岳文華

湖南省株洲市中醫(yī)傷科醫(yī)院麻醉科，湖南株洲 412007

腹內(nèi)臟器手術(shù)是創(chuàng)傷專科醫(yī)院常見的手術(shù)之一，由于內(nèi)臟感覺神經(jīng)豐富，腹腔內(nèi)操作錢牽拉內(nèi)臟時，相當(dāng)一部分患者會出現(xiàn)心率減慢、血壓下降等血流動力學(xué)改變，甚至可能出現(xiàn)嚴重的牽拉反應(yīng)[1-2]，這極大增加了麻醉、手術(shù)的難度和風(fēng)險，因此如何選擇合適的麻醉方法減少血流動力學(xué)對麻醉、手術(shù)的影響，成為臨床麻醉工作中的一個重要研究課題。本研究收集2006年10月～2011年10月腹部手術(shù)患者550例，比較連續(xù)硬膜外麻醉（EA）、全麻（GA）、腰-硬聯(lián)合麻醉（CSEA）三種不同的麻醉方式在腹部手術(shù)中對血流動力學(xué)的影響，為臨床麻醉方法決策提供參考依據(jù)，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院2006年10月～2011年10月行腹部手術(shù)的550例患者，其中男295例，女255例；年齡 19～75歲，平均（45.55±8.57）歲。所有患者均為腹內(nèi)臟器手術(shù)，手術(shù)時間為35～249 min，平均（75.36±9.87）min；麻醉 ASA 分級Ⅰ～Ⅲ級，心功能NYHA分級Ⅰ～Ⅲ級。入選病例無嚴重肝腎功能障礙、凝血功能障礙及嚴重基礎(chǔ)疾病，患者知情同意，自愿加入，并獲得醫(yī)院倫理相關(guān)部門批準(zhǔn)。將患者分為三組：連續(xù)硬膜外麻醉組（A 組，182例），全麻組（B 組，185 例），腰-硬聯(lián)合麻醉組（C組，183例）。三組患者一般資料如性別、年齡、ASA分級、心功能NYHA等比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法

麻醉、術(shù)前準(zhǔn)備：將患者送入手術(shù)室后，連接心電監(jiān)護儀，全程監(jiān)測心電圖（ECG）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）和心率（HR），用中心靜脈置管測定中心靜脈壓（CVP）。

1.2.1 連續(xù)硬膜外麻醉 取側(cè)臥位穿刺，根據(jù)手術(shù)要求選擇合適的穿刺點，并將導(dǎo)管置入硬膜外腔3 cm，固定后取平臥位。以1%利多卡因誘導(dǎo)，0.375%左旋布比卡因維持麻醉。

1.2.2 全麻 準(zhǔn)備充分后，開始實施靜脈誘導(dǎo)。面罩給氧，誘導(dǎo)用咪達唑侖 0.03～0.08 mg/kg，芬太尼 3～4 μg/kg，待睫毛反射消失時，注入肌松藥阿曲庫銨10～15 mg，丙泊酚l.0～1.2 mg/kg，60 s后即可行氣管插管，插管成功后，連接麻醉機機械通氣。以丙泊酚5～10 mg/（kg·h）、七氟烷等維持麻醉。根據(jù)麻醉深度追加芬太尼，阿曲庫銨等。手術(shù)結(jié)束前停止使用丙泊酚、七氟烷、芬太尼等。結(jié)束后予以吸痰、催醒等，并根據(jù)拔管指征適時拔除氣管導(dǎo)管，待生命體征平穩(wěn)后送回病房。

1.2.3 腰-硬聯(lián)合麻醉 取側(cè)臥位，頭高腳低位，腰硬聯(lián)合穿刺套管針行硬膜外穿刺，負壓試驗證實硬膜外穿刺針達到硬膜外腔后，退針芯，插入腰穿針，見腦脊液滴出，注入0.5%布比卡因2 mL行腰麻，注藥后維持頭高腳低體位15 min，腰麻成功后留置導(dǎo)管于硬膜外腔，膠布固定后取平臥位，之后使用0.5%布比卡因維持麻醉效果。

1.3 評價方法

觀察麻醉、手術(shù)時SBP、DBP、BR、CVP的變化，觀察時間點：入室（T0），切皮（T1），探查（T2），牽拉（T3），術(shù)畢（T4），并進行組內(nèi)、組間比較分析。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用統(tǒng)計軟件SPSS 17.0進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組內(nèi)不同時間點采用重復(fù)測量方差分析比較，采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用SNK法；計數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組不同時間點收縮壓的變化比較

T0、T1、T4時間點，三組比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞ 0.05）；T2、T3時B、C組與A組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；組內(nèi)前后比較，A 組 DBP波動較大，以 T2、T3時間點明顯，T2、T3與T0比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），B、C組波動較小，前后各時間點比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 三組不同時間點收縮壓的變化比較（±s）

表1 三組不同時間點收縮壓的變化比較（±s）

注：與 A組比較，*P ＜ 0.05；與本組T0比較，#P ＜ 0.05；1 mm Hg=0.133 kPa

組別 例數(shù) 收縮壓（mm Hg）T0 T1 T2 T3 T4 A組B組C組182 185 183 118.98±9.23 119.55±9.75 119.36±9.57 118.13±8.87 119.23±9.72 118.98±8.96 105.03±8.56#117.42±9.12*116.53±8.77*107.88±8.46#117.03±8.69*117.96±8.85*119.35±9.43 120.99±9.85 120.72±9.68

2.2 三組不同時間點舒張壓的變化比較

T0、T1、T4時，三組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞ 0.05）；T2、T3時B、C組與A組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；組內(nèi)前后比較，A 組 DBP 波動較大，以 T2、T3時間點明顯，T2、T3與T0比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），B、C組波動較小，前后各時間點比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 三組不同時間點舒張壓的變化比較（±s）

表2 三組不同時間點舒張壓的變化比較（±s）

注：與A組比較，*P＜0.05；與本組T0比較，#P＜0.05

組別 例數(shù) 舒張壓（mm Hg）T0 T1 T2 T3 T4 A組B組C組182 185 183 80.31±7.56 78.98±7.43 79.89±7.51 80.78±8.55 79.79±8.13 80.54±8.38 91.54±9.16#82.78±8.55*83.03±8.67*90.54±9.51#82.88±8.64*93.11±8.75*79.86±7.85 77.89±8.11 79.10±7.39

2.3 三組不同時間點心率的變化比較

T0、T1、T4時，三組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞ 0.05）；T2、T3時B、C組與A組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；組內(nèi)前后比較，A組HR波動較大，以T2、T3時間點明顯，T2、T3與T0比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），B、C組變化較小，前后各時間點比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 三組不同時間點心率的變化比較（±s）

表3 三組不同時間點心率的變化比較（±s）

注：與A組比較，*P＜0.05；與本組T0比較，#P＜0.05

組別 例數(shù) 心率（次/min）T0 T1 T2 T3 T4 A組B組C組182 185 183 80.51±9.15 81.03±9.21 79.87±9.09 79.98±8.86 80.89±8.45 79.58±8.41 64.12±7.56#80.38±8.72*79.31±8.13*63.48±7.42#80.27±8.68*79.06±8.11*80.77±8.52 81.23±8.84 80.16±8.73

2.4 三組不同時間點中心靜脈壓的變化比較

T0、T1、T4時，三組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞ 0.05）；T2、T3時B、C組與A組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；組內(nèi)前后比較，A 組 CVP 波動較大，以 T2、T3時間點明顯，T2、T3與T0比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），B、C組變化較小，前后各時間點比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 三組不同時間點中心靜脈壓的變化比較（±s）

表4 三組不同時間點中心靜脈壓的變化比較（±s）

注：與A組比較，*P＜0.05；與本組T0比較，#P＜0.05

組別 例數(shù) 中心靜脈壓（cm H2O）T0 T1 T2 T3 T4 A組B組C組182 185 183 8.42±1.31 8.36±1.20 8.39±1.26 8.50±1.52 8.46±1.36 8.48±1.30 11.39±1.77#8.61±1.54*8.66±1.62*11.13±1.69#8.57±1.48*8.61±1.57*8.39±1.28 8.33±1.12 8.36±1.20

3 討論

手術(shù)創(chuàng)傷不可避免導(dǎo)致機體應(yīng)激反應(yīng)，在創(chuàng)傷應(yīng)激刺激下，手術(shù)過程中會發(fā)生一系列機體應(yīng)激反應(yīng)，如兒茶酚胺、高血糖素、皮質(zhì)醇、血壓、心率等急性應(yīng)激反應(yīng)[3-4]，由于生化指標(biāo)難以在術(shù)中常規(guī)檢測，麻醉臨床中以血壓、心率等血流動力學(xué)指標(biāo)來觀察患者應(yīng)激反應(yīng)，評估手術(shù)耐受性及安全性。血流動力學(xué)波動造成術(shù)中麻醉管理難度增加，術(shù)中及術(shù)后風(fēng)險增加。因此，研究術(shù)中血流動力學(xué)穩(wěn)定有助于降低麻醉及手術(shù)風(fēng)險，利于患者術(shù)后康復(fù)。腹部手術(shù)為外科最為多見手術(shù)，術(shù)中發(fā)生血流動力學(xué)指標(biāo)較為敏感，本研究以腹部手術(shù)患者為觀察對象，探討手術(shù)全程不同麻醉方式下血流動力學(xué)變化差異。

本研究比較了三種不同麻醉方式對血流動力學(xué)的影響，發(fā)現(xiàn)EA血流動力學(xué)波動大，尤其在T2、T3的心率、中心靜脈壓、血壓波動大，與 B、C組在 T2、T3的心率、中心靜脈壓、血壓比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。而B、C組兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），可見GA及CESA對血流動力學(xué)穩(wěn)定性好。各組組內(nèi)比較，A組組內(nèi)T2、T3與T0波動大，組內(nèi)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），而B、C組內(nèi)各時間點血流動力學(xué)指標(biāo)有一定波動，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），可見全麻及腰-硬聯(lián)合麻醉對血流動力學(xué)更為穩(wěn)定。此外，文獻報道連續(xù)硬膜外麻醉下腹內(nèi)臟器發(fā)生牽拉反應(yīng)概率也更大[5]。因此，有學(xué)者[6]提出提高硬膜外麻醉的穿刺間隙，以達到較高的麻醉平面減少術(shù)中的牽拉反應(yīng)及血流動力學(xué)波動，但過高的麻醉平面，極大地干擾了血流動力學(xué)，增加了麻醉和手術(shù)的風(fēng)險。全身麻醉是中樞性鎮(zhèn)痛麻醉方法，使用鎮(zhèn)靜和止痛藥物，作用于特定的部位以達到抑制意識和疼痛的麻醉方法，完善的全麻能有效減輕術(shù)中的疼痛刺激，血流動力學(xué)平穩(wěn)，但術(shù)后蘇醒慢，不便術(shù)后疼痛管理，且手術(shù)費用也相應(yīng)增加。

腰-硬聯(lián)合麻醉，不僅能有效地起到麻醉效果，而且能有效地減少流動力學(xué)的不穩(wěn)定性因素。近幾年來，腰-硬聯(lián)合麻醉在腹部手術(shù)中的應(yīng)用已經(jīng)取代了傳統(tǒng)的連續(xù)硬膜外麻醉方式[7-9]。本實驗中183例手術(shù)均獲得滿意的麻醉效果。而且，術(shù)后保留硬膜外置管，實施術(shù)后鎮(zhèn)痛，緩解術(shù)后疼痛，有利于患者康復(fù)。大量研究證實，腰-硬聯(lián)合麻醉能安全地滿足各類手術(shù)，其原因可能在于：聯(lián)合用藥方式較單一硬膜外麻用藥少，且起效快，從而減少藥物副作用；對血流動力學(xué)影響小，利于手術(shù)得以順利進行。硬膜外留置導(dǎo)管可實施術(shù)后鎮(zhèn)痛，有利于減少術(shù)后麻醉和手術(shù)并發(fā)癥。

綜上所述，全麻和腰-硬聯(lián)合麻醉兩種麻醉方法均能在一定程度上維持心血管系統(tǒng)的血流動力學(xué)平穩(wěn)，有利于術(shù)中的安全，但全麻費用相對較高，且腰-硬聯(lián)合麻醉具有起效快、麻醉效果可靠、麻醉平面可控性好以及作用持續(xù)時間靈活調(diào)整等特點，用于腹部手術(shù)更有優(yōu)勢，臨床選擇麻醉方式，不失為優(yōu)先考慮的麻醉方法。

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