王 芳

（南昌市第三醫(yī)院婦產(chǎn)科，南昌 330009）

孕婦分娩過程中由胎方位異常造成難產(chǎn)的并不少見，通常經(jīng)試產(chǎn)后不能自行轉(zhuǎn)為正常位置者大多數(shù)均以剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩，從而導致自然分娩率下降，增加產(chǎn)婦的痛苦。有文獻［1］報道，持續(xù)性枕橫位及持續(xù)性枕后位是頭先露中的一種常見的胎方位異常，占頭位難產(chǎn)的首位，及時糾正持續(xù)性枕橫位及持續(xù)性枕后位是降低頭位難產(chǎn)的關(guān)鍵。2009年1月至2011年1月，筆者對120例足月單胎、頭位、進入活躍期后出現(xiàn)持續(xù)性枕橫、枕后位孕婦采取上推胎頭、對側(cè)臥位及徒手旋轉(zhuǎn)法進行轉(zhuǎn)位，取得了較好的效果。報告如下。

1 資料與方法

1.1 入選條件

無明顯頭盆不稱者；宮口擴張≥6cm，先露在坐骨棘下1.5cm；胎膜已破；無胎兒窘迫；預測胎兒體質(zhì)量2500～4000g；胎頭雙頂徑8.9～9.5cm；宮縮間歇2～3min，持續(xù)40～50s，或?qū)m縮乏力使用縮宮素靜脈滴注調(diào)整到此水平。

1.2 排除條件

排除高直位、前不均傾位、顏面位及額位。

1.3 一般資料

選擇在南昌市第三醫(yī)院住院分娩的孕婦360例，均符合以上入選、排除條件，均為足月單胎、頭位、進入活躍期后出現(xiàn)持續(xù)性枕橫、枕后位孕婦。將360例孕婦按隨機數(shù)字表法分為3組。A組120例，年齡20.1～36.3歲，平均（25.2±3.1）歲；孕37.0～41.0周，平均（39.3±1.5）周；B超預測胎兒體質(zhì)量2520～3640g，平均（3000.0±341.0）g；胎頭雙頂徑8.9～9.4cm，平均（9.3±1.4）cm。B組120例，年齡20.4～35.3歲，平均（25.4±2.6）歲；孕37.5～40.6周，平均（39.2±1.9）周；B超預測胎兒體質(zhì)量2540～3680g，平均（3000.0±348.0）g；胎頭雙頂徑8.9～9.5cm，平均（9.3±1.7）cm。C組120例，年齡20.5～37.3歲，平均（25.3±3.4）歲；孕37.7～40.5周，平均（39.3±1.7）周；B超預測胎兒體質(zhì)量2550～3670g，平均（3000.0±343.0）g；胎頭雙頂徑9.0～9.4cm，平均（9.2±1.9）cm。3組在年齡、孕周、胎兒體質(zhì)量、胎頭雙頂徑等方面比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），具有可比性。

1.4 方法

A組孕婦采取對側(cè)臥位法，如右枕后位采取左側(cè)臥位，左枕后位采取右側(cè)臥位。

B組孕婦采取徒手旋轉(zhuǎn)法。常規(guī)消毒鋪巾，排空膀胱，于宮縮間歇期將右手食指與中指伸入陰道內(nèi)，以胎頭后囟門的人字縫為支撐，再于宮縮時緩慢持續(xù)旋轉(zhuǎn)。對于右枕后位、枕橫位做順時針方向旋轉(zhuǎn)45°～90°至枕右前位；左枕后位、枕橫位做逆時針方向旋轉(zhuǎn)45°～90°至枕左前位。

C組孕婦采取上推胎頭、對側(cè)臥位及徒手旋轉(zhuǎn)法。于宮縮間歇期將右手食指與中指伸入陰道內(nèi)上推胎頭1～2cm，同時孕婦對側(cè)臥位；再于宮縮期做持續(xù)旋轉(zhuǎn)，方法同B組。經(jīng)過2～3次宮縮使胎頭固定于枕前位，胎頭明顯下降后抽出手［2］。

1.5 觀察項目

觀察3組孕婦轉(zhuǎn)位成功與失敗、分娩方式及新生兒出生后1min Apgar評分的新生兒結(jié)局等情況。

1.6 轉(zhuǎn)位成功與失敗及新生兒出生后1min Apgar評分的標準

胎頭從枕后位、枕橫位轉(zhuǎn)為枕前位，經(jīng)陰道自然分娩、陰道手術(shù)助產(chǎn)視為成功；胎頭持續(xù)枕后位、枕橫位視為失敗。新生兒出生后1min Apgar評分按文獻［3］的標準。

1.7 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 10.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析。計量資料以表示，采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 3組孕婦轉(zhuǎn)位成功及分娩方式

C組孕婦轉(zhuǎn)位成功率、自然分娩率均明顯高于A、B組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；B組孕婦轉(zhuǎn)位成功率、自然分娩率均明顯高于A組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；C組孕婦自然分娩率明顯高于A、B組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；C組孕婦產(chǎn)鉗助產(chǎn)率、剖宮產(chǎn)率均明顯低于A、B組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05或P＜0.01）；B組孕婦剖宮產(chǎn)率明顯低于A組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；B組孕婦產(chǎn)鉗助產(chǎn)率與A組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 3組孕婦轉(zhuǎn)位成功及分娩方式的比較

2.2 3組新生兒結(jié)局

C組新生兒出生后1min Apgar評分8～10分所占比例明顯高于A組、B組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；B組新生兒出生后1min Apgar評分8～10分所占比例與A組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。C組新生兒出生后1min Apgar評分4～7分所占比例明顯低于A組、B組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；B組新生兒出生后1min Apgar評分4～7分所占比例與A組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。C組新生兒出生后1min Apgar評分0～3分所占比例明顯低于A組、B組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；B組新生兒出生后1min Apgar評分0～3分所占比例與A組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 3組新生兒出生后1min Apgar評分比較

3 討論

枕后位在先露下降前如不做檢查，難以發(fā)現(xiàn)，甚至產(chǎn)程中對其不重視有時也不易發(fā)現(xiàn)。因此，在行陰道檢查時應明確胎方位，做到心中有數(shù)［4］。當胎頭以枕橫位或枕后位銜接入盆時，在有效的宮縮力作用下仍不能成功地完成內(nèi)旋轉(zhuǎn)，可導致持續(xù)性枕后位，是造成頭位難產(chǎn)最常見的原因；當胎頭枕前位入盆時，胎頭才能更好的俯屈、再仰伸，以最小的徑線枕下前囟通過產(chǎn)道，而枕橫位或枕后位入盆的胎頭難以實現(xiàn)這一過程，最終形成難產(chǎn)。本研究采用上推胎頭、對側(cè)臥位加徒手旋轉(zhuǎn)可使持續(xù)性枕橫位或枕后位轉(zhuǎn)變?yōu)檎砬拔?，有助于胎頭俯屈，使胎頭通過骨盆的徑線縮小，使產(chǎn)程順利進展，從而降低剖宮產(chǎn)率。

在本研究中，A組僅采取對側(cè)臥位時，胎頭難以靠重心作用使其發(fā)生旋轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)位成功率低；B組采取徒手旋轉(zhuǎn)胎頭時，有可能在旋轉(zhuǎn)后胎頭方位發(fā)生改變，轉(zhuǎn)成枕前位，但經(jīng)過幾次宮縮結(jié)束后胎頭枕骨為了和脊柱保持直線關(guān)系，又恢復了原來的枕后位，使轉(zhuǎn)位失??；C組則不同，采用了上推胎頭后加徒手旋轉(zhuǎn)胎頭，同時使產(chǎn)婦對側(cè)臥位。徒手旋轉(zhuǎn)胎方位的最佳時機是產(chǎn)婦進入活躍期，宮口擴張6～7cm，先露在坐骨棘水平到棘下1.5cm［5］。此時胎頭已進入中骨盆，與骨盆緊貼，如果只單純旋轉(zhuǎn)胎頭難以使胎頭轉(zhuǎn)動。但采用上推胎頭使胎頭暫時退出中骨盆，同時產(chǎn)婦對側(cè)臥位讓胎兒脊柱向脊前位轉(zhuǎn)動，胎頭與脊柱同時朝枕前位旋轉(zhuǎn)，再徒手旋轉(zhuǎn)胎頭至枕前位。這樣經(jīng)過2～3次強有力的宮縮后旋轉(zhuǎn)胎頭，胎頭逐漸固定成枕前位，實現(xiàn)轉(zhuǎn)位成功。本研究結(jié)果顯示，C組孕婦轉(zhuǎn)位成功率、自然分娩率均明顯高于A、B組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；C組孕婦產(chǎn)鉗助產(chǎn)率、剖宮產(chǎn)率均明顯低于A組、B組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05或P＜0.01）。表明，在同等的時機和條件下，采用上推胎頭、對側(cè)臥位及徒手旋轉(zhuǎn)胎頭的方法糾正胎位異常的轉(zhuǎn)位成功率較高。

轉(zhuǎn)位時需要注意排除胎兒宮內(nèi)窘迫及明顯頭盆不稱的情況存在，同時給予產(chǎn)婦吸氧，以預防在轉(zhuǎn)位過程中出現(xiàn)的一過性胎心改變。當宮口未開全時，宮頸在強烈的宮縮及產(chǎn)婦屏氣用腹壓作用下易出現(xiàn)水腫，從而阻礙宮口的擴張、胎頭的旋轉(zhuǎn)下降。此時，可給予5%利多卡因5mL局部宮頸注射，改善宮頸水腫，加快宮頸的擴張，從而使轉(zhuǎn)位成功的胎頭快速固定下降，提高轉(zhuǎn)位成功率。對胎兒巨大者，應充分評估胎頭與骨盆是否相稱，如不存在不相稱可能，可進行試轉(zhuǎn)位，但轉(zhuǎn)位成功率低于胎兒體重＜3800g［6］。因此，在轉(zhuǎn)位前應充分評估胎兒體質(zhì)量，對于巨大兒合并胎方位異常者應適當放寬剖宮產(chǎn)指征，避免產(chǎn)傷、肩難產(chǎn)等并發(fā)癥。

總之，臨產(chǎn)后應盡早確定好胎方位，如發(fā)現(xiàn)為枕橫位或枕后位，可在糾正胎方位最佳時機使用上推胎頭、對側(cè)臥位及徒手旋轉(zhuǎn)糾正胎位異常，該方法順應力學原理，符合產(chǎn)程要求，不增加新生兒窒息的危險，有助于宮頸的迅速擴張及胎先露下降，且操作簡便，對母嬰損傷小，能有效縮短產(chǎn)程，降低剖宮產(chǎn)率。

［1］佟淑芹，宋玉紅.徒手旋轉(zhuǎn)胎頭糾正枕橫位和枕后位50例效果觀察［J］.中國醫(yī)藥導報，2009，6（13）:183，186.

［2］王媛麗，于守麗，董立芹.新式旋轉(zhuǎn)胎頭法對持續(xù)性枕后位患者分娩結(jié)局影響的研究［J］.齊魯護理雜志，2009，15（6）:49－50.

［3］樂杰.婦產(chǎn)科學［M］.7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:74.

［4］任文，袁素潔，呂廷娟.徒手糾正枕后位降低剖宮產(chǎn)的體會［J］.中國民康醫(yī)學，2009，21（7）:742.

［5］邱要兒.頭位難產(chǎn)采用徒手胎頭旋轉(zhuǎn)術(shù)的時機探討［J］.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2001，17（10）:637.

［6］張勁松，勾顯躍.徒手旋轉(zhuǎn)胎頭糾正胎方位異常268例分析［J］.海南醫(yī)學，2010，21（15）:70－71.