常愛民 劉淑梅

河北北方學院附屬第三醫(yī)院婦產科，河北張家口 075000

卵巢癌是女性生殖器官常見的惡性腫瘤，發(fā)病率在婦科惡性腫瘤中居第三位。國外文獻報道卵巢癌的五年生存率為25%～30%[1]。由于卵巢癌缺乏有效的診斷方法，大多數患者確診時已是晚期，腫瘤細胞減滅術輔以術后鉑類為主的聯(lián)合化療是目前公認的晚期上皮性卵巢癌的標準治療方案，但是晚期卵巢癌廣泛種植和轉移，難以手術。新輔助化療（NCAT），即在腫瘤減滅術前先接受一定次數的化療，能有效減低腫瘤負荷，提供腫瘤細胞減滅術的成功率。為了評價晚期卵巢癌新輔助化療的療效，筆者統(tǒng)計了2005年1月～2011年12月在國內外期刊上發(fā)表的具有可比性的6篇文獻，用系統(tǒng)評價的觀點比較NACT與ACT在手術最佳減免率，術后并發(fā)癥發(fā)生率，一年、三年生存率方面的差異。

1 資料與方法

1.1 研究對象及納入標準

1.1.1 研究對象 所有符合入選標準的隨機對照試驗（RCT）。

1.1.2 納入和排除標準 納入標準：①必須是臨床隨機對照試驗；②實驗組和對照組分別采用新輔助化療和傳統(tǒng)化療，失訪率<20%；③重復發(fā)表的文獻作同一項處理。排除文獻標準：①信息少，數據不全，無法利用的文獻；②實驗方法不明確，成分復雜的治療手段研究；③分類不標準的文獻。

1.2 檢索策略

通過計算機檢索 PubMed、CENTRAL、EMbase、VIP、CNKI、CBM 和WANFANG數據庫。英文檢索詞為“new adjuvant chemotherapy、ovarian cancer、curative effect”。 中文檢索以“新輔助化療”、“晚期卵巢癌”、“療效”為檢索詞。

1.3 資料提取

由兩名評價員獨立篩查文獻、提取資料并交叉核對，確保文獻提取數據一致。首先閱讀文獻標題和摘要，難以判斷的再通過下載并閱讀全文來篩查。篩查過程中嚴格按照納入標準篩選文獻，兩名評價員意見相佐時通過討論或咨詢專家解決，相關資料不全時通過與作者聯(lián)系予以補充，對無法獲取的資料不予處理。

1.4 方法學質量評價

納入研究的方法學質量依據Cochrane手冊4.2.6對RCT的質量評價標準進行評估：①隨機方法是否正確和充分。②失訪及其處理：是否全程隨訪和報告失訪人數，有無采用意向性處理分析。③隱藏分組是否正確和充分。④采用盲法?；谝陨蠘藴蕦⒓{入研究質量分為3個等級：A（低度偏倚）：完全滿足以上質量標準，發(fā)生各種偏倚的可能性最??；B（中度偏倚）：有一項或一項以上指標未描述；C（高度偏倚）：有一項或一項以上指標不正確或未使用。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用RevMan 5.0版軟件對資料進行定量綜合分析。首先通過χ2檢驗確定研究間是否存在異質性，無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）者采用固定效應模型進行Meta分析，有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）者先分析產生異質性的可能原因，嘗試亞組分析，當亞組內各研究間具有同質性（P＞0.05）時，采用固定效應模型合并分析；反之采用隨機效應模型合并分析并進行敏感性分析，所有分析均計算95%可信區(qū)間（CL）。

2 結果

2.1 文獻基本資料

初檢出相關文獻236篇，其中中文148篇，英文88篇，經閱讀文題和摘要后剔除明顯不符合納入標準的210篇，然后查找全文閱讀和質量評價后，進一步剔除重復發(fā)表，質量較差和不符合納入標準的文獻，最終納入6篇合格文獻。這6項研究共包括472例患者，行NACT的患者205例，行ACT的患者267例。納入研究6文獻一般情況見表1。

表1 納入研究文獻的一般情況

2.2 納入文獻的質量評價

納入的6篇文獻均采用隨機分配方法，但多數沒有描述具體的分配方案。所有納入文獻，盲法均選擇為“未告知”，退出及失訪均為“有”。所有納入文獻均進行了基線比較且大致平衡。6篇納入文獻的方法學質量均為中等。

2.3 手術最佳減免率的比較

6項研究比較了手術最佳減免率（圖1），各研究間同質性較好（P=0.92，I2=0），故采用固定效應模型。Meta分析結果顯示兩組差異有統(tǒng)計學意義[OR=4.16，95%CI（2.72～6.34），P＜0.000 01]，合并統(tǒng)計量后NACT的手術最佳減免率高于ACT。

圖1 NACT組與ACT組手術最佳減免率的Meta分析

2.4 術后并發(fā)癥發(fā)生率的比較

4項研究比較了術后并發(fā)癥發(fā)生率（圖2），各研究間同質性較好（P=0.36，I2=6%），故采用固定效應模型。Meta分析結果顯示兩者差異無統(tǒng)計學意義[OR=0.67，95%CI（0.33～1.39），P=0.29]，合并統(tǒng)計量后NACT與ACT在術后并發(fā)癥發(fā)生率方面無差異。

圖2 NACT組與ACT組術后并發(fā)癥發(fā)生率的Meta分析

2.5 一年生存率的比較

3項研究比較了一年生存率（圖3），各研究間同質性較好（P=0.72，I2=0），故采用固定效應模型。Meta分析結果顯示兩者差異有統(tǒng)計學意義[OR=2.88，95%CI（1.65～5.04），P=0.002]，合并統(tǒng)計量后NACT比ACT有更高的一年生存率。

圖3 NACT組與ACT組術一年生存率的Meta分析

2.6 三年生存率的比較

3項研究比較了三年生存率（圖4），各研究間同質性較好（P=0.08，I2=60%），故采用固定效應模型。Meta分析結果顯示兩者差異無統(tǒng)計學意義[OR=1.52，95%CI（0.89～2.58），P=0.13]，合并統(tǒng)計量后NACT與ACT在三年生存率方面無差異。

3 討論

晚期卵巢癌惡性程度高，預后差，手術輔助化療是目前最為常用的治療手段。新輔助化療尤其適用于無法手術的晚期卵巢癌患者，其主要通過減少腫瘤與周圍組織的粘連，縮小腫瘤體積從而降低其分期，相比傳統(tǒng)化療可以改善手術條件，提高手術效果。一般定義腫瘤減滅術后殘留腫瘤直徑<2 cm為手術最佳減滅，殘留直徑≥2 cm為減瘤術（非最佳減免），對于晚期卵巢癌而言，術后殘余瘤體大小是決定預后最為重要的因素之一[8]。晚期卵巢癌臨近組織嚴重浸潤，解剖關系不清，即使切除了大量病灶，當殘留病灶仍超過2 cm時并不能改善其預后[9]。本系統(tǒng)評價結果顯示：NACT相比于ACT有更高的手術最佳減免率。同時，術后并發(fā)癥發(fā)生率與ACT無差異。NACT術后1年生存率高于ACT，提示在生存率方面相比ACT有一定優(yōu)越性。但在3年生存率方面兩者無差異，可能因為NACT組病例普遍存在病期晚、體質差、病變惡性程度高等不利因素。

綜上所述，新輔助化療相比于傳統(tǒng)化療有更高的手術最佳減免率和1年生存率，在術后并發(fā)癥發(fā)生率和3年生存率上無明顯差異。筆者認為，新輔助化療是治療晚期卵巢癌的一種安全、有效的策略和方法，使晚期卵巢癌患者最大限度使實施腫瘤減滅術成為可能，并且有延長患者生存時間的趨勢。

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