徐 震 王卓強(qiáng) 王恒林 王顯望 呂寶勝

解放軍第三〇九醫(yī)院麻醉科，北京 100091

經(jīng)歷開胸手術(shù)的患者，70%在術(shù)后會(huì)感到劇烈疼痛，這種疼痛并不比疾病本身所帶來的痛苦小[1]。由于切口創(chuàng)傷、肌肉損傷及胸腔閉式引流管壓迫肋間神經(jīng)，刺激胸膜等，其疼痛劇烈且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，直接影響患者的咳嗽、咯痰以及呼吸運(yùn)動(dòng)，從而可引起術(shù)后感染、肺不張及心血管意外等并發(fā)癥的發(fā)生。有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛不僅能減輕患者的痛苦，改善其術(shù)后肺功能，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，而且能夠有力促進(jìn)機(jī)體早日康復(fù)，接受進(jìn)一步鞏固治療。胸科鎮(zhèn)痛的方式很多，大體分為全身給藥和區(qū)域阻滯兩類。無論何種鎮(zhèn)痛方法，在具有一定優(yōu)勢(shì)的同時(shí)，也不可避免地存在局限性。因此，聯(lián)合應(yīng)用不同作用機(jī)制的鎮(zhèn)痛藥物，或不同的鎮(zhèn)痛措施，通過多種機(jī)制產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用的“多模式鎮(zhèn)痛”概念，已得到越來越多臨床醫(yī)師的認(rèn)可[1]。本研究旨在觀察和評(píng)價(jià)綜合運(yùn)用術(shù)中氟比洛芬酯靜脈注射、關(guān)胸前羅哌卡因肋間神經(jīng)阻滯以及術(shù)后患者芬太尼-地佐辛靜脈自控鎮(zhèn)痛（patient-controlled intravenous analgesia，PCIA）的效果及不良反應(yīng)，并與羅哌卡因肋間神經(jīng)阻滯合并芬太尼-地佐辛PCIA，以及單純芬太尼-地佐辛PCIA進(jìn)行比較，以對(duì)其臨床療效和安全性作出評(píng)價(jià)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年6月～2011年12月我院90例胸外科開胸手術(shù)患者，采用標(biāo)準(zhǔn)后外側(cè)切口。男52例，女38例；年齡23～75 歲；體重 40～90 kg；ASAⅠ～Ⅲ級(jí)，意識(shí)清楚，經(jīng)講解后能夠自主進(jìn)行疼痛描述和評(píng)價(jià)。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心肺疾病，肝腎功能不全，消化道潰瘍；已知濫用酒精、藥物、麻醉藥品；有慢性疼痛史；術(shù)后不能即刻恢復(fù)意識(shí)；嚴(yán)重惡心嘔吐無法接受繼續(xù)鎮(zhèn)痛治療；不配合或無法溝通，不能理解VAS評(píng)分的患者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并獲患者知情同意。

1.2 方法

1.2.1 分組及給藥方式 隨機(jī)將90例擇期開胸手術(shù)患者分為三組（每組各30例）：①氟比洛芬酯+肋間神經(jīng)阻滯+芬太尼-地佐辛靜脈自控鎮(zhèn)痛的多模式鎮(zhèn)痛（multimodal analgesia，MA）組，手術(shù)開始和關(guān)胸前各靜脈給予氟比洛芬酯50 mg，關(guān)胸前選擇切口及上下各一肋間和放置胸引管的肋間神經(jīng)，于肋間神經(jīng)根部（脊柱旁1～2 cm）分別注射0.25%羅哌卡因5 mL，術(shù)后即刻靜脈連接PCA泵，配方為芬太尼0.5 mg，地佐辛25 mg，托烷司瓊4 mg，生理鹽水81 mL；②羅哌卡因肋間神經(jīng)阻滯合并芬太尼-地佐辛PCIA（Ropivacaine+PCIA，RP）組，配方用法同前；③單純芬太尼-地佐辛PCIA組（P組）。PCIA泵給藥方式：負(fù)荷量1 mL+持續(xù)輸注量0.2 mL/h+患者自控鎮(zhèn)痛1 mL/次，鎖定時(shí)間為15 min。所有手術(shù)及肋間神經(jīng)阻滯均由同一胸外科醫(yī)師完成，參與評(píng)分的助手和患者遵循雙盲原則。

1.2.2 麻醉 采用全身麻醉?；颊咝g(shù)前禁食8 h以上，入室后監(jiān)測(cè)心電圖、氧飽和度、動(dòng)脈血壓。全麻誘導(dǎo)前壺入地塞米松10 mg，阿托品0.5 mg，麻醉使用咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、異丙酚1～2 mg/kg、芬太尼 3 μg/kg、維庫溴銨 0.10～0.15 mg/kg。插入雙腔氣管導(dǎo)管，機(jī)械通氣。麻醉維持期間以靜吸復(fù)合方式維持麻醉深度，根據(jù)患者術(shù)中生命體征調(diào)節(jié)七氟醚、異丙酚和瑞芬太尼的用量。間斷給予芬太尼，使其整個(gè)術(shù)程用量達(dá)到6 μg/kg。手術(shù)結(jié)束后送入術(shù)后恢復(fù)室（PACU），自然蘇醒后拔管。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察并記錄術(shù)后1、6、24、48 h三組的鎮(zhèn)痛評(píng)分、鎮(zhèn)靜評(píng)分及不良反應(yīng)（惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、呼吸抑制等），記錄PCA泵藥量累計(jì)消耗情況。鎮(zhèn)痛效果采用視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scale score，VAS），0 分為無痛，10 分為最痛；＜3分為優(yōu)良，3～5分為基本滿意，＞5分為不滿意。鎮(zhèn)靜評(píng)分采用Ramsay評(píng)分：1分為不安靜、煩躁，2分為安靜合作，3分為嗜睡、聽從指令，4分為睡眠狀態(tài)能被喚醒，5分為呼喚反應(yīng)遲鈍，6分為深睡、呼喚不醒。2～4分為鎮(zhèn)靜滿意，5～6分為鎮(zhèn)靜過度。

1.4 疼痛處理

患者VAS評(píng)分不超過3分時(shí)無需特殊處理，在VAS評(píng)分達(dá)到4分以上時(shí)，患者通過PCA鎮(zhèn)痛泵追加鎮(zhèn)痛藥物。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均使用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件處理。計(jì)量資料先行正態(tài)性檢驗(yàn)，近似服從正態(tài)分布，個(gè)別離散度大的數(shù)值經(jīng)檢驗(yàn)后舍棄，數(shù)值以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用方差分析（Dunnett法）；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組術(shù)后鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜評(píng)分比較

MA組與RP組各時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分均明顯低于P組（P＜0.05），術(shù)后1、6 h MA組的VAS評(píng)分又明顯低于RP組（P＜0.05）；術(shù)后1、6、24 h MA和RP組的Ramsay評(píng)分均明顯低于P組（P＜0.05），48 h三組 Ramsay評(píng)分未見顯著性差異（P＞0.05），各時(shí)點(diǎn)MA與RP組間均未見顯著性差異（P＞0.05）。見表1。

表1 三組術(shù)后鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜評(píng)分比較（±s，分，n=30）

表1 三組術(shù)后鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜評(píng)分比較（±s，分，n=30）

注：與P組比較，aP＜0.05；與RP組比較，bP＜0.05

指標(biāo) 組別 術(shù)后1 h 術(shù)后6 h 術(shù)后24 h 術(shù)后48 h VAS Ramsay MA組RP組P組MA組RP組P組1.64±1.16ab 2.41±1.34a 5.99±1.78 2.36±0.35a 2.57±0.68a 3.32±0.60 2.05±1.29ab 3.29±1.42a 6.15±1.39 2.55±0.49a 2.50±0.64a 3.67±0.75 2.91±1.33a 3.45±1.90a 5.69±1.46 2.89±0.70a 3.10±0.76a 3.86±0.89 2.60±1.22a 2.96±1.55a 4.71±1.63 2.57±0.65 2.63±0.56 2.70±0.58

2.2 三組不良反應(yīng)及鎮(zhèn)痛泵藥量消耗情況比較

術(shù)后三組均發(fā)生個(gè)別患者惡心嘔吐和皮膚瘙癢，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；MA組發(fā)生嗜睡2例，RP組發(fā)生3例，均與P組的10例存在差異（P＜0.05）；三組均未出現(xiàn)呼吸抑制；PCA藥量消耗MA與RP組均顯著低于P組（P＜0.05），而MA組的消耗量又明顯低于RP組（P＜0.05）。見表2。

表2 三組不良反應(yīng)及鎮(zhèn)痛泵藥量消耗情況比較（n=30）

3 討論

開胸手術(shù)的術(shù)后痛是臨床上最為嚴(yán)重的術(shù)后痛類型之一，患者常疼痛劇烈，呼吸運(yùn)動(dòng)受限，影響咳嗽排痰，增加低氧血癥、肺不張及肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)病率；術(shù)后疼痛還會(huì)導(dǎo)致體內(nèi)兒茶酚胺釋放增加，血壓上升，心率增快，從而引發(fā)心血管方面的并發(fā)癥，更有30%的患者疼痛延續(xù)時(shí)間可達(dá)數(shù)月甚至轉(zhuǎn)為慢性痛[1]。因此，有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛不僅可以緩解患者的痛苦，減少圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生，同時(shí)又可以促進(jìn)術(shù)后早期恢復(fù)，提高長(zhǎng)期生活質(zhì)量。

開胸術(shù)后的疼痛來源主要有三個(gè)方面：一是進(jìn)胸切斷多組神經(jīng)肌肉，牽開肋骨時(shí)損傷肋椎關(guān)節(jié)及肋橫突關(guān)節(jié)韌帶和豎脊肌，甚至造成肋骨斷裂，這些痛覺感受主要經(jīng)肋間神經(jīng)傳向脊髓[2]；二是內(nèi)臟痛，主要表現(xiàn)為鈍性痛，常伴惡心、彌漫性胸壁疼痛，由C類神經(jīng)纖維介導(dǎo)、自主神經(jīng)伴行，迷走和交感神經(jīng)可能參與此類疼痛；三是肩胛區(qū)疼痛，是由于患者改變體位引起后胸韌帶或肩關(guān)節(jié)活動(dòng)、術(shù)中臂叢神經(jīng)受牽拉、主支氣管橫斷及膈神經(jīng)受刺激等引發(fā)的牽涉性疼痛[3]。臨床上的鎮(zhèn)痛方式包括肌內(nèi)或靜脈注射鎮(zhèn)痛藥物、靜脈自控鎮(zhèn)痛肋間神經(jīng)阻滯或冷凍、硬膜外置管自控鎮(zhèn)痛、胸椎旁阻滯等[4]，但每一種方法的優(yōu)缺點(diǎn)都同樣明顯：分次注射鎮(zhèn)痛藥物方法最簡(jiǎn)便，但往往是在患者感到明顯疼痛之后主動(dòng)要求下注射的，缺乏超前鎮(zhèn)痛過程，效果難以達(dá)到患者的心理預(yù)期；靜脈自控鎮(zhèn)痛的配方以阿片類藥物為主，由患者按自己需要自主給藥，滿意度大大提高，但如短時(shí)間給藥過于頻繁，嗜睡和呼吸抑制這兩個(gè)副作用必須引起麻醉醫(yī)生的警惕；肋間神經(jīng)冷凍在術(shù)后可以維持?jǐn)?shù)周的鎮(zhèn)痛效果，但其需要特定的儀器，而且有證據(jù)顯示肋間神經(jīng)冷凍是增加遠(yuǎn)期疼痛，尤其是神經(jīng)病理性痛發(fā)生率的危險(xiǎn)因素之一；胸段硬膜外置管鎮(zhèn)痛效果最佳，被認(rèn)為是開胸術(shù)后鎮(zhèn)痛方式的首選，它阻止了術(shù)后急性疼痛導(dǎo)致中樞敏化的過程，從而減少了慢性疼痛的發(fā)生。然而，胸段硬膜外操作難度較大，且操作不熟練易損傷胸段脊髓，造成嚴(yán)重的不良后果。而且，硬膜外鎮(zhèn)痛期間需要持續(xù)監(jiān)測(cè)，藥物濃度或平面控制不佳可能引起呼吸抑制，同時(shí)由于雙側(cè)交感神經(jīng)的阻滯，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響也不容忽視。胸椎旁阻滯通過將局麻藥注入術(shù)側(cè)胸部椎旁間隙，同時(shí)阻滯肋間神經(jīng)及交感神經(jīng)，緩解開胸術(shù)后出現(xiàn)的胸壁及內(nèi)臟疼痛。其優(yōu)點(diǎn)是鎮(zhèn)痛效果較好，對(duì)循環(huán)和呼吸影響甚微，但一次性注入25 mL以上藥液時(shí)很容易擴(kuò)散至對(duì)側(cè)，形成雙側(cè)交感神經(jīng)阻滯，另外個(gè)體差異的存在以及導(dǎo)管位置不佳也會(huì)引起鎮(zhèn)痛失敗。綜上所述，采用多種藥物，多種方式聯(lián)合運(yùn)用，發(fā)揮各自的優(yōu)點(diǎn)而使缺點(diǎn)最小化的多模式鎮(zhèn)痛才是開胸術(shù)后的最佳鎮(zhèn)痛方案。本研究中，無論是各時(shí)間點(diǎn)的鎮(zhèn)痛評(píng)分、鎮(zhèn)靜評(píng)分、不良反應(yīng)還是PCIA的用藥量，三種方式聯(lián)用的MA組都要好于其余兩組，而兩種方式聯(lián)用的RP組也要好于單純的P組。

多模式鎮(zhèn)痛沒有一定之規(guī)，但多遵循局部阻滯和全身用藥相結(jié)合的原則，是醫(yī)師根據(jù)手術(shù)特點(diǎn)、患者情況以及自己對(duì)藥物和神經(jīng)阻滯技術(shù)掌握的熟練程度綜合考量制訂出的方案。本研究的多模式鎮(zhèn)痛方案為術(shù)中氟比洛芬酯靜脈注射、關(guān)胸前羅哌卡因肋間神經(jīng)阻滯以及術(shù)后患者芬太尼-地佐辛靜脈自控鎮(zhèn)痛。氟比洛芬酯是非甾體抗炎藥，具有顯著鎮(zhèn)痛抗炎作用，可選擇性集聚在手術(shù)切口周圍，提高藥物局部有效濃度，通過提高痛閾，降低神經(jīng)末梢痛覺傳導(dǎo)，減輕中樞敏化從而達(dá)到超前鎮(zhèn)痛的目的，在減少其他鎮(zhèn)痛藥物用量的同時(shí)還對(duì)減少慢性痛的發(fā)生起到積極作用[5]。羅哌卡因肋間神經(jīng)阻滯操作簡(jiǎn)單，所用的0.25%的濃度可以做到“動(dòng)靜分離”，即在阻斷肋間神經(jīng)感覺傳入的的同時(shí)對(duì)肋間肌參與呼吸運(yùn)動(dòng)不產(chǎn)生顯著影響。文獻(xiàn)報(bào)道，采用靜脈芬太尼PCIA不能明顯減輕患者術(shù)后4 h之內(nèi)的疼痛狀態(tài)，部分患者可出現(xiàn)嚴(yán)重的疼痛，同時(shí)伴有心率的增快和血壓的升高[6]，本研究中由于肋間神經(jīng)阻滯技術(shù)的運(yùn)用，較單用PCIA組顯著地改善了術(shù)后的疼痛控制情況，減少了嗜睡發(fā)生，同時(shí)減少了PCIA的用藥量。需要注意的是肋間神經(jīng)與肋間血管相伴行，阻滯時(shí)要避免引起出血或血管內(nèi)誤注射。如同前文所說，肋間神經(jīng)阻滯解決不了內(nèi)臟痛和肩部痛，因此聯(lián)用PCIA還是非常有必要的，本研究中用的是芬太尼-地佐辛的聯(lián)用方案，該方案用地佐辛取代了傳統(tǒng)的嗎啡。已知傳導(dǎo)神經(jīng)上分布著不同的阿片受體，不同阿片類藥物作用的受體不同，其鎮(zhèn)痛效果也不同。μ受體主要與脊髓以上水平的鎮(zhèn)痛有關(guān)，κ受體主要參與脊髓水平鎮(zhèn)痛。地佐辛是混合型阿片受體激動(dòng)－拮抗劑，主要激動(dòng)κ受體產(chǎn)生脊髓鎮(zhèn)痛，同時(shí)拮抗μ受體，對(duì)μ受體興奮引起的惡心嘔吐有抑制作用[7]，本研究中P組除了鎮(zhèn)痛評(píng)分高于于MA和RP組，嗜睡例數(shù)多于上述兩組之外，各組在惡心嘔吐、皮膚瘙癢的發(fā)生例數(shù)方面未見顯著性差異，以氧飽和度低于90%，呼吸次數(shù)少于8次/min為診斷標(biāo)準(zhǔn)的呼吸抑制在三組均未出現(xiàn)；主訴肩胛區(qū)疼痛的患者在自控PCIA后均表述疼痛減輕或者暫時(shí)消失，證明了芬太尼-地佐辛聯(lián)用的有效性和安全性。

在研究中筆者還發(fā)現(xiàn)，除了鎮(zhèn)痛作用以外，PCIA的鎮(zhèn)靜作用也給患者帶來了一定的益處，如術(shù)后的前兩夜，患者常由于各種管道刺激、長(zhǎng)時(shí)間平臥導(dǎo)致背部肌肉疲勞或較厚的敷料引發(fā)不適，這些不易被局部麻醉藥所緩解，此時(shí)通過PCIA補(bǔ)充部分阿片類藥物有利于緩解疼痛，并且提供一定鎮(zhèn)靜作用，使患者獲得更好的睡眠。另外，麻醉醫(yī)生還應(yīng)重視術(shù)后隨訪中對(duì)患者的鼓勵(lì)和積極引導(dǎo)，從一些患者在訪視前后對(duì)痛覺的主觀感受有所減輕來看，恰當(dāng)?shù)男睦硎鑼?dǎo)也是多模式鎮(zhèn)痛中的重要一環(huán)。

綜上所述，通過對(duì)比觀察，筆者發(fā)現(xiàn)多種鎮(zhèn)痛方式的結(jié)合可以帶來良好的鎮(zhèn)痛效果，并且由于大幅度減少了阿片類藥物的用量，與之相關(guān)的不良反應(yīng)也得到控制，有利于鎮(zhèn)痛治療的持續(xù)進(jìn)行，使患者從中獲益更多。開胸術(shù)后慢性痛高發(fā)生率的應(yīng)對(duì)是筆者接下來研究的興趣所在，筆者擬從術(shù)前超前鎮(zhèn)痛、術(shù)中完善鎮(zhèn)痛、術(shù)后長(zhǎng)期鎮(zhèn)痛三方面阻止痛覺中樞敏化入手，摸索出新的多模式鎮(zhèn)痛策略，使之在安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性方面更貼近患者的需要。

[1]De Cosmo G，Aceto P，Gualtieri E，et al.Analgesia in thoracic surgery：review[J].Minerva Anestesiol，2009，75（6）：393-400.

[2]倪燕，丁正年，張國(guó)樓.復(fù)方利多卡因肋間神經(jīng)阻滯聯(lián)合PCIA用于胸科患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛[J].江蘇醫(yī)藥，2011，37（6）：675-677.

[3]Martinez BC，Busquets J，de Castro PE，et al.Randomized double-blind comparison of phrenic nerve infiltration and suprascapular nerve block for ipsilateral shoulder pain after thoracic surgery[J].Eur J Cardiothorac Surg，2011，40（1）：106-112.

[4]鞠輝，馮藝.肋間神經(jīng)冷凍用于開胸術(shù)后鎮(zhèn)痛[J].中國(guó)醫(yī)藥，2007，42（9）：32-34.

[5]蕭安.氟比洛芬酯聯(lián)合曲馬多用于開胸患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床效果觀察[J].中外健康文摘，2011，8（1）：75-76.

[6]Beaudroit L，Ripart J.Nerve blocks of the trunk：indications，techniques，advantages and complications[J].Ann Fr Anesth Reanim，2009，28（3）：79-83.

[7]Fischer BD，Dykstra LA.Interactions between an N-methyl-D-aspartate antagonist and low-efficacy opioid receptor agonists in assays of schedule-controlled responding and thermal nociception[J].J Pharmacol Exp Ther，2006，318（3）：1300-1306.