操海洲 王文江 李少偉 江莉祥

武警北京總隊醫(yī)院外一科，北京 100027

結(jié)直腸癌手術(shù)不預(yù)防性腹腔引流可行性和安全性評價

操海洲 王文江 李少偉 江莉祥

武警北京總隊醫(yī)院外一科，北京 100027

目的探討限期結(jié)直腸癌手術(shù)不預(yù)防性腹腔引流的可行性和安全性。 方法 將筆者所在醫(yī)院2005年6月～2011年6月實施的210例結(jié)直腸癌手術(shù)患者隨機分為兩組。腹腔引流組120例，常規(guī)放置腹腔引流管；無腹腔引流組90例，不放置腹腔引流管。兩組均使用相同的圍手術(shù)期處理方法。比較兩組患者的術(shù)后住院時間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。 結(jié)果引流組和未引流組患者術(shù)后吻合口漏、切口感染、肺部感染分別為2例、7例、2例和1例、5例、3例，再手術(shù)各1例，住院時間分別為（11.8±2.8）d和（10.7±2.7）d，兩組均無死亡病例。兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（x2=0.38，t=1.428，P＞0.05）。 結(jié)論 限期結(jié)直腸癌手術(shù)不常規(guī)預(yù)防性腹腔引流是安全可行的。

結(jié)直腸癌；腹腔引流；手術(shù)后并發(fā)癥

預(yù)防性腹腔引流對于預(yù)防結(jié)直腸吻合術(shù)后吻合口瘺及其他腹腔并發(fā)癥有著至關(guān)重要的作用，已成為腹部外科手術(shù)的規(guī)范化操作[1]。2005年版的《普通外科手術(shù)學(xué)》仍建議行左半結(jié)腸切除術(shù)及直腸癌前切除術(shù)時常規(guī)留置腹腔引流管[2]。但這一觀念目前已受到嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。近年來一些隨機對照研究及隨后的系統(tǒng)評價，發(fā)現(xiàn)在膽囊切除、肝切除、結(jié)腸切除等擇期腹部手術(shù)時，常規(guī)放置引流管并不會減少術(shù)后并發(fā)癥[3-4]的發(fā)生。本研究旨在探討限期結(jié)直腸癌手術(shù)不預(yù)防性腹腔引流的可行性和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將筆者所在醫(yī)院普外科2005年6月～2011年6月同一組外科醫(yī)生實施的210例（其中男144例，女66例）結(jié)直腸癌吻合手術(shù)患者隨機分成腹腔引流組（120例）和非引流組（90例），兩組男女比例、年齡、體質(zhì)指數(shù)、手術(shù)種類差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

1.2 患者納入標(biāo)準(zhǔn)

年齡＜75歲；均接受限期結(jié)直腸癌根治切除術(shù)治療；術(shù)前未接受放化療治療；患者及家屬同意參加本研究計劃。排除標(biāo)準(zhǔn)：體質(zhì)指數(shù)＜16 kg/m2；姑息手術(shù)；急診手術(shù)；有嚴(yán)重器官功能障礙；需要聯(lián)合切除其他器官的；術(shù)中大出血（＞400 mL）；合并嚴(yán)重腸梗阻，腸壁水腫明顯；嚴(yán)重腸內(nèi)容物污染腹腔，腹腔感染或滲液明顯。

表1 引流組和未引流組結(jié)直腸手術(shù)患者一般情況

1.3 方法

所有患者圍手術(shù)期處理方法、腸道準(zhǔn)備、抗生素的使用、營養(yǎng)支持用藥等及麻醉方法均相同。全部患者均采用吻合器行腸吻合，必要時以絲線間斷縫合加固吻合口。術(shù)后根據(jù)腸功能恢復(fù)情況逐漸恢復(fù)至普通飲食。腹腔引流組患者如果術(shù)后腹腔引流液為清亮，且24 h引流量＜10 mL時，由醫(yī)生決定是否拔除。

1.4 觀察指標(biāo)

術(shù)后隨訪觀察30 d，重點觀察兩組術(shù)后死亡率、吻合口瘺、腹腔感染、腹腔積液、腹腔出血、切口感染、肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生率以及兩組術(shù)后住院時間。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

本研究采用SPSS13.0統(tǒng)計學(xué)軟件對觀察變量進行統(tǒng)計學(xué)處理。計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用x2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

腹腔引流組和未引流組比較，兩組患者吻合口瘺、切口感染、肺部感染、再手術(shù)、術(shù)后住院時間、住院死亡比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

兩組病例無一例死亡。引流組患者術(shù)后拔管時間為（5.6±2.4）d。其中2例直腸癌患者分別于術(shù)后第7天和第9天出現(xiàn)糞汁樣引流物，1例經(jīng)腹腔引流保守治療后好轉(zhuǎn)。1例保守治療后出現(xiàn)高熱、彌漫性腹膜炎體征，行橫結(jié)腸造口。未引流組有1例直腸癌患者于術(shù)后第5天出現(xiàn)發(fā)熱，并出現(xiàn)腹膜刺激征，經(jīng)抗感染治療3 d后腹膜炎體征進一步加重，腹穿抽出黃色液體，經(jīng)培養(yǎng)診斷為吻合口漏，急診行橫結(jié)腸造口。

表2 引流組和未引流組結(jié)直腸手術(shù)患者的術(shù)后情況

3 討論

一百多年來，預(yù)防性留置腹腔引流管逐漸成為腹部外科手術(shù)的常規(guī)操作。尤其在結(jié)、直腸吻合術(shù)后，外科醫(yī)生普遍認為預(yù)防性引流對于預(yù)防吻合口漏及其他腹腔并發(fā)癥有著至關(guān)重要的作用。至今仍被許多胃腸外科醫(yī)師沿用，在國內(nèi)尤其明顯。但隨著認識的深入，不少研究者開始質(zhì)疑常規(guī)預(yù)防性引流的必要性[5]。國內(nèi)外多個隨機對照試驗均表明，預(yù)防性腹腔引流無法減少結(jié)直腸手術(shù)患者術(shù)后病死率及吻合口漏的發(fā)生，甚至無法降低再手術(shù)率[6-7]。這一結(jié)論不僅否定了預(yù)防性引流對吻合口漏的預(yù)防作用，甚至也對其在出現(xiàn)吻合口漏之后的保守治療作用提出了質(zhì)疑。

本研究結(jié)果顯示，引流組與未引流組患者在術(shù)后病死率、并發(fā)癥發(fā)生率及住院時間等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。由于該樣本量偏小，使得論證強度受到了限制。但就目前已有的數(shù)據(jù)看來，國內(nèi)外研究的結(jié)論具有較好的一致性，證明結(jié)直腸吻合術(shù)后不預(yù)防性放置腹腔引流管是安全可行的。

近些年來，隨著以外科營養(yǎng)為主的圍手術(shù)期支持方法、吻合器的廣泛使用、手術(shù)技巧及麻醉技術(shù)的進步，特別是加速康復(fù)外科觀念逐漸被認識、接受，對醫(yī)學(xué)的要求也越來越高，因此對預(yù)防性放置腹腔引流管所帶來的不良影響也應(yīng)盡量消除。再者，有學(xué)者提出在無感染的情況下精細的手術(shù)操作，就沒有引流的必要。另外，隨著放射介入影像學(xué)的發(fā)展，即便在結(jié)直腸癌吻合術(shù)后發(fā)生了腹腔積液、積血等并發(fā)癥。也可以通過放射介入、B超來早期明確診斷和放置腹腔引流管，而并不需要再次手術(shù)。

需要指出的是盡管本研究結(jié)果顯示限期結(jié)腸癌根治切除術(shù)中不常規(guī)放置腹腔引流管是安全有效的，但并不排除在一些特殊情況下，如腹腔滲血滲液多，合并腸梗阻腸壁水腫明顯等時，仍有放置腹腔引流管的必要。

腹腔預(yù)防性引流作為一項沿用上百年，卻又逐漸被臨床證據(jù)否定的干預(yù)措施，值得廣大臨床醫(yī)生嘗試去放棄或者改進。

[1]Averback AM，Sugarbaker PH.The use of drains in elective surgery for colorectal cancer:always，never or selectively?[J].Tumori，1995，81（3 Suppl）:89-97.

[2]黎介壽，吳孟超，黃志強.普通外科手術(shù)學(xué)[M].第2版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2005：52.

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Study on the safety and feasibility of not placing prophylactic drainage after colorectal anastomosis

CAO Haizhou WANG Wenjiang LI Shaowei JIANG Lixiang
Department of General Surgery,Beijing Armed Police Corps Hospital,Beijing 100027, China

Objective To investigate the safety and feasibility of not placing prophylactic drainage after colorectal anastomosis.Methods A total of 210 patients with colorectal cancer who were admitted from June 2005 to June 2011 were randomly divided into drainage group (120 patients)and non-drainage group (90 patients).The duration of postoperative stay,mortality and morbidity of the 2 groups were compared.Results The numbers of patients whose course was complicated by anastomotic leakage,wound infection and pulmonary infection were 2,7,2 in the drainage group,and 1,5,3 in the nondrainage group,The numbers of reoperations were 1.The duration of postoperative hospital stays were(11.8±2.8)days in the drainage and(10.7±2.7)days in non-drainage group.No death were found.There were no significant differences in the morbidity and duration of postoperative hospital stay between the 2 group (x2=0.38,t=1.428,P＞0.05).Conclusion It is safe and feasible not to place prophylactic drainage after colorectal anastomosis.

Colorectalr cance;Abdominal drainage;Postoperative complications

R656

A

2095-0616（2012）05-23-02

2012-02-14）