清炎癥因子比較（±s）

表2 兩組治療前后血清炎癥因子比較（±s）

注：與組內(nèi)治療前后比較，﹟P<0.01；與對照組比較，△P<0.01

組別 TNF-α（μg/L）治療前 治療后IL-6（μg/L）治療前 治療后hs-CRP（mg/L）治療前 治療后對照組觀察組5.25±1.24 5.23±1.21 4.10±0.47﹟3.31±0.50﹟△0.99±0.41 0.95±0.42 0.75±0.21﹟0.62±0.28﹟△23.08±4.12 24.10±4.58 18.64±3.94﹟11.28±3.18﹟△

1.3 評估指標(biāo)

比較治療72 h后兩組病死率、APACHEⅡ評分、腎功能以及血清炎癥因子超敏C-反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）及白介素-6（IL-6）的差異。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用百分率表示，組間對比采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

觀察組與對照組病死率分別為10.9%（5/46）和27.5%（11/40），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），觀察組APACHEⅡ評分為（8.94±1.68）分，顯著少于對照組[（10.39±3.28）分]（P<0.05）；治療后觀察組血清肌酐、尿素氮、血淀粉酶值顯著少于對照組（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組治療前后血清炎癥因子比較

治療前hs-CRP、TNF-α及IL-6無顯著差別，治療后觀察組血清hs-CRP、TNF-α及IL-6水平均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

重癥急性胰腺炎是由于CRP、TNF-α及IL-6等炎癥因子水平急劇上升，相互作用并激活而出現(xiàn)的全身炎癥反應(yīng)綜合征。機(jī)體的過度炎癥反應(yīng)與重癥急性胰腺炎出現(xiàn)全身并發(fā)癥密切相關(guān)[3]，全身炎癥反應(yīng)的過度激活以及由此產(chǎn)生的細(xì)胞因子“瀑布鏈”級聯(lián)反應(yīng)使機(jī)體處于超級應(yīng)激狀態(tài)[4-5]。炎癥反應(yīng)持續(xù)發(fā)展，將最終導(dǎo)致多器官功能衰竭。全身炎癥反應(yīng)綜合征是發(fā)生多器官功能衰竭的基礎(chǔ)，多器官功能衰竭是全身炎癥反應(yīng)最嚴(yán)重的后果，也是重癥急性胰腺炎死亡的最主要原因。因此盡早清除炎癥因子，避免瀑布效應(yīng)，可改善重癥急性胰腺炎患者預(yù)后。

本組研究結(jié)果表明：觀察組臨床病死率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；觀察組APACHEⅡ評分顯著少于對照組；治療后觀察組腎功能指標(biāo)血清肌酐、尿素氮及血淀粉酶值顯著優(yōu)于對照組。研究結(jié)果提示：連續(xù)血液濾過可顯著減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)過程，有效清除肌酐及尿素氮，降低病死率，改善患者預(yù)后。連續(xù)血液濾過優(yōu)勢如下[6]：①有效清除炎癥因子以及內(nèi)毒素，提高臨床療效；②調(diào)節(jié)酸堿及電解質(zhì)平衡，維持機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；③連續(xù)血液濾過可使胰酶水平迅速降低，減輕胰液對組織器官的直接損傷作用，并且抑制炎癥遞質(zhì)再次損害組織器官。因此連續(xù)血液濾過可降低多器官衰竭的發(fā)生率，遏制其進(jìn)展。對于合并休克的患者，連續(xù)血液濾過還可維持組織器官灌注和體液平衡。

治療后兩組血清炎癥因子hs-CRP、TNF-α及IL-6水平顯著降低，但觀察組降低程度顯著大于對照組。TNF-α是重癥急性胰腺炎發(fā)病過程中升高最早并起核心作用的促炎因子，是胰腺炎局部炎癥和全身炎癥反應(yīng)綜合征的主要調(diào)節(jié)者。IL-6在重癥急性胰腺炎發(fā)病過程中發(fā)揮重要作用，可誘導(dǎo)急性期蛋白的產(chǎn)生導(dǎo)致補(bǔ)體激活，促進(jìn)炎癥反應(yīng)而產(chǎn)生一系列生物學(xué)效應(yīng)[7]。hs-CRP可敏感地反應(yīng)體內(nèi)全身炎性反應(yīng)的程度，是診斷、評估和監(jiān)測全身炎癥反應(yīng)的常用可靠指標(biāo)，也是評估重癥急性胰腺炎病情的重要指標(biāo)。連續(xù)性靜－靜脈濾過對于TNF-α等大分子炎癥因子具有良好的清除能力，可迅速抑制體內(nèi)循環(huán)瀑布樣連鎖反應(yīng)，降低血液中炎癥因子水平，減少對各器官的損傷。

綜上所述，連續(xù)血液濾過可顯著改善患者腎功能，降低血清炎癥因子水平，改善患者預(yù)后，是重癥急性胰腺炎的重要治療手段。

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