黃柏枝 麥潤嬋

廣東省東莞市太平人民醫(yī)院兒科，廣東東莞 523905

早產(chǎn)是指妊娠滿28周至不滿37足周之間分娩者。此時(shí)娩出的新生兒稱早產(chǎn)兒，出生體重多＜2 500 g，各器官發(fā)育不成熟。據(jù)統(tǒng)計(jì)，圍生兒死亡中與早產(chǎn)有關(guān)者占75%，因此防止早產(chǎn)是降低圍生兒死亡率的重要環(huán)節(jié)之一[1]。隨著圍生醫(yī)學(xué)的迅猛發(fā)展，早產(chǎn)兒發(fā)生率及存活率明顯提高，但是神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥的發(fā)生率并沒有下降，我國是一個(gè)人口大國，搶救存活的早產(chǎn)兒將來能不能發(fā)展成為健康聰明的孩子，是每一個(gè)家長和醫(yī)務(wù)人員極其關(guān)心的問題，所以我們迫切需要從智力低下發(fā)生率最高的早產(chǎn)兒進(jìn)行預(yù)防性干預(yù)。本文筆者對我院2008年1月～2011年1月按照母親產(chǎn)前是否應(yīng)用倍他米松或地塞米松治療的情況，對收治的28～34周的早產(chǎn)兒200例進(jìn)行研究，觀察產(chǎn)前應(yīng)用倍他米松或地塞米松治療對早產(chǎn)兒神經(jīng)發(fā)育的影響，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組資料根據(jù)我院2008年1月～2011年1月收治的胎齡為28～34周早產(chǎn)兒200例，其中，男132例，女68例；單胎181 例，雙胎 19 例；Apgar評分為（7.1±0.6）分；分娩方式：順產(chǎn)152例，剖宮產(chǎn)48例。排除標(biāo)準(zhǔn)：染色體異常，產(chǎn)前類固醇接觸之前，使用類固醇因其他原因。統(tǒng)計(jì)分析是按照意向-治療的原則。按照母親產(chǎn)前是否應(yīng)用倍他米松或地塞米松治療的情況分為兩組，對照組100例未用倍他米松或地塞米松治療；觀察組給予倍他米松或地塞米松治療1～2個(gè)療程，兩組早產(chǎn)兒出生后均給予對癥支持治療。兩組早產(chǎn)兒性別、父母受教育程度、家庭月經(jīng)濟(jì)收入情況的比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞ 0.05），具有可比性。 見表1。

表1 兩組一般資料比較（例）

1.2 方法

根據(jù)美國國立衛(wèi)生研究院即N1H1 1994年正式推薦對于24～34周且7 d內(nèi)有早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)的孕婦使用倍他米松12 mg肌內(nèi)注射，每天1次，連用2 d，7 d內(nèi)不重復(fù)用藥或者地塞米松10 mg，肌內(nèi)注射，每天1次，3 d為1個(gè)療程。若早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)持續(xù)存在，2次給藥時(shí)間應(yīng)在首次給藥2周后，且總給藥次數(shù)不超過2次[2]。孕周由產(chǎn)科病史和超聲檢查共同確定。

1.3 觀察指標(biāo)

①兩組孕婦、父母教育程度、家庭收入資料比較。②兩組早產(chǎn)兒胎齡、出生體質(zhì)量、身長、頭圍、胸圍的比較。③兩組早產(chǎn)兒窒息、缺氧缺血性腦?。℉IE）、顱內(nèi)出血的發(fā)生率。④兩組早產(chǎn)兒出生后第1天及第5天的神經(jīng)行為發(fā)育，采用Brazelton評分標(biāo)準(zhǔn)[3]。并對早產(chǎn)兒出生后3、6、12個(gè)月的智力發(fā)育指數(shù)（MDI）和運(yùn)動(dòng)發(fā)育指數(shù)（PDI）量表進(jìn)行檢測。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)頻數(shù)分析，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用 χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩獨(dú)立樣本的計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)；重復(fù)測量的計(jì)量資料采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組胎齡及體質(zhì)情況比較

觀察組早產(chǎn)兒胎齡平均（34.73±2.01）周，對照組為（34.59±1.98）周，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組早產(chǎn)兒體質(zhì)（包括出生體質(zhì)量、身長、頭圍、胸圍等指標(biāo)）與對照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），結(jié)果說明產(chǎn)前孕婦應(yīng)用倍他米松或地塞米松治療對早產(chǎn)兒的胎齡、體質(zhì)等指標(biāo)無影響。見表2。

表2 兩組胎齡及體質(zhì)情況比較（±s）

表2 兩組胎齡及體質(zhì)情況比較（±s）

組別 例數(shù) 胎齡（周）出生體質(zhì)量（g）身長（cm）頭圍（cm）胸圍（cm）觀察組對照組t值P值100 100 34.73±2.01 34.59±1.98 0.580＞0.05 2 231±537 2 240±541 0.130＞0.05 38.1±5.1 36.2±4.2 0.946＞0.05 26.3±3.0 24.2±2.8 0.864＞0.05 24.3±2.2 23.0±2.7 0.640＞0.05

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組早產(chǎn)兒窒息、HIE和顱內(nèi)出血的發(fā)生率與對照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。該研究結(jié)果與國外相關(guān)文獻(xiàn)研究結(jié)果有差異，可能與本研究統(tǒng)計(jì)例數(shù)少有關(guān)。見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較（例）

2.3 兩組神經(jīng)、智力、運(yùn)動(dòng)發(fā)育情況比較

觀察組第1天的Brazelton評分與對照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；第5天的Brazelton評分，觀察組明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。兩組早產(chǎn)兒中觀察組3、6、12個(gè)月智力發(fā)育指數(shù)和運(yùn)動(dòng)發(fā)育指數(shù)明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表5。結(jié)果說明產(chǎn)前應(yīng)用倍他米松或地塞米松治療能夠促進(jìn)早產(chǎn)兒神經(jīng)發(fā)育，改善腦功能。

3 討論

早產(chǎn)兒是智力低下腦癱發(fā)生率較高因素之一。早產(chǎn)兒因過早脫離母體，神經(jīng)系統(tǒng)的成熟受到阻礙，各臟器的成熟度較差，環(huán)境適應(yīng)能力薄弱，容易發(fā)生各種并發(fā)癥。如何提高早產(chǎn)兒的智力發(fā)育水平，有效地加速其發(fā)育速度，是一個(gè)亟待解決的問題，而家庭早期干預(yù)能起到事半功倍的效果。由于近年腦科學(xué)發(fā)展，為早期干預(yù)提供了理論依據(jù)，人出生時(shí)已經(jīng)擁有大多數(shù)神經(jīng)元，但神經(jīng)元很幼小，在6個(gè)月時(shí)明顯發(fā)育起來，神經(jīng)元之間突觸在6個(gè)月時(shí)增加7.2倍，1歲時(shí)增加20倍。神經(jīng)元之間的回路在生后迅速建立，形成復(fù)雜的信息網(wǎng)絡(luò)聯(lián)系[4]。腦重在生后6個(gè)月增加1倍，兩歲增加2倍。科學(xué)證明，嬰幼兒早期是腦生長發(fā)育最快的時(shí)期，有極大的可塑能力。早產(chǎn)兒由于種種原因造成腦損傷，通過豐富的環(huán)境刺激和合理有計(jì)劃的訓(xùn)練，完全有可能使受傷的大腦獲得最佳的代償能力[5]。

表4 兩組Brazelton評分比較（±s，分）

表4 兩組Brazelton評分比較（±s，分）

組別 例數(shù) 第1天習(xí)慣 定向力 運(yùn)動(dòng)行為 活動(dòng)范圍第5天習(xí)慣 定向力 運(yùn)動(dòng)行為 活動(dòng)范圍對照組觀察組t值 P值100 100 3.5±0.3 3.4±0.3 0.564＞0.05 3.5±0.7 3.6±0.8 0.482＞0.05 3.8±0.6 3.9±0.4 0.443＞0.05 2.3±0.6 3.4±0.5 1.661＞0.05 4.3±0.4 6.7±0.6 3.068＜0.05 4.6±0.8 5.4±0.9 2.824＜0.05 3.8±0.6 5.5±0.7 3.225＜0.05 3.6±0.7 5.3±0.8 4.086＜0.05

表5 兩組不同時(shí)期智力發(fā)育指數(shù)和運(yùn)動(dòng)發(fā)育指數(shù)比較（±s）

表5 兩組不同時(shí)期智力發(fā)育指數(shù)和運(yùn)動(dòng)發(fā)育指數(shù)比較（±s）

組別 例數(shù) 3個(gè)月MDI PDI 6個(gè)月MDI PDI 12個(gè)月MDI PDI觀察組對照組t值P值100 100 110.54±10.05 106.79±9.95 6.25＜0.05 112.42±11.55 104.31±6.42 3.75＜0.05 109.19±10.69 103.46±12.53 4.26＜0.05 106.59±14.69 95.54±11.56 9.33＜0.05 103.80±7.69 99.80±5.96 5.05＜0.05 110.06±7.84 100.17±10.33 7.92＜0.05

糖皮質(zhì)激素用于產(chǎn)前促胎兒肺成熟已有30多年的歷史，使用倍他米松可有效促進(jìn)早產(chǎn)兒肺臟發(fā)育，并減少早產(chǎn)兒出生后發(fā)生嚴(yán)重肺病的危險(xiǎn)和患病率。但已知在早產(chǎn)兒出生后使用糖皮質(zhì)激素會(huì)導(dǎo)致諸如腦癱或心臟壁肥大等嚴(yán)重問題[6]。因此，對存在早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)的孕婦，產(chǎn)前合理應(yīng)用糖皮質(zhì)激素十分重要。本文筆者2008年1月～2011年1月按照母親產(chǎn)前是否應(yīng)用倍他米松或地塞米松治療的情況，對收治的28～34周的早產(chǎn)兒200例進(jìn)行研究，觀察產(chǎn)前應(yīng)用倍他米松或地塞米松治療對早產(chǎn)兒神經(jīng)發(fā)育的影響，結(jié)果顯示觀察組早產(chǎn)兒胎齡平均為（34.73±2.01）周，對照組為（34.59±1.98）周，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組早產(chǎn)兒體質(zhì)包括出生體質(zhì)量、身長、頭圍、胸圍等指標(biāo)與對照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組早產(chǎn)兒窒息、HIE和顱內(nèi)出血的發(fā)生率與對照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組第1天的Brazelton評分與對照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；第5天的Brazelton評分，觀察組明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組早產(chǎn)兒中觀察組3、6、12個(gè)月智力發(fā)育指數(shù)和運(yùn)動(dòng)發(fā)育指數(shù)明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說明產(chǎn)前應(yīng)用倍他米松或地塞米松治療能夠促進(jìn)早產(chǎn)兒神經(jīng)發(fā)育，改善腦功能。但是也有相關(guān)報(bào)道稱，產(chǎn)前多療程應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，將導(dǎo)致兒童認(rèn)知發(fā)育落后和遠(yuǎn)期的精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育延遲，腦重量減輕，神經(jīng)元成熟和髓鞘形成延遲，并導(dǎo)致劑量依賴的海馬神經(jīng)元變性，海馬體積下降，下丘腦-垂體-腎上腺軸的負(fù)反饋敏感性降低，導(dǎo)致成年期血漿皮質(zhì)醇水平持續(xù)升高[7-8]，所以產(chǎn)前使用倍他米松或地塞米松治療，應(yīng)嚴(yán)格控制糖皮質(zhì)激素使用量及療程，避免出現(xiàn)相關(guān)不良反應(yīng)。

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