汪淇 曲正平

頸內(nèi)靜脈置管行血液透析的并發(fā)癥的護理

汪淇 曲正平

頸內(nèi)靜脈置管;血液透析;合并癥護理

頸內(nèi)靜脈置管臨時或急診血液透析時的常用通路［1］，具有操作簡單、并發(fā)癥小、風險小、血流充足的特點［2］。但在使用的過程中，也存在著感染、栓塞、血流不足、導管脫落、滲血［1，2］以及反復穿刺容易引起的假性動脈瘤的危險，對于頸內(nèi)靜脈置管我們應做好護理工作。本文總結(jié)自2007年11月至2011年5月36例經(jīng)頸內(nèi)靜脈置管行血液透析的患者，出現(xiàn)的合并癥的護理總結(jié)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者中男21例，女15例，年齡(21±56.8)歲，平均53歲，其中原發(fā)性腎小球腎炎18例，糖尿病腎病11例，急性腎衰5例、腎病綜合征2例，均選用頸內(nèi)靜脈置管行血液透析治療。

1.2 方法 均選用Arrow international Inc 16 cm雙腔導管。在置管之前，讓患者了解置管的適應證，手術的步驟，置管的安全性等，與患者簽訂手術知情同意書。告知患者在手術過程中保持鎮(zhèn)靜，積極配和治療，確保手術的順利進行。在彩超引導下，無菌技術操作下，由護士協(xié)助進行。術后給予無菌敷料包扎，局部穿刺口鹽袋按壓1 h，無滲血后可以給予血液透析。每日給予患者換藥及肝素鈉封管。

2 結(jié)果

36例患者中，局部感染4例，占17.3%;導管栓塞6例，占25.4%;5例血流量不足13.2%;2例滲血，占0.55%;1例睡眠時將置管拔出，占2.7%;1例假性動脈瘤，占2.7%。

3 討論

由于頸內(nèi)靜脈頸內(nèi)靜脈置管具有易于保護，不易感染，使用時間相對較長、容易壓迫止血、血栓形成及血管狹窄發(fā)生的機會少的優(yōu)點，已成為臨時血管通路的主要置管方法，我科室99%采用頸內(nèi)靜脈置管，但在使用的過程中，仍存在著感染、栓塞、滲血、血流量不足、假性動脈瘤的形成等，因此，正確合理護理導管，對導管的使用壽命有著積極的意義，減少導管置管后的相關并發(fā)癥，具有重要意義，因此，對導管常見并發(fā)癥的護理方法總結(jié)如下。

3.1 感染的護理 在使用導管中要注意無菌技術操作，指導患者注意局部皮膚衛(wèi)生，敷料弄濕及時消毒、更換，在更換敷料時要注意無菌技術原則，在換藥過程中注意置管口有無紅、腫、熱、痛、滲液等臨床表現(xiàn)［3］，如有感染及時做細菌培養(yǎng)。對于嚴重感染者，拔除導管［4］。對于置管的患者，無明顯感染表現(xiàn)，而在透析過程中30 min～1 h出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱癥狀的患者，可以初步判斷為導管內(nèi)感染［3］，除了日常護理遵循無菌技術操作外，可以采用導管內(nèi)注入抗菌藥物治療，采用頭孢哌酮鈉舒巴坦那4.0 g加入0.9%氯化鈉4 ml內(nèi)，在無菌技術操作的基礎上，回抽血液確定無血栓及注入鹽水后，注入配制好的抗菌藥物，每個管2 ml，1 h后在無菌技術操作的原則上，再次注入鹽水，肝素封管。藥物封管日2次。4例感染的患者分別是由于置管時間及局部皮膚清潔情況、原發(fā)糖尿病，及1例管內(nèi)感染從外院感染轉(zhuǎn)入我院，給予加強換藥，局部應用慶大霉素外敷、管內(nèi)應用抗菌藥物，3例愈合，1例因嚴重的皮膚情況，行拔管治療，局部皮膚愈合。

3 結(jié)語

頸內(nèi)靜脈置管以其方便、快捷的特點，作為一種血液透析患者建立臨時血液通路的方法已廣泛應用于臨床［5］，但其可能出現(xiàn)的各種并發(fā)癥也應引起醫(yī)務工作者的高度重視，作為一名腎病內(nèi)科及血液透析護士要不斷的學習各種新技術、新療法，在工作中細心、耐心觀察患者病情變化及時給予處理，在工作中總結(jié)經(jīng)驗，不斷充實自我、完善自我的理論及實踐技能，才能更好地做好臨床護理工作。

［1］ 王質(zhì)剛.中心靜脈留置導管在血液凈化中的應用.腎臟病與透析腎移植雜志，2002，11(4):351．

［2］ 孫特.頸內(nèi)靜脈置管建立血液透析血管通路的應用.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2005，21(20):2779．

［3］ 肖觀清.中心靜脈導管感染的治療及預防.中國血液凈化，2002，1(6):34-35．

［4］ 張琳西.中央靜脈插管感染的發(fā)病機理及預防.國外醫(yī)學·護理學分冊，1997，16(1):25．

［5］ 黃燕林.血液透析血管通路的護理進展.廣西醫(yī)學，2002，24(9):1402．

130021長春中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院

3.2 導管栓塞的護理 一般情況下，插管后早期出現(xiàn)血流量不足通常是由于導管尖端位置或血管壁與導管側(cè)孔相貼造成的，而后期多是由于血栓引起，是導管廢棄的原因之一［2］。當導管形成一側(cè)血栓即一側(cè)堵塞時，可采用一側(cè)導管，一側(cè)靜脈進行血液透析。導管內(nèi)的血栓多是由于導管內(nèi)注入肝素不足，肝素流失或是血液返流入導管腔內(nèi)所致，如果一側(cè)的導管回抽血液時不通暢，可以給予用空針用力抽吸管腔內(nèi)殘留的肝素鹽水后，不給予注入藥物及鹽水，蓋肝素帽。而按照原來的比例來封另一側(cè)導管，而第二天在做置管護理時，先回抽不通暢一側(cè)的導管，然后再抽吸通暢的一側(cè)。封管時注意事項:回抽肝素血液時，將抽吸的肝素及血液棄去。每次置管護理時注入的鹽水量要充足，注入管內(nèi)各在10 ml以上;封管肝素的配制:18 ml鹽水+2 ml肝素，靜脈端1.4 ml，動脈端1.3 ml。指導患者非透析期間注意不要干重體力勞動，保持大便通暢，睡覺時采用平臥位或是非置管側(cè)臥位，盡量不要彎腰，防止血液倒流堵塞管道，如發(fā)現(xiàn)倒流時，應重新給予封管。6例導管栓塞，均將血栓順利抽出，無影響患者的透析現(xiàn)象。

3.3 血流不足的護理 如果在透析的初期血流通暢，而在透析過程中，突然出現(xiàn)血流量不足，在排除無血栓后，了解導管是否扭曲，調(diào)整導管位置，排除貼管壁現(xiàn)象，應該在不停泵的基礎上，調(diào)整置管的位置及方向，動作宜慢，宜輕柔，防止導管在體內(nèi)扭轉(zhuǎn)。如果血流量正常，可以繼續(xù)進行血液透析。叮囑患者在透析中避免頭頸部移動、咳嗽、吞咽等有可能牽拉導管的動作，以保證血流充足。5例血流不足，均得到正確處理，沒有縮短透析時間。

3.4 局部滲血的護理 操作時動作宜輕柔、避免牽拉導管、穿刺口有血痂避免強行撥下，正確使用封管肝素量。出現(xiàn)滲血后，局部適當加壓，減少頭頸部活動，必要時局部給予冷敷，積極治療原發(fā)?。?］，同時注意觀察生命體征，及時發(fā)現(xiàn)有無壓迫氣管現(xiàn)象。2例滲血患者沒有嚴重的出血發(fā)生。

3.5 導管脫落的護理 導管使用過程中，禁止牽拉導管，如發(fā)現(xiàn)縫合線開或脫落，給予立即再次縫合固定。采用雙線或四線縫合，可減少固定線的斷裂的機會，同時告知患者在日常生活中注意不要牽拉導管。護士在日常換藥及透析時如發(fā)現(xiàn)異常，應立即告知醫(yī)生。同時，由于置管的不舒適性，要告知患者及家屬，防止患者在睡眠中將導管拔除。如發(fā)現(xiàn)導管脫出，首先判斷插管是否還在血管內(nèi)，如果插管前端仍在血管內(nèi)，插管脫出不多，插管口處又無局部感染的情況，可于嚴格消毒后重新固定［5］，如果插管前端已完全脫出血管外，應壓迫穿刺點，防止出血及局部血腫的形成。1例夜間脫出患者，無大出血發(fā)生。

3.6 假性動脈瘤的護理 教會患者對于自我身體的變化，發(fā)現(xiàn)局部腫脹時及時和護士聯(lián)系以便于及時發(fā)現(xiàn)病情變化，及時給予處理。同時，加強病情觀察，無論是透析護士還是病區(qū)護士，均應掌握頸內(nèi)靜脈置管的解剖特點及日常護理及病情觀察，特別是對于患者的頸部密切觀察，以及早發(fā)現(xiàn)各種不良，及早給予處置。1例假性靜脈瘤患者，因為發(fā)現(xiàn)較早，及時采用彩超下定位，捆綁式按壓，瘤體閉合。