趙 帥 李 娟 季清娜

河南省開封市中醫(yī)院ICU，河南開封 475000

ICU患者因受自身嚴(yán)重疾病及各種有創(chuàng)操作、環(huán)境束縛、睡眠剝奪等刺激的影響，時(shí)常處于強(qiáng)烈的應(yīng)激之中，從而產(chǎn)生焦慮、煩躁，并因此導(dǎo)致人機(jī)對(duì)抗，增加機(jī)體氧耗等不良反應(yīng)。因此，目前ICU患者的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療已經(jīng)成為ICU基本規(guī)范技術(shù)之一[1]。在ICU理想的鎮(zhèn)靜狀態(tài)應(yīng)是使患者達(dá)到較好睡眠但又容易喚醒，遺忘效果好。咪達(dá)唑侖作為水溶性苯二氮卓類鎮(zhèn)靜劑，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于ICU患者[2]，但要達(dá)到理想鎮(zhèn)靜狀態(tài)仍有一定的距離。作為ICU醫(yī)師要繼續(xù)探尋新的鎮(zhèn)靜藥物和使用方法。右美托咪叮為α2受體激動(dòng)劑，近年來(lái)其應(yīng)用日益受到重視。2010年6月～2011年12月，我院將80例術(shù)后機(jī)械通氣患者分為咪達(dá)唑侖組（M組，38例），右美托咪叮組（Y組，42例）。觀察其鎮(zhèn)靜效果，對(duì)呼吸循環(huán)系統(tǒng)的影響及不良反應(yīng)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年6月～2011年12月我院ICU 18歲以上術(shù)后機(jī)械通氣患者80例，使用機(jī)械通氣均超過(guò)6 h，小于24 h。術(shù)前肝腎功能及肺功能正常，循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定，排除顱腦心臟手術(shù)。將80例患者分為咪達(dá)咗侖鎮(zhèn)靜組（M組，38例）和右美托咪啶鎮(zhèn)靜組（Y組，42例）。兩組患者的年齡、體重、性別、APACHEⅡ評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較（±s）

表1 兩組一般資料比較（±s）

組別 例數(shù) 年齡（歲）體重（kg）性別（男/女，例）APACHEⅡ評(píng)分（分）M組Y組38 42 52.00±14.45 49.90±13.40 69.68±10.55 69.14±10.08 30/8 32/10 9.42±2.53 9.51±2.64

1.2 方法

1.2.1 鎮(zhèn)痛處理 入ICU后兩組均予芬太尼持續(xù)泵入，每小時(shí)采用術(shù)后疼痛評(píng)分法（Prince-Henry評(píng)分法）進(jìn)行評(píng)分?！翱人詴r(shí)無(wú)疼痛”0分、“咳嗽時(shí)有疼痛”1分、“安靜時(shí)無(wú)疼痛，深呼吸時(shí)有疼痛”2分、“安靜狀態(tài)下有較輕疼痛，可以忍受”3分、“安靜狀態(tài)下有劇烈疼痛，難以忍受”4分，調(diào)整芬太尼劑量，使評(píng)分≤3分。

1.2.2 鎮(zhèn)靜維持 咪達(dá)唑侖組給予咪達(dá)唑侖0.08～0.10 mg/（kg·h）微量注射泵持續(xù)泵入，右美托咪啶組給予右美托咪啶以0.2～0.6μg/（kg·h）持續(xù)泵入，根據(jù)鎮(zhèn)靜深度調(diào)整用藥劑量，維持Ramsay評(píng)分3～4分。連續(xù)記錄兩組患者呼吸頻率、脈搏、平均動(dòng)脈血壓、末梢血氧飽和度、動(dòng)脈血?dú)夥治黾版?zhèn)靜評(píng)分。觀察記錄兩組藥物用量、達(dá)到鎮(zhèn)靜級(jí)別所用的時(shí)間、停藥后蘇醒時(shí)間、呼吸循環(huán)功能變化及譫妄、惡心等不良反應(yīng)發(fā)生率。平均動(dòng)脈壓降低的標(biāo)準(zhǔn)為低于60 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）或低于用藥前的30%，心率明顯減慢的標(biāo)準(zhǔn)為低于40次/min或低于用藥前的30%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0中文版統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組芬太尼用量、總鎮(zhèn)靜時(shí)間、停藥后蘇醒時(shí)間比較

總鎮(zhèn)靜時(shí)間 M 組為（725.85±328.09）min，Y 組為（688.00±256.82）min，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。芬太尼用藥量 M 組為（397.36±100.55）μg/（kg·h），Y 組為（217.48±94.83）μg/（kg·h），與 M 組相比，Y 組芬太尼用藥量明顯減少（P＜ 0.05）。停藥后蘇醒時(shí)間 Y 組為（0.23±0.05）min，M 組為（10.21±0.76）min，Y組停藥后更易蘇醒和喚醒（P ＜ 0.05）。 見表2。

2.2 兩組不良事件發(fā)生率比較

兩組平均動(dòng)脈壓降低、心率減慢、惡心的發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組譫妄發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

3 討論

目前ICU常用的鎮(zhèn)靜藥物主要是苯二氮卓類和丙泊酚，常用的鎮(zhèn)痛藥物主要是非甾體類藥物和阿片類藥物。α2受體激動(dòng)劑是唯一兼有鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛雙重效應(yīng)的一類藥物，代表藥為早期的可樂定和新近的右美托咪啶。右美托咪啶是一種新型的高選擇性α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，通過(guò)籃斑核內(nèi)受體發(fā)揮鎮(zhèn)靜和抗焦慮作用，通過(guò)脊髓內(nèi)受體發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。有研究顯示，右美托咪啶能減少患者阿片類鎮(zhèn)痛藥的數(shù)量，但單獨(dú)使用鎮(zhèn)痛作用不足[3-4]。主要藥動(dòng)學(xué)參數(shù)無(wú)年齡和性別的差異，因此，不同年齡和性別的人按千克體質(zhì)量注射該藥時(shí)，應(yīng)能得到相近的血藥濃度。

表2 兩組芬太尼用量、總鎮(zhèn)靜時(shí)間、停藥后蘇醒時(shí)間比較（±s）

表2 兩組芬太尼用量、總鎮(zhèn)靜時(shí)間、停藥后蘇醒時(shí)間比較（±s）

注：與M組相比，aP＜0.05

組別 例數(shù) 芬太尼用量[μg/（kg·h）]總鎮(zhèn)靜時(shí)間（min）停藥后蘇醒時(shí)間比較（min）M組Y組38 42 397.36±100.55 217.48±94.83a 3725.85±328.09 688.00±256.82 10.21±0.76 0.23±0.05a

表3 兩組不良事件發(fā)生率比較[n（%）]

右美托咪啶在國(guó)外上市較早，主要用于ICU患者的短期鎮(zhèn)靜。因此其研究相對(duì)較早，主要集中在對(duì)其安全性、有效性的探討[5]。在國(guó)內(nèi)因應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)尚且不足，筆者選擇ICU術(shù)后接受機(jī)械通氣時(shí)間超過(guò)6 h但小于24 h的患者，隨機(jī)分為咪達(dá)唑侖組和右美托米啶組，觀察其在短期鎮(zhèn)靜治療時(shí)的安全性、有效性、不良反應(yīng)等。首先，右美托咪啶具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)靜作用，主要表現(xiàn)為達(dá)到目標(biāo)鎮(zhèn)靜所用的芬太尼量較少?；颊咦⑺幒竽苎杆偃胨?，但停藥后更易喚醒。這對(duì)于機(jī)械通氣的患者是有利的，維持機(jī)械通氣患者在較淺的鎮(zhèn)靜狀態(tài)，并且能夠從鎮(zhèn)靜狀態(tài)迅速恢復(fù)，對(duì)于盡快脫離呼吸機(jī)非常重要，有助于減少待機(jī)時(shí)間、ICU住院時(shí)間。右美托咪啶可引起心率、血壓的輕度下降，但影響較輕微，停藥后可馬上恢復(fù)[6]。本研究中，咪達(dá)唑侖組有1例，右美托咪啶組有2例平均動(dòng)脈壓低于60 mm Hg，但M組與Y組的其中1例均為年輕女性，術(shù)前血壓僅80/50 mm Hg水平。Y組的另1例平均動(dòng)脈壓低于60 mm Hg患者，亦予暫時(shí)停藥后好轉(zhuǎn)，未產(chǎn)生明顯嚴(yán)重后果。右美托咪啶在減輕應(yīng)激反應(yīng)的同時(shí)，可無(wú)呼吸抑制作用[7-8]。M組有2例SpO2下降，Y組有1例SpO2下降，但是有發(fā)生此類不良反應(yīng)的患者經(jīng)過(guò)調(diào)整吸氧濃度后亦明顯好轉(zhuǎn)。Y組1例出現(xiàn)心率低于40次/min，該患者為運(yùn)動(dòng)員，基礎(chǔ)心率偏慢，暫停藥物后恢復(fù)40次/min以上。兩組無(wú)一例患者出現(xiàn)惡心可能是由于咪達(dá)唑侖和右美托咪啶都可以降低術(shù)后惡心和嘔吐的發(fā)生率。有研究表明，右美托咪啶譫妄的發(fā)生率較擬中樞γ～氨基丁酸（GABA）受體類藥物，如咪達(dá)唑侖、丙泊酚等低。有學(xué)者[9]在ICU的研究中發(fā)現(xiàn)，右美托咪啶和咪達(dá)唑侖的譫妄發(fā)生率為54%和6.6%。苯二氮卓類和阿片類藥物被認(rèn)為是ICU發(fā)生譫妄的主要危險(xiǎn)因素。本研究中右美托咪啶組譫妄的發(fā)生率較咪達(dá)唑侖組明顯降低，應(yīng)用右美托咪啶代替苯二氮卓類藥物也被認(rèn)為可以減少和預(yù)防譫妄的發(fā)生，甚至有研究認(rèn)為右美托咪啶可以用于譫妄的治療[10]。

右美托咪啶在ICU術(shù)后機(jī)械通氣患者的鎮(zhèn)靜效果滿意，易喚醒，譫妄發(fā)生率低，具有鎮(zhèn)痛作用，可減少芬太尼用量，更適合于既要鎮(zhèn)靜、又需要有效鎮(zhèn)痛的患者，如外科術(shù)后患者。治療劑量下無(wú)呼吸抑制，血流動(dòng)力學(xué)較穩(wěn)定，是一種理想的ICU術(shù)后機(jī)械通氣患者的輔助用藥。

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