臧麗麗，張書清

（煙臺市毓璜頂醫(yī)院萊山分院，山東 煙臺 264003）

近年來，結(jié)直腸腫瘤在我國的發(fā)病率呈逐年增高的趨勢，其早期癌的檢出率低、死亡率高[1]，因此盡早發(fā)現(xiàn)并治療癌前期病變對于降低結(jié)直腸腫瘤發(fā)病率尤為重要。隨著結(jié)腸鏡技術(shù)的發(fā)展，各種類型的放大電子內(nèi)鏡相繼問世以及在臨床上的廣泛應(yīng)用，相對于普通電子內(nèi)鏡，放大電子內(nèi)鏡能更好的觀察黏膜組織及病變部位的微細(xì)結(jié)構(gòu)、發(fā)現(xiàn)癌前病變、較準(zhǔn)確地鑒別良惡性病變，更準(zhǔn)確的提高早期癌前病變的檢出率，為治療提供充分依據(jù)[2]。現(xiàn)將本組研究中診治56例結(jié)直腸腫瘤樣病變71個病灶診斷和治療情況報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

病例來源為2009年5月至2011年5月期間在此院門診及住院患者中接受結(jié)腸鏡檢查者，共56例，其中男性患者36例，女性患者20例；年齡為25～83歲，平均56.9歲。56例病例共計71個病灶，均采取鏡下及手術(shù)切除。

1.2 放大腸鏡檢查方法

所有檢查均由同一專業(yè)內(nèi)鏡醫(yī)師進(jìn)行并作出診斷。應(yīng)用CF H260OAZI型電子放大腸鏡（日本，Olympus），0.4%靛胭脂溶液。常規(guī)腸道準(zhǔn)備后，插鏡至回盲部之后退鏡檢查：仔細(xì)觀察結(jié)腸及直腸黏膜變化，若發(fā)現(xiàn)病變應(yīng)進(jìn)一步觀察；為獲取高質(zhì)量的清晰圖像，在檢查過程中應(yīng)用生理鹽水反復(fù)沖洗病變表面；經(jīng)染色專用管噴灑0.4%靛胭脂溶液染色；放大觀察病變部位；同時進(jìn)行結(jié)腸鏡下腫物切除術(shù)；收集并測量切除的病變組織標(biāo)本，并送病理檢查。

1.3 按照1996年日本學(xué)者Kudo分型[3]對腺管開口（pit）分型進(jìn)行判定

Ⅰ型：圓形隱窩；Ⅱ型：呈星芒狀或乳頭狀；ⅢS型：較正常小的管狀或圓盤狀，為凹陷型腫瘤的基本形態(tài)；ⅢL型：較正常為大的管狀或圓盤狀，為隆起性腺瘤的基本形態(tài)；Ⅳ型：呈分枝及腦回樣，為隆起性病變，類似珊瑚樣改變是絨毛腺瘤特征所見；Ⅴ型：形態(tài)紊亂或結(jié)構(gòu)消失，無結(jié)構(gòu)型是浸潤癌的表現(xiàn)，結(jié)構(gòu)紊亂多為早期癌。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 15.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析Excel數(shù)據(jù)庫，采用χ2檢驗(yàn)分析采用率表示的計數(shù)數(shù)據(jù)。P＜0.05時說明具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病灶分布

共計71個病灶，其中分布于直腸25個（35.2%），乙狀結(jié)腸24個（33.8%），升結(jié)腸6個（8.5%），橫結(jié)腸4個（5.6%），降結(jié)腸7個（9.9%），盲腸5個（7%）。

2.2 病變大小

按病變直徑分類：≤0.5 cm者19個，＞0.5～1.0 cm者32個，1.0～2.0 cm者13個，＞2.0 cm者7個。

2.3 各型腺管開口形態(tài)與組織病理學(xué)診斷的關(guān)系（見表1）

表1 腺管開口形態(tài)與組織病理學(xué)診斷的關(guān)系[（n（%）]

按照Kudo分型及其相應(yīng)原則，本組病例中Ⅰ、Ⅱ型腺管開口類型為非瘤性形態(tài)的放大腸鏡征象；ⅢS、ⅢL、Ⅳ、Ⅴ型腺管開口類型為黏膜腫瘤的放大腸鏡表現(xiàn)。

2.4 放大腸鏡與組織病理學(xué)診斷的對比

以組織病理學(xué)診斷為金標(biāo)準(zhǔn)，計算在放大腸鏡下按照Kudo分型及其相應(yīng)原則診斷本組病例結(jié)直腸黏膜腫瘤的敏感性為97.6%；特異性為85.6%；總體診斷符合率為94.4%；應(yīng)用χ2檢驗(yàn)，證實(shí)放大腸鏡診斷結(jié)直腸黏膜腫瘤與病理學(xué)診斷，結(jié)果之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.5 治療

對56例病例中的64個良性病灶實(shí)施了同步微創(chuàng)治療：62個行內(nèi)鏡下息肉切除術(shù)，2個行內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)。術(shù)中情況良好，無出血、穿孔、系膜撕裂、氣體爆炸等并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后隨訪未見復(fù)發(fā)。7個早期癌病灶中，3個癌灶呈局部多發(fā)性， 3個癌灶的直徑超過3.0 cm，1個合并有進(jìn)展期癌，因此均行手術(shù)治療：其中1例行直腸癌根治術(shù)，2例經(jīng)肛門局部切除癌灶，3例行腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)，1例行腸切除加區(qū)域淋巴結(jié)清掃術(shù)。

3 討論

3.1 認(rèn)識放大觀察與普通觀察的關(guān)系

研究和臨床實(shí)踐表明，放大腸鏡檢查對于消化道疾病的診斷具有重要意義，特別對早期癌灶的發(fā)現(xiàn)及內(nèi)鏡下的治療明顯優(yōu)于一般的電子內(nèi)鏡[4]。我們在實(shí)際操作中采取以普通觀察為基礎(chǔ)，在常規(guī)狀態(tài)下發(fā)現(xiàn)可以病變，將放大觀察作為支持手段，必要時配合黏膜染色技術(shù)確認(rèn)病變等原則，則對于消化道疾病的診斷更加準(zhǔn)確。另外，還須注意偶有腺管開口形態(tài)與病理診斷不符的情況發(fā)生，因此對于病灶是否屬于瘤性，在檢查過程中應(yīng)注意病灶在腺管開口的密度大小，一般認(rèn)為炎性息肉和增生性息肉密度較低[5]。

3.2 放大腸鏡診斷與組織病理學(xué)診斷具有一致性

通過術(shù)前分析Kudo分型及術(shù)后的病變組織的病理診斷，我們發(fā)現(xiàn)關(guān)于腺管形態(tài)描述具有一致性。在隆起型病灶中，排列較整齊無異型性腺管開口的ⅢL類型見于良性管狀腺瘤，凹陷型腫瘤中典型的ⅢS型較不多見，但此型高度異型增生的腺瘤發(fā)生率較高，亦可見粘膜癌，相關(guān)報道提示黏膜癌的發(fā)生率為28.3%[6]，Ⅳ型腺管開口形態(tài)的類似珊瑚樣改變以絨毛腺瘤為主，V型多見于癌，粘膜下癌可占62.5%，表現(xiàn)為較大范圍的腺管開口。

3.3 放大腸鏡與結(jié)直腸腫瘤樣病變診斷與治療

隨著內(nèi)鏡技術(shù)的快速發(fā)展，其對消化道疾病的檢出率與治療水平也在不斷的提高當(dāng)中。通過本組病例研究，我們認(rèn)為放大腸鏡的應(yīng)用，更能精確的診斷結(jié)直腸腫瘤樣病變，對于提高臨床的診療治療至關(guān)重要。

放大腸鏡可以鑒別結(jié)直腸腫瘤樣病變的良惡性，從而為臨床選擇治療方案提供依據(jù)。通常將Kudo分型為Ⅰ型及Ⅱ型腺管開口形態(tài)的炎性及增生性息肉，因其在病理學(xué)上不屬于腫瘤，也不屬于早期癌，原則上可以不做鏡下摘除；對于在Kudo分型中分類為其余三型腺管開口形態(tài)的結(jié)直腸黏膜腫瘤，則需要進(jìn)行內(nèi)鏡下處理或外科手術(shù)治療。雖然這三種類型中有一部分黏膜腫瘤屬于浸潤型腫瘤，發(fā)生了較大范圍或較深層次的浸潤，但我們通過對本組病例的檢查和治療，并將術(shù)前腺管開口形態(tài)的Kudo分型類型與術(shù)后病理診斷相比較，認(rèn)為隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展完善，在結(jié)腸鏡下對絕大部分的良性腺瘤以及結(jié)腸、直腸的早期癌實(shí)施徹底微創(chuàng)的治療是安全的，也是可行的。但同時須注意術(shù)后對切除組織標(biāo)本的病理學(xué)檢查診斷也是至關(guān)重要的，對于鏡下切除不完全的病例以及黏膜下深層浸潤的早期癌還須采取追加手術(shù)等必要措施。

總之，放大腸鏡診斷結(jié)直腸腫瘤樣病變及時、準(zhǔn)確性高，在檢查過程中可以同步實(shí)施對病灶的微創(chuàng)治療。

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