文圖/《中國醫(yī)藥科學(xué)》記者 何 曉
在更寬闊的平臺上恪守醫(yī)道
——訪全國政協(xié)委員、中國工程院院士邱貴興教授
文圖/《中國醫(yī)藥科學(xué)》記者 何 曉
2011年3月3日,記者在全國“兩會”政協(xié)委員駐地北京會議中心,采訪了中國工程院院士、中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)北京協(xié)和醫(yī)院醫(yī)療委員會主任委員、北京協(xié)和醫(yī)院外科學(xué)系主任邱貴興委員。作為成功將中國骨科推向世界的國際著名醫(yī)學(xué)大家,邱貴興委員自2008年當(dāng)選全國政協(xié)委員至今,一直傾力于臨床、教學(xué)、科研和參政議政,始終堅持在更寬闊的平臺上恪守醫(yī)道。
早在2008年的全國“兩會”上,當(dāng)大多數(shù)提案都是從患者的角度出發(fā),為解決“看病難、看病貴”問題建言獻策時,邱貴興委員的提案《改善醫(yī)患關(guān)系,保障人民健康》即顯得格外引人注目。邱貴興委員在這份提案里明確提出,“醫(yī)患關(guān)系緊張既不能怪患者,也不能怪醫(yī)生,而是源自尚待完善的醫(yī)療體制”。邱貴興委員認(rèn)為,造成醫(yī)患關(guān)系緊張的主要原因在于《醫(yī)療事故處理條例》、《民事法》將司法二元化、醫(yī)療責(zé)任和行政責(zé)任混為一談,醫(yī)療保障體系不健全。他建議從完善醫(yī)療立法、建立醫(yī)療風(fēng)險分擔(dān)機制等方面建立和諧的醫(yī)患關(guān)系和醫(yī)療環(huán)境,真正緩解“看病難、看病貴”問題,讓老百姓享受更好的醫(yī)療服務(wù)。
在2009年的全國“兩會”上,邱貴興委員就醫(yī)療訴訟“舉證倒置”的利弊等問題,在多個場合通過新聞媒體表達了自己的意見。他認(rèn)為,因為最高人民法院于2002年4月正式施行的《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》中規(guī)定的“因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟,由醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過錯承擔(dān)舉證責(zé)任”,即“舉證倒置”,在執(zhí)行過程中產(chǎn)生了一些不利于患者的弊端,所以,對舉證責(zé)任的分配做了調(diào)整的《侵權(quán)責(zé)任法(草案)》于2008年12月提交十一屆全國人大常委會第六次會議進行二審,這份草案改變了以往醫(yī)療侵權(quán)的“過錯推定”,而以國外立法多采用的“過錯責(zé)任”為原則,即訴訟雙方就醫(yī)療“過錯”舉證時,要由患方證明醫(yī)療機構(gòu)有過錯,對于“因果關(guān)系”的舉證責(zé)任,仍由醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)。不難看出,這是立法者為平衡醫(yī)患雙方的利益所做出的努力,因為沒有醫(yī)生的合法權(quán)益,患者的健康權(quán)益將無法實現(xiàn)。盡管如此,仍有許多人認(rèn)為“舉證倒置”有利于患者,卻沒有意識到“舉證倒置”不僅容易導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系對立,而且在一定程度上違反了醫(yī)學(xué)的本質(zhì)與特點,并導(dǎo)致“防御性醫(yī)療”,浪費醫(yī)療衛(wèi)生資源,最終加重大部分患者的經(jīng)濟負擔(dān),而且影響急、危重病人的搶救,阻礙了醫(yī)學(xué)的發(fā)展,加重人才流失,醫(yī)療隊伍后繼乏人。進行了以上分析之后,邱貴興委員總結(jié)說:盡管施行“舉證倒置”的出發(fā)點是好的,不過,要真正有利于醫(yī)患雙方,改善醫(yī)患關(guān)系、減少醫(yī)療糾紛,讓患者看病放心、醫(yī)生治療安心,這并不是理想的方法。并且,在我國現(xiàn)有的醫(yī)療衛(wèi)生體制及醫(yī)療保險尚不配套的情況下,產(chǎn)生了許多無法預(yù)料的副作用。目前,正值世界金融危機,我們的當(dāng)務(wù)之急是全國人民共同努力構(gòu)建和諧社會,使我國有限的醫(yī)療資源得以充分利用,并惠及廣大人民的健康,以利于醫(yī)改的順利進行。所以,我們出臺的每一項政策都必須尋找最佳的平衡點,以最大限度地保護醫(yī)患雙方合法權(quán)益。如果不是這樣,不管愿望有多么良好,到最后,損害的還是患者的根本利益。邱貴興委員還認(rèn)為,切實解決廣大群眾在醫(yī)療方面的需求的治本之策在于,不僅要完善相關(guān)法律,還要抓緊深化符合中國國情的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革。
在2010年全國“兩會”期間,邱貴興委員認(rèn)為醫(yī)改達到解決“看病難、看病貴”問題,讓老百姓看病更方便這個目標(biāo)的重要途徑,就是實現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)之間的信息共享。他在接受記者采訪時說,通過網(wǎng)絡(luò)讓不同醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療診斷信息實現(xiàn)共享,能夠更有效地利用現(xiàn)有的醫(yī)療資源;但要想實現(xiàn)“以病人為中心”的跨區(qū)域和跨醫(yī)療機構(gòu)的信息共享,打破各醫(yī)療機構(gòu)之間的信息壁壘,確保信息系統(tǒng)的靈活性,還需要國家出臺一個標(biāo)準(zhǔn)來確定什么信息需要共享、什么信息可以共享。由此,邱貴興委員建議:首先要盡快制定醫(yī)療信息化國家標(biāo)準(zhǔn),扶持一批醫(yī)療信息生產(chǎn)企業(yè),推動國內(nèi)企業(yè)占領(lǐng)醫(yī)療信息行業(yè)發(fā)展的制高點;其次要加強對醫(yī)學(xué)信息復(fù)合人才的培養(yǎng),提高醫(yī)學(xué)IT行業(yè)的薪酬標(biāo)準(zhǔn),吸引高質(zhì)量的人才參與到醫(yī)院的信息化建設(shè)中來。
在2011年的全國“兩會”期間,人民網(wǎng)公布了“兩會”十大熱點調(diào)查結(jié)果,由近26萬名網(wǎng)民參與的醫(yī)改成效調(diào)查顯示,60%的投票者認(rèn)為“依舊‘看病難、看病貴’”;34%的投票者認(rèn)為醫(yī)改“有一定成效,但沒有從根本上解決‘難’和‘貴’的問題”。在全國政協(xié)十一屆四次會議小組討論期間,針對這些民調(diào)結(jié)果,委員們各有看法,邱貴興委員則明確提出:醫(yī)改補償不到位,難解“看病貴”。
今年,邱貴興委員是帶著《關(guān)于規(guī)范醫(yī)療損害鑒定機構(gòu)和鑒定人資質(zhì)的提案》來參加“兩會”的。在這份提案中,邱貴興委員把焦點放在了“醫(yī)療損害鑒定”上?!搬t(yī)療損害鑒定”是指醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員,在日常醫(yī)療行為中存在法定過錯并造成患者人身損害而導(dǎo)致的醫(yī)療損害民事訴訟中,人民法院對于醫(yī)療技術(shù)等專門問題對外委托的鑒定。
邱貴興委員介紹說,自2010年7月1日《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》實施以來,各類醫(yī)療損害案件審理的法律適用發(fā)生了很大變化,一些典型案例不斷考驗著醫(yī)患雙方、行政、司法等多方面的神經(jīng)?!肚謾?quán)責(zé)任法》的立意在于保護醫(yī)患雙方的權(quán)益,特別是“弱勢群體”的利益,但因法律的相關(guān)細則沒有及時出臺,在醫(yī)療損害鑒定的實施主體及法律效力方面存在“盲區(qū)”,多頭鑒定相互沖突的現(xiàn)象突出,導(dǎo)致診療規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)解釋和運用的多元化,甚至完全背離醫(yī)學(xué)科學(xué)規(guī)律和尊重科學(xué)公正的價值導(dǎo)向,造成是非不清,加深醫(yī)患矛盾,這是我國當(dāng)前醫(yī)療糾紛頻出,醫(yī)患關(guān)系空前緊張的重要原因之一。
邱貴興委員在提案中認(rèn)為,目前,根據(jù)實施醫(yī)療損害鑒定的不同主體,可分為一元制和二元制兩類,前者指法院委托醫(yī)學(xué)會鑒定,后者的鑒定機構(gòu)還包括其他有“相關(guān)資質(zhì)”的機構(gòu)。二元制鑒定,如結(jié)論相左,則因法院采信不同鑒定意見而帶來截然不同、甚至是有悖醫(yī)學(xué)常識的判決。
醫(yī)療損害鑒定,其本質(zhì)是針對醫(yī)療行為的合法性、合理性做出判斷。根據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》中所謂“醫(yī)療損害”的表述,其實質(zhì)與醫(yī)療事故的概念基本重疊。因此,醫(yī)療損害的責(zé)任技術(shù)和責(zé)任過錯的司法鑒定,其內(nèi)容是與醫(yī)療事故相關(guān)的技術(shù)問題、專業(yè)問題。與之相應(yīng)的鑒定人,必然是在該領(lǐng)域具有專業(yè)造詣和豐富臨床經(jīng)驗的醫(yī)學(xué)專家,由他們對診療活動進行科學(xué)的、實事求是的專業(yè)分析,提供還原事實真相的客觀證據(jù)。
從國外的經(jīng)驗不難看出,“醫(yī)療損害”司法鑒定的主體是醫(yī)學(xué)專業(yè)人員而不是法醫(yī)。法醫(yī)不同于醫(yī)生,二者在服務(wù)對象、使用技術(shù)方法等方面存在顯著不同,法醫(yī)不參加醫(yī)療活動,怎么可能對存在很大不確定性的復(fù)雜的醫(yī)療活動作出合理的裁決?何況醫(yī)療行業(yè)牽涉到人的生命,是專業(yè)性最強的領(lǐng)域,同是外科大夫,整形外科大夫來鑒定神經(jīng)外科的醫(yī)療行為就是外行鑒定內(nèi)行,更不用講沒有醫(yī)學(xué)背景的鑒定人和鑒定機構(gòu),他們對各種疾病的診療規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)都不知道,如何來評判醫(yī)務(wù)人員在日常醫(yī)療行為中是否存在過錯?因此,必需改變目前存在的以醫(yī)學(xué)會醫(yī)療事故技術(shù)鑒定模式和法醫(yī)鑒定模式共存的二元制鑒定模式,恢復(fù)醫(yī)療損害鑒定的科學(xué)性、合理性和合法性。
現(xiàn)實案例中,作為被告的醫(yī)院方往往主張由醫(yī)學(xué)會組織“醫(yī)療損害責(zé)任技術(shù)鑒定”,其根據(jù)是《醫(yī)療事故處理條例》第21條規(guī)定的“設(shè)區(qū)的市級地方醫(yī)學(xué)會和省、自治區(qū)、直轄市直接管轄的縣(市)地方醫(yī)學(xué)會負責(zé)組織首次醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作,省、自治區(qū)、直轄市地方醫(yī)學(xué)會負責(zé)組織再次的鑒定工作”原則。而患者一般委托司法鑒定機構(gòu)做司法鑒定,即“醫(yī)療損害責(zé)任過錯鑒定”。由于兩者存在明顯的區(qū)別,從而導(dǎo)致醫(yī)患雙方存在很大的分歧:醫(yī)院方認(rèn)為,醫(yī)療事故鑒定是唯一的鑒定程序,只有醫(yī)學(xué)會才具備鑒定醫(yī)療事故的資質(zhì)和能力,這是由于醫(yī)療的高度專業(yè)性和復(fù)雜性所決定的;患者卻認(rèn)為,醫(yī)療事故鑒定難免存在利益驅(qū)動,缺乏公正性,且鑒定是在一種半公開狀態(tài)下進行的,有悖于鑒定所要求的公開、公正原則。
因此,醫(yī)療損害鑒定“二元制”推出的目的是為了使鑒定更具有公平性,是為了保護患者的利益,然而恰恰忽略了最重要的根本問題——醫(yī)學(xué)領(lǐng)域極強的專業(yè)性和科學(xué)性,從而造成了當(dāng)前醫(yī)療事故鑒定的混亂局面。這不僅僅是不信任廣大醫(yī)務(wù)人員,且損害了醫(yī)方的利益,實際上是損害了醫(yī)患雙方,更多的則是損害了患者的利益。正如足球界出現(xiàn)了吹“黑哨”的裁判,為了體現(xiàn)公平就引進乒乓球裁判或其他行業(yè)人士來當(dāng)裁判一樣,看似保證了公平性,實際上損害了雙方的利益。這個看似很簡單、很可笑的問題,卻在生命攸關(guān)的醫(yī)療領(lǐng)域頗有市場,確實值得每個有識之士深思!
因此,為了克服在司法實踐中醫(yī)療事故鑒定和司法鑒定的沖突等問題,邱貴興委員建議——
首先要盡快修訂《醫(yī)療事故處理條例》,加快《醫(yī)療衛(wèi)生法》的立法步伐。將醫(yī)療損害鑒定列入特殊的、單獨的司法鑒定范疇,以區(qū)別“法醫(yī)臨床”鑒定。在相關(guān)法律法規(guī)中,還應(yīng)對“醫(yī)療損害”的定義和與“醫(yī)療事故”中兩種鑒定的區(qū)別做出明確的限定。其次要取消“二元化”的司法鑒定制度,形成統(tǒng)一的司法鑒定機構(gòu),明確醫(yī)療事故鑒定是司法鑒定。再次,醫(yī)療損害鑒定機構(gòu)應(yīng)堅持“由醫(yī)學(xué)專家做醫(yī)療鑒定”的原則。建議人民法院委托醫(yī)學(xué)會構(gòu)建由相關(guān)領(lǐng)域?qū)<液蛯W(xué)者構(gòu)成的資料庫,鑒定人不隸屬于衛(wèi)生行政部門,進行獨立鑒定,從程序上保證鑒定的公正性。第四還應(yīng)規(guī)定醫(yī)療損害鑒定機構(gòu)和鑒定人的準(zhǔn)入門檻,明確規(guī)定無醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格、未取得相關(guān)高級專業(yè)技術(shù)職稱的人充當(dāng)醫(yī)療損害司法鑒定為“非法鑒定”。第五要由法院依據(jù)查明的事實對鑒定結(jié)論做最終認(rèn)定,審查鑒定人員、鑒定組織以及鑒定程序的合法性,從而做出正確判斷和處理,公平、科學(xué)地維護醫(yī)患雙方的權(quán)益,有利于工作的改進和改善醫(yī)患關(guān)系。第六要將醫(yī)療糾紛的調(diào)解與醫(yī)療損害及醫(yī)療事故鑒定相結(jié)合,引導(dǎo)“調(diào)解”納入規(guī)范化、科學(xué)化、法制化的軌道,規(guī)定調(diào)解途徑的賠償最高限額,超過者必須經(jīng)過醫(yī)療損害鑒定程序。將社會引入尊重法律法規(guī)、尊重醫(yī)學(xué)科學(xué)規(guī)律和診療規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)的價值導(dǎo)向上來。最后,還要堅持醫(yī)療損害鑒定的公益性原則,加大對組織鑒定工作的經(jīng)費投入和財政支持,堅決取締市場化的盈利性司法鑒定機構(gòu),整治亂收費和用錢交易鑒定結(jié)果的不法現(xiàn)象,否則不管鑒定人是誰,都無公正公平可言,這對醫(yī)患雙方將是更大的打擊。
據(jù)記者了解,邱貴興委員18歲考入中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué),1968年畢業(yè)后被分配到延安,并在這個醫(yī)療條件很差、患者卻很多的革命老區(qū)工作了10多年,掌握了醫(yī)學(xué)全科知識,積累了豐富的基層臨床工作經(jīng)驗,也經(jīng)歷了漫長而嚴(yán)酷的意志考驗,直到1979年考回母校讀碩士研究生,并于1982年獲得碩士學(xué)位。在此期間,為了“中國人挺直腰板”,邱貴興堅定了脊柱外科的主攻方向。而那時,脊柱畸形矯正在我國脊柱外科領(lǐng)域幾乎是一片空白。1986年,邱貴興遠赴加拿大重點學(xué)習(xí)脊柱畸形的矯治和脊柱外科領(lǐng)域的新技術(shù)、新方法,第二年學(xué)成回國后,便與協(xié)和的同事們一起啟動了我國脊柱側(cè)凸的規(guī)范化治療,并獨立承擔(dān)了包括應(yīng)用Harrington、Luque等新技術(shù)治療大量脊柱側(cè)凸患者的臨床工作。
據(jù)邱貴興委員介紹,世界發(fā)達國家大多做了脊柱側(cè)彎的發(fā)病率調(diào)查。脊柱側(cè)彎的普查,不僅能調(diào)查出該國脊柱側(cè)彎的發(fā)病率,而且也能反映出一個國家兒童保健水平。1983年,北京協(xié)和醫(yī)院對北京市城郊21759例小學(xué)生進行了普查,結(jié)果表明我國兒童脊柱側(cè)彎的發(fā)病率為1.06%。這個結(jié)果讓邱貴興意識到,脊柱側(cè)彎對兒童的危害不容忽視,因為青少年脊柱側(cè)彎不僅會引起嚴(yán)重的軀體畸形,影響心、肺發(fā)育,喪失勞動能力,而且還會給孩子的心理造成嚴(yán)重傷害,給社會帶來沉重的醫(yī)療和經(jīng)濟負擔(dān)。在當(dāng)時,脊柱側(cè)凸畸形用Harrington手術(shù)或Luque手術(shù)矯形,只能做一維或二維的平面矯正。為了使脊柱手術(shù)從單純的一維矯形轉(zhuǎn)向三維矯形,提高治療效果,他及時引進并熟練應(yīng)用國際上三維矯形的相關(guān)先進技術(shù),還在國內(nèi)推廣應(yīng)用,同時促進脊柱側(cè)彎矯形的手術(shù)理念不斷更新,創(chuàng)建了研究脊柱側(cè)凸的模擬人體直立姿勢的雙足鼠動物模型,并全面系統(tǒng)地從基因和蛋白水平研究特發(fā)性脊柱側(cè)凸病因和發(fā)病機制,還作為第一發(fā)明人成功研發(fā)了具有自主知識產(chǎn)權(quán)的通用型脊柱內(nèi)固定系統(tǒng)——這項系統(tǒng)獲得了5項國家專利,在2002年獲國家食品藥品監(jiān)督管理局(SFDA)批準(zhǔn)用于臨床,在全國范圍內(nèi)廣泛應(yīng)用。
2001年,邱貴興提出了新的特發(fā)性脊柱側(cè)凸分型——“協(xié)和分型”(PUMC分型),首創(chuàng)以脊柱彎曲的數(shù)目進行大的分類,然后根據(jù)脊柱不同部位的三維立體畸形特點再分出亞型,既符合臨床特點,又便于普及推廣和實際應(yīng)用,而且與King分型相比,其導(dǎo)致的治療失敗率由13.2%降低到了2.7%。按照國際慣例,國外學(xué)者多以個人的名字命名疾病的分型,但邱貴興卻將這個分型命名為“協(xié)和”,既體現(xiàn)了他對母校的深厚感情,也反映了他不計個人得失的高尚情操。邱貴興常常對他的學(xué)生和慕名前來采訪的記者說,“協(xié)和分型”的創(chuàng)立過程充滿艱辛,在這一過程中,他們從中也得到了一些重要的啟示,其中包括:第一,不能滿足于學(xué)國外現(xiàn)成的成果,要有自主創(chuàng)新的精神;第二,選題要有前瞻性,要有把握學(xué)科發(fā)展方向的戰(zhàn)略眼光;第三,工作扎扎實實,特別是基礎(chǔ)工作、病例隨訪等絕不能馬虎,更不能急功近利,要有吃大苦、耐大勞的品質(zhì);第四,重視對青年學(xué)科帶頭人的培養(yǎng),建立一支德才兼?zhèn)?、團結(jié)協(xié)作的學(xué)術(shù)團隊;第五,將成果轉(zhuǎn)化為現(xiàn)實生產(chǎn)力——只有產(chǎn)生了社會效益,才能具有強大的生命力。
2004年,印度洋大海嘯發(fā)生后,邱貴興接到一封救援信,馬來西亞骨科協(xié)會主席Saw Ali希望邱貴興幫助印尼重建醫(yī)療中心。邱貴興接到救援信后,隨即以中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會的名義向國內(nèi)醫(yī)藥企業(yè)發(fā)起呼吁,僅僅十多天時間,就將籌集到的價值人民幣250萬元的骨科手術(shù)器械及其他醫(yī)療用品轉(zhuǎn)贈給了馬來西亞。這次國際援助行動不僅受到馬來西亞和印尼政府的贊譽,更大大提升了我國骨科學(xué)界的國際形象。
2005年,有 關(guān)“協(xié) 和 分 型”的研究成果在國際骨科領(lǐng)域最權(quán)威的《Spine》雜志上發(fā)表,并得到《Spine》雜志主編Weinstein教授的高度評價,邱貴興由此先后登上了日本骨科年會、韓國骨科年會、亞太骨科年會、美國脊柱外科年會等國際重要學(xué)術(shù)會議的講臺,并使我國的脊柱側(cè)凸治療達到了國際水平。
為了進一步擴大中國骨科學(xué)界在國際上的影響,促進中國骨科的規(guī)范化進程,以邱貴興為首的中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會決定將全國骨科學(xué)術(shù)會議改為“國際中國骨科年會(COA)學(xué)術(shù)大會”,搭建一個以中國內(nèi)地為核心、覆蓋港澳臺、輻射全世界的骨科學(xué)術(shù)交流平臺。從2006年11月第一屆國際COA學(xué)術(shù)大會在北京隆重舉行至今,此項國際學(xué)術(shù)大會已先后分別在鄭州、蘇州等地召開,規(guī)模一年比一年大、影響一年比一年強。不僅如此,中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會在邱貴興的領(lǐng)導(dǎo)下,還加入了“國際骨關(guān)節(jié)十年”行動,同時又加入了一些相關(guān)國際學(xué)術(shù)組織,與美國權(quán)威的《骨與關(guān)節(jié)外科雜志》聯(lián)合創(chuàng)辦了該雜志的中文版,并參加了美國骨科年會、日本骨科年會、澳大利亞骨科年會等,積極促進了中國骨科學(xué)界與國際的學(xué)術(shù)交流,擴大了中國骨科在國際上的影響。
2007年,邱貴興當(dāng)選為中國工程院院士,北京協(xié)和醫(yī)院骨科也成為“國家重點學(xué)科”。
2010年,因其卓越的學(xué)術(shù)成就和對中國骨科事業(yè)迅猛發(fā)展所做出的杰出貢獻,邱貴興獲得了香港骨科醫(yī)學(xué)院榮譽院士稱號。
……
時至今日,邱貴興委員依然堅守在臨床、教學(xué)和科研一線。幾十年來,協(xié)和骨科都有一個老規(guī)矩:醫(yī)生上班必須打領(lǐng)帶。這個規(guī)矩便是邱貴興委員定下的。他認(rèn)為:醫(yī)生衣著一定要整潔,給人嚴(yán)謹(jǐn)?shù)挠∠螅@樣才能贏得患者的信賴,并說:“小事抓得緊,在開處方、做手術(shù)等大事上才不會馬虎!”
和邱貴興委員平日里說的話、做的事兒一樣,這句話顯得那么執(zhí)著、那么平凡,但“執(zhí)著見忠誠,平凡見偉大”,正是這些執(zhí)著和平凡,讓人們看到了一位精誠大醫(yī)的嚴(yán)謹(jǐn)本色,更讓人們看到了這位精誠大醫(yī)的“道”之所在。