劉穎姝

北京小湯山醫(yī)院醫(yī)療保險辦公室，北京 102211

我院綜合內科以收治高血壓患者為主，高血壓是嚴重危害人類健康的常見病、多發(fā)病，也是引起腦卒中、心力衰竭和腎功能損害的危險因素[1]，抗高血壓藥物的應用情況直接影響患者血壓的控制及生活質量。如何在安全有效地治療高血壓疾病的前提下控制醫(yī)療保險費用的合理使用，合理用藥，控制醫(yī)療保險費用不合理增長，保障參保人員和醫(yī)?；鸬淖畲罄?，降低醫(yī)保拒付風險，是臨床醫(yī)師和醫(yī)療保險管理者值得關注的問題。筆者對我院醫(yī)保高血壓患者抗高血壓藥品應用情況和醫(yī)保拒付情況進行分析，為臨床使用和醫(yī)保管理提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

1.1.1 查閱本院綜合內科2011年1～8月應用抗高血壓藥物的出院醫(yī)?；颊叩谋本┦嗅t(yī)療保險結算清單68份。

1.1.2 查閱本院門診醫(yī)保2011年1～8月醫(yī)保拒付通報記錄。

1.2 方法

1.2.1 根據(jù)醫(yī)保結算清單對患者高血壓藥品使用種類、金額，甲、乙類醫(yī)保藥品使用情況，本次住院費用，本次住院西藥藥品全部費用等方面進行統(tǒng)計分析。

1.2.2 根據(jù)本院門診醫(yī)保拒付情況，分析拒付原因。

2 結果

2.1 調查病例中住院患者構成情況

調查患者共68例，其中男46例，女22例。平均年齡為（68.7±1.5）歲。

2.2 抗高血壓藥物聯(lián)合使用情況分析

68例患者中抗高血壓藥物用藥方式以聯(lián)合用藥為主，單聯(lián)用藥僅占41.1%。見表1。

2.3 抗高血壓藥品應用頻次排序

68例醫(yī)保住院高血壓患者抗高血壓藥物應用頻次中，排名前3位的依次是鈣離子拮抗劑、腎上腺素受體阻滯劑和血管緊張素受體拮抗劑。見表2。

表1 聯(lián)合用藥情況

表2 抗高血壓藥物應用頻次排序

2.4 抗高血壓藥品銷售金額前10位排序

我院抗高血壓藥物銷售金額前3位的為富馬酸比索洛爾片、硝苯地平控釋片和纈沙坦。見表3。

表3 抗高血壓藥品銷售金額情況

2.5 抗高血壓藥品占住院金額、本次住院使用西藥總金額比例統(tǒng)計

抗血壓藥品使用金額為30 267.89元，占住院總金額的2.49%，占本次住院使用西藥總金額比例的8.8%。

2.6 抗高血壓藥品甲、乙類使用情況

68例醫(yī)保住院患者使用抗高血壓藥物18種，其中乙類藥品4種，占總藥品種類的22.22%。我院使用抗高血壓藥品中乙類藥品使用最多的是血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑。我院高血壓患者多為老年人，病程長，高血壓并發(fā)癥多，血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑可用于各種類型高血壓，并對心腦腎有保護作用。故此類藥品在我院使用較為廣泛。

2.7 我院門診高血壓患者醫(yī)保拒付情況

我院2011年1～8月門診因違反醫(yī)療保險規(guī)定被拒付42人次，其中拒付人次中高血壓患者39人次，占拒付人次的93%。門診拒付金額為1 909.97元，高血壓患者拒付金額為1 717.63元，占總拒付金額的89%。

2.8 我院門診醫(yī)保高血壓患者醫(yī)保拒付原因分析

我院醫(yī)保拒付原因排序，見表5。

表5 門診醫(yī)保高血壓患者醫(yī)保拒付原因

3 討論

3.1 聯(lián)合用藥情況分析

小劑量聯(lián)合治療，可達到降壓目的，并盡量降低副作用和藥品費用[2]?？垢哐獕核幬锏穆?lián)合應用常常是有益的，不同作用機制的藥物聯(lián)合應用多數(shù)能起協(xié)同作用[3]。本調查結果顯示，68例醫(yī)保住院患者抗高血壓用藥以聯(lián)合用藥為主，單聯(lián)用藥僅占41.1%。本調查中，以二聯(lián)和三聯(lián)用藥為主。二聯(lián)用藥中以二氫吡啶類+β-受體阻斷劑聯(lián)用頻率最高。二氫吡啶類藥物通過抑制鈣離子從細胞外進入細胞內而使細胞內鈣離子濃度降低，導致小動脈擴張，總外周血管阻力下降而降低血壓。由于周圍血管擴張，可引起交感神經活性反射性增強。該類藥物因擴張小動脈，可致頭痛、面紅、眩暈、心悸及下肢水腫等。此類藥與β-受體阻斷劑合用可增強降壓效果。此二聯(lián)藥物我院使用最多的是酒石酸美托洛爾片和硝苯地平控釋片。二者合用對治療高血壓合并心絞痛患者有明顯的療效。二氫吡啶類藥物被《中國高血壓防治指南》列為一線抗高血壓藥，適用于老年人高血壓、周圍血管病、單純收縮期高血壓、心絞痛、頸動脈粥樣硬化的治療[4]。

3.2 抗高血壓藥物應用頻次分析

我院使用抗高血壓藥物前3名為鈣離子拮抗劑、腎上腺素阻滯劑和血管緊張素受體拮抗劑，其中鈣離子拮抗劑用藥頻次最高，應用的品種為硝苯地平緩釋、控釋片，苯磺酸，左旋氨氯地平，此類藥品對高血壓伴心絞痛患者有明顯的療效。鈣離子阻滯劑的使用應優(yōu)先采用長效制劑[5]，很多高血壓治療指南中都肯定了鈣離子阻滯劑在降壓治療中的地位。鈣拮抗劑是應用最廣的抗高血壓藥，主要原因是由于降壓作用確切，對血脂代謝影響小，較少引起體位性低血壓，無中樞抑制作用，不良反應也較輕，適用于不同程度的高血壓患者[6]。又因其各品種之間價格差異較大，為臨床醫(yī)生和患者的用藥提供了選擇空間。我院高血壓患者多半患有心臟病并發(fā)癥，且患者年齡大，高血壓病程長，故利尿藥在我院使用頻率很高。腎上腺素阻滯劑用藥頻次居第二，此類藥我院使用最多的是富馬酸比索洛爾片及酒石酸美托洛爾片。此類藥我院多用于聯(lián)合用藥，是高血壓合并冠心病或心力衰竭的首選藥物之一。血管緊張素受體拮抗劑用藥頻率位居第三。我院使用此類藥品最多的為纈沙坦。纈沙坦是血管緊張素AT1受體拮抗劑，具有降壓效應平緩，無首劑低血壓反應，不抑制血管緊張素轉換酶（ACE），不產生干咳，可替代不耐受ACE的患者[7]。因其較好的療效，近兩年，纈沙坦在我院使用呈上升趨勢。

3.3 抗高血壓藥物銷售金額情況分析

我院抗高血壓藥物消耗金額和應用頻度相一致。使用頻度多，銷售金額高，抗高血壓應用銷售金額排序前3位的分別為富馬酸比索洛爾片、硝苯地平控釋片和纈沙坦。此3種藥占我院抗高血壓藥物的主導地位，但因其大多為合資或進口藥品，價格稍昂貴。

3.4 抗高血壓藥品中甲、乙類藥品使用情況

本次調查中，我院共使用抗高血壓藥物18種，甲類藥品14種，乙類藥品4種，乙類藥品占使用種類的22.22%。醫(yī)療保險藥品目錄規(guī)定：甲類藥品為無自付藥品，乙類藥品為部分自付藥品，需個人自付一部分金額[8]。在治療高血壓疾病時臨床大多使用為甲類藥品，甲類藥品在滿足臨床治療需要的同時切實減輕了參保人的經濟負擔。我院使用抗高血壓藥品符合醫(yī)療保險藥品目錄制訂的為參保人員選擇療效好、費用低的基本原則，臨床使用符合醫(yī)療保險藥品基本政策要求。

3.5 我院高血壓患者醫(yī)保拒付情況及對策

醫(yī)療保險審核拒付原則中規(guī)定，在費用審核過程中，對于違反醫(yī)療保險、醫(yī)政、藥監(jiān)、物價的規(guī)定，使用藥品、材料、檢查、治療等發(fā)生的醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險基金不予支付，將違規(guī)費用全部拒付[9]。

我院門診醫(yī)保高血壓患者醫(yī)保拒付原因依次為累計開藥超量、申報數(shù)量有誤、超醫(yī)保支付范圍、超醫(yī)保藥品目錄限制、單次開藥超量。為了防止醫(yī)保拒付使醫(yī)療機構造成的經濟損失。針對上述醫(yī)保拒付原因，我院醫(yī)保辦采用多種措施，加強醫(yī)保監(jiān)管力度，努力降低拒付風險。其主要對策為：①把合理用藥工作前移，發(fā)揮藥劑部門的審核作用，臨床醫(yī)師開具處方后，藥劑師在調劑時重點審核醫(yī)保處方，對處方中藥物的診斷、適應證、用法用量進行核對。②加強臨床醫(yī)務人員醫(yī)保知識培訓，每3個月進行一次醫(yī)保知識考核。③不斷完善門診醫(yī)生工作站信息系統(tǒng)，對累計超量開藥作系統(tǒng)提示醫(yī)務人員，通過系統(tǒng)攔截異常數(shù)據(jù)信息。④對臨床醫(yī)師發(fā)放醫(yī)保藥品目錄宣傳冊，并對醫(yī)保藥品目錄進行詳細解讀。⑤組織臨床醫(yī)師學習適應證用藥，嚴格按照藥品適應證使用藥品。

隨著醫(yī)改的不斷深化，醫(yī)療機構中醫(yī)?；颊叱蔀橹饕歪t(yī)人群，作為一名醫(yī)療保險管理者來說，如何讓臨床醫(yī)師在保證療效的前提下，又能控制醫(yī)療保險基金的不合理使用，控制住院次均費用，保障大多數(shù)參保人的利益，是值得探討的問題。從我院醫(yī)保住院高血壓患者抗高血壓藥品使用情況來看，鈣離子拮抗劑占抗高血壓藥物主導地位，抗高血壓藥品使用金額占住院金額的比例很低，臨床使用基本是合理的。臨床合理用藥是醫(yī)保管理的重要部分，它直接影響著醫(yī)保拒付率和醫(yī)療保險基金的不合理使用。在臨床治療中能用一線藥品，就不用二線藥品，能單聯(lián)用藥就不多聯(lián)用藥，能用甲類藥品就不用乙類藥品，能用國產藥就不用進口藥，從而控制住院整體醫(yī)療費用增長。醫(yī)療保險任務是新形勢下賦予臨床醫(yī)師的不可推卸的責任和義務，臨床醫(yī)師應在保證醫(yī)?；颊咧委熜Ч那疤嵯?，合理檢查，合理用藥，合理治療。同時醫(yī)療保險管理者應加大醫(yī)保監(jiān)管力度，采用多種形式不斷強化臨床醫(yī)保意識，降低醫(yī)保拒付風險，使定點醫(yī)療機構經濟損失降到最低，最終臨床診療行為達到合理運用醫(yī)療保險基金，控制醫(yī)療保險基金合理增長，保障醫(yī)療保險基金的安全使用的目的。

[1]李培軍.2007-2008年我院口服抗高血壓藥物臨床用藥分析[J].中國現(xiàn)代藥物應用，2009，3（9）：185-186.

[2]秦冬穎，黃業(yè)嬌.我院2007年～2008年抗高血壓藥物應用分析[J].中國藥業(yè)，2010，19（1）：34-35.

[3]林方清，潘浩.2007年～2009年我院抗高血壓藥物應用分析[J].海峽藥學，2010，22（8）：225-227.

[4]劉月玲，朱煥池，朱秋玲，等.150例住院患者抗高血壓藥物利用分析[J].2010，20（12）：54-57.

[5]錢之玉.抗高血壓藥物的評價與研究進展[J].藥學進展，2004，28（4）：145-148.

[6]李琪波.2008年～2009年口服抗高血壓藥物使用情況分析[J].現(xiàn)代實用醫(yī)學，2010，（6）：707-708.

[7]匡麗萍，陳興堅.2004-2007年我院抗高血壓藥物應用分析[J].西北藥學雜志，2009，24（1）：64-65.

[8]北京市人力資源和社會保障局.關于印發(fā)《北京市基本醫(yī)療保險工傷保險和生育保險藥品目錄》（2010年版）的通知[Z].京人社醫(yī)發(fā)[2011]47號.2011-03-02.

[9]北京市醫(yī)療保險事務管理中心.醫(yī)療保險審核拒付原則和處理辦法[Z].2011-04-13.