黎 丹，李 革△，李 勤，龍 江

（1.重慶醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院流行病教研室 400016；2.重慶市疾病預(yù)防控制中心傳防所 400042）

2009年4月，甲型H1N1流感疫情在全球迅速傳播，很短時(shí)間內(nèi)在北美、歐洲、亞洲等地區(qū)的疫情呈快速上升的趨勢(shì)。截至2010年10月，全國31個(gè)省份累計(jì)報(bào)道甲型H1N1流感確診病例12.7余萬例，其中境內(nèi)感染12.6萬例，死亡病例800多例。本文擬通過對(duì)重慶市所有確診病例的全面調(diào)查，明確其臨床特點(diǎn)及影響因素，為甲型H1N1流感防治提供相關(guān)依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 根據(jù)國家疾病監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)的數(shù)據(jù)，對(duì)2009年6月13日至2010年6月30日期間，全市40個(gè)區(qū)縣的甲型H1N1流感實(shí)驗(yàn)室確診病例2 411例進(jìn)行調(diào)查。實(shí)際調(diào)查病例2 077例（失訪率13.85%），其中輕癥病例2 051例（98.75%），重癥和危重癥病例共26例。

1.2 調(diào)查方法 設(shè)計(jì)專門的流行病學(xué)調(diào)查表，對(duì)所有的輕癥病例進(jìn)行面對(duì)面訪談或電話調(diào)查（14歲以下兒童對(duì)其家長(zhǎng)進(jìn)行訪談），填寫調(diào)查問卷；查錄重癥和危重癥病例在發(fā)病期間就診過的醫(yī)院的相關(guān)病例，摘錄病例的生命體征、臨床信息和治療情況，并對(duì)問卷進(jìn)行完善。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 按照衛(wèi)生部頒發(fā)的《甲型H1N1流感診療（2009）第三版》標(biāo)準(zhǔn)，所有病例均為實(shí)驗(yàn)室確診病例。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用Epi data 3.0建立數(shù)據(jù)庫并進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，用SAS 8.1和SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。對(duì)間隔時(shí)間和持續(xù)時(shí)間采用中位數(shù)描述集中趨勢(shì)，對(duì)并發(fā)癥的影響因素分析采用Logistic回歸分析，發(fā)熱病例熱程的影響因素分析采用多元線性回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況

2.1.1 年齡及性別分布 2 077例病例中，男1 200例，女877例，男∶女＝1.37∶1.00；年齡0.08～84歲，中位數(shù)是14歲；其中，≤5歲（5.2%），5～18歲（76.02%），＞18～45歲（17.43%），＞45～65歲（0.96%），＞65歲（0.39%）。

2.1.2 職業(yè)及文化程度分布 所有確診病例中，17類職業(yè)以學(xué)生（大中小學(xué)）為主，占84.11%（1 747／2 077）。1 961例有文化程度記錄，病例人數(shù)最多的是初中（660例），其次是小學(xué)（531例）和高中／中專（440例），3者共占總病例的83.17%（1 631／1 961）。

2.1.3 體質(zhì)量指數(shù)（BMI） 根據(jù)BMI（中國）的定義：BMI＜18.5為輕體質(zhì)量；18.5≤BMI＜24為健康體質(zhì)量；24≤BMI＜28為超體質(zhì)量；28≤BMI為肥胖。1 917例有記錄的確診病例中，輕體質(zhì)量病例638例（33.28%），超體質(zhì)量和肥胖病例分別為114例（5.95%）和17例（0.89%）。

2.2 既往健康信息

2.2.1 慢性基礎(chǔ)疾病 有慢性基礎(chǔ)疾病史的病例35例，占總病例的1.69%（35／2 077）。其中，慢性肺部疾病16例，心血管疾病病例6例，慢性肝臟疾病2例，腫瘤／癌癥2例，癲癇、腎小球腎炎、糖尿病各1例；同時(shí)有兩個(gè)系統(tǒng)慢性疾病的病例5例；同時(shí)有4個(gè)系統(tǒng)慢性疾病的病例1例。

2.2.2 季節(jié)性流感疫苗接種史 在2008、2009年發(fā)病前接種過季節(jié)性流感疫苗的病例94例（4.53%）；接種疫苗的病例中，年齡小于或等于18歲病例占95.74%（90／94）；僅有1例病例在發(fā)病前2日接種過甲型H1N1流感疫苗。

表1 重慶市甲型H1N1流感確診病例的臨床癥狀情況

2.3 發(fā)病情況

2.3.1 病例來源 2 077例病例中，來源于暴發(fā)疫情占54.65%（1 135／2 077），來源哨點(diǎn)醫(yī)院監(jiān)測(cè)和學(xué)校晨檢占45.35%（942／2 077）。病例發(fā)病至確診的間隔時(shí)間在0～70d之間，中位數(shù)為3d。

2.3.2 預(yù)防用藥情況 發(fā)病前預(yù)防用藥的病例62例（2.99%），其中發(fā)病前1周預(yù)防用藥僅有9例（14.52%）。預(yù)防用藥以板藍(lán)根沖劑為主（43.55%）；其次是抗病毒沖劑（24.19%）。預(yù)防服藥的天數(shù)為1～14d，中位數(shù)為3d，預(yù)防服藥至發(fā)病間隔時(shí)間為0～105d，中位數(shù)為15d。

2.4 臨床癥狀

2.4.1 發(fā)熱及熱程 出現(xiàn)發(fā)熱癥狀的確診病例1 982例（95.43%），未發(fā)熱的確診病例95例（4.57%）。發(fā)熱病例的體溫在37.5～42.8℃，平均為（38.68±0.62）℃。1 965例發(fā)熱病例的熱程在0～19d，中位數(shù)為2d。

2.4.2 扁桃體腫大 所有病例中，無腫大的病例1 436例（69.14%），出現(xiàn)扁桃體腫大的病例641例（30.86%）。出現(xiàn)扁桃體腫大的病例中，Ⅰ級(jí)腫大的病例515例（80.34%），Ⅱ級(jí)腫大的病例119例（18.56%），Ⅲ級(jí)腫大的病例7例（1.09%）。

2.4.3 其他癥狀 重慶市甲型H1N1流感確診病例的臨床癥狀情況，見表1。

2.5 治療情況 根據(jù)病例就診史，按照是否到醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診分為就診病例和居家病例兩類。其中，根據(jù)是否有住院記錄，將就診病例分為住院病例和門診病例；根據(jù)是否有藥物服用史，將居家病例分為居家用藥病例和無任何治療病例。2 077例確診病例中：住院病例324例（15.60%）、門診病例753例（36.25%）、居家用藥病例933例（44.92%）、無任何治療病例67例（3.23%）。

2.6 住院病例實(shí)驗(yàn)室檢查

2.6.1 血常規(guī) 有血常規(guī)檢查記錄的219例住院病例中，116例（52.97%）病例的第1次實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果異常，見表2。

表2 219例甲型H1N1流感確診住院病例血常規(guī)結(jié)果分析

2.6.2 生化指標(biāo) 有生化指標(biāo)檢查記錄的114例住院病例中，49例（42.98%）病例第一次檢查結(jié)果出現(xiàn)異常，其中37例（32.46%）病例的天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）值升高（＞40U／L），18例（15.79%）病例的肌酸激酶（CK）和肌酸激酶同工酶（CKMB）值升高（＞200U／L，＞24U／L）。

2.6.3 胸部影像學(xué)檢查 131例住院病例第一次胸部X線片檢查時(shí)41例（31.30%）出現(xiàn)異常，主要表現(xiàn)為肺紋理增多19例，雙肺或支氣管炎癥表現(xiàn)15例，右肺病變7例，雙肺間質(zhì)性改變4例，左側(cè)少許胸膜增厚和左肺中部點(diǎn)狀硬結(jié)病灶各1例。6例住院病例第一次肺部CT檢查時(shí)，1例以雙肺廣泛彌漫滲出為主，1例雙肺炎變（以間質(zhì)性病變?yōu)橹鳎?，其余病例結(jié)果正常。

2.7 并發(fā)癥

2.7.1 受累器官 所有確診病例中30例（1.44%）病例出現(xiàn)并發(fā)癥，其中，肺部受累（含非重癥肺炎、重癥肺炎、呼吸衰竭和ARDS）病例22例，肺部受累合并肝功能不全4例，肺部受累合并心力衰竭2例，肺部受累合并彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）2例。

表3 并發(fā)癥影響因素的Logistic回歸分析

2.7.2 住院病例并發(fā)癥影響因素的Logistic回歸分析 對(duì)影響住院病例并發(fā)癥的12個(gè)因素（性別、年齡、BMI、慢性基礎(chǔ)疾病、發(fā)熱熱程、是否咽痛、咽痛時(shí)長(zhǎng)、是否咳嗽、咳嗽時(shí)長(zhǎng)、是否頭痛、頭痛時(shí)長(zhǎng)、扁桃體腫大程度）進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示：BMI、慢性基礎(chǔ)疾病、熱程、咽痛、咳嗽時(shí)長(zhǎng)和扁桃體腫大程度對(duì)出現(xiàn)并發(fā)癥有影響，見表3。

2.8 病例熱程影響因素的多元線性回歸分析 對(duì)可能影響熱程的6個(gè)因素（性別X1、年齡X2、BMI X3、慢性基礎(chǔ)疾病X4、治療類型X5、并發(fā)癥X6）進(jìn)行多元線性回歸分析，方程為Y＝7.364＋0.359 X1＋0.007 X2＋0.113 X3－0.019 X4＋0.148 X5－2.598 X6，結(jié)果顯示：治療類型和并發(fā)癥對(duì)熱程的長(zhǎng)短有影響（P＜0.05），見表4。

表4 熱程影響因素的多重線性回歸分析結(jié)果

3 討 論

3.1 重慶市甲型H1N1流感病例中學(xué)生較多 2009年6月13日，重慶市確診首例甲型H1N1流感病例；截止2010年6月30日，重慶市甲型H1N1流感實(shí)驗(yàn)室確診病例共計(jì)2 412例；由于人口流動(dòng)因素，本次研究共調(diào)查確診病例2 077例（失訪率13.85%）。病例年齡集中在6～18歲（76.02%），與有關(guān)報(bào)道一致［1］，而其他類型的季節(jié)性流感的易感人群主要是老年人［2］；各年齡組呈現(xiàn)男性多發(fā)，職業(yè)以學(xué)生（中小學(xué)）為主（84.10%），一方面與男性的戶外活動(dòng)較多和學(xué)生的集體活動(dòng)方式有關(guān)，其易于流感病毒的傳播和出現(xiàn)爆發(fā)疫情；另一方面與發(fā)現(xiàn)病例的方式有關(guān)，部分確診病例來源學(xué)校的晨檢。而且相關(guān)研究表明：由于年長(zhǎng)病例已經(jīng)存在某種對(duì)甲型H1N1流感可產(chǎn)生交叉免疫作用的病毒抗體，青少年對(duì)甲型H1N1流感病毒可能更易感［3］。因此，當(dāng)學(xué)生出現(xiàn)流感樣癥狀，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)并回家休息，待體溫正常、癥狀消失后再回學(xué)校讀書。

3.2 季節(jié)性流感疫苗和藥物對(duì)預(yù)防甲型H1N1流感的作用94例有季節(jié)性流感疫苗接種史的病例年齡主要在18歲及以下，而81.22%的確診病例也處于同一個(gè)的年齡段，說明季節(jié)性流感疫苗對(duì)甲型H1N1流感無明顯預(yù)防作用。2.99%病例曾發(fā)病前一周預(yù)防用藥，藥物以板藍(lán)根沖劑為主，其次是抗病毒沖劑，病例的患病說明這些藥物對(duì)預(yù)防此次流感無明顯作用；另外，預(yù)防用藥至發(fā)病間隔時(shí)間的中位數(shù)是15d，而預(yù)防用藥天數(shù)的中位數(shù)是3d，兩者之間的時(shí)間差可能是預(yù)防用藥無明顯作用的原因。

3.3 甲型H1N1流感的臨床表現(xiàn)與普通季節(jié)性流感一致調(diào)查中95.43%的病例出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，發(fā)熱是甲型H1N1流感最主要的臨床表現(xiàn)；1 965例發(fā)熱病例的熱程在0～19d之間，中位數(shù)為2d。對(duì)可能影響熱程的6個(gè)因素進(jìn)行多重線性回歸分析顯示：不同的治療類型是熱程的危險(xiǎn)因素，說明治療方式間的差異對(duì)病例發(fā)熱時(shí)間長(zhǎng)短有影響；但并發(fā)癥的出現(xiàn)對(duì)熱程具有一定的保護(hù)作用，提示并發(fā)癥出現(xiàn)后的用藥可能影響到發(fā)熱的時(shí)間長(zhǎng)短。病例出現(xiàn)的其他18種臨床癥狀中，比例最高前5位分別是：咳嗽占64.08%、咽痛占54.79%、頭痛占42.95%、乏力占36.01%、流涕占23.93%；30.86%的病例有扁桃體腫大的體征表現(xiàn)，與墨西哥［4］、美國［5］病例臨床表現(xiàn)也基本類似。這些臨床表現(xiàn)與季節(jié)性流感的癥狀沒有明顯區(qū)別，因此，在臨床診斷中醫(yī)務(wù)人員應(yīng)加強(qiáng)認(rèn)識(shí)，從而避免誤診和漏診［6］。

3.4 居家治療是控制疫情的重要方式之一 2 077例病例的治療方式中：住院病例占15.50%，門診病例僅治療時(shí)在醫(yī)院，多數(shù)時(shí)間也在家中；而甲型H1N1流感主要通過飛沫和密切接觸傳播，因而對(duì)家中的病例應(yīng)給予更多的指導(dǎo)和宣傳，包括藥物的使用、病例的隔離及相關(guān)健康知識(shí)等；有關(guān)部門也可根據(jù)實(shí)際情況制定《甲型H1N1流感病例居家治療指南》，從而有效的控制疫情。

3.5 住院病例的并發(fā)癥受BMI、慢性基礎(chǔ)疾病、熱程、咽痛、咳嗽時(shí)長(zhǎng)和扁桃體腫大的影響 住院病例的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果顯示：（1）52.97%病例的第一次實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞總數(shù)異常，其中以降低為主，淋巴細(xì)胞也表現(xiàn)為同樣的趨勢(shì)，提示有炎癥反應(yīng)；有關(guān)研究表明：導(dǎo)致血液中白細(xì)胞總數(shù)不升高或降低的原因，與甲型 HIN1流感病毒引起血液中白細(xì)胞凋亡有關(guān)［7］。（2）臟器功能異常中，42.98%病例第一次檢查結(jié)果出現(xiàn)異常；其中AST升高發(fā)生率32.46%，CK和CK－MB升高發(fā)生率15.79%，提示甲型 H1N1流感會(huì)損害臟器是肝臟和心臟［8］。（3）肺部影像學(xué)檢查中，31.30%病例第1次胸部X線片檢查時(shí)出現(xiàn)異常，主要表現(xiàn)為肺部炎癥。出現(xiàn)并發(fā)癥的病例均出現(xiàn)肺部受累，77.73%病例僅僅是肺部受累，其余出現(xiàn)并發(fā)癥的病例中還合并肝臟、心臟和血液系統(tǒng)的受累，與實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果一致。相關(guān)報(bào)道顯示：在肺部受累的并發(fā)癥中，呼吸衰竭是甲型N1N1流感直接致死的主要原因［9－11］。Logistic回歸結(jié)果顯示：BMI、慢性基礎(chǔ)疾病、熱程、咽痛、咳嗽時(shí)長(zhǎng)和扁桃體腫大是出現(xiàn)并發(fā)癥的影響因素，這說明肥胖和有慢性基礎(chǔ)疾病史的人群對(duì)甲型H1N1流感易感，對(duì)這些人群應(yīng)采取及時(shí)有效的治療措施；相關(guān)研究表明：BMI指數(shù)異常的病例更容易由輕癥病例轉(zhuǎn)為重癥病例［12－13］。熱程、咳嗽時(shí)長(zhǎng)和扁桃體腫大程度是出現(xiàn)并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素，提示臨床治療時(shí)應(yīng)重點(diǎn)注意控制病例的發(fā)熱、咳嗽和扁桃體腫大的臨床癥狀；咽痛對(duì)控制并發(fā)癥有保護(hù)作用，說明咽痛癥狀的出現(xiàn)能提示病例及時(shí)采取有效的治療措施，從而減少并發(fā)癥出現(xiàn)的可能性。

本研究主要探討了重慶市甲型H1N1流感實(shí)驗(yàn)室確診病例的臨床特征，內(nèi)容中多為回顧性調(diào)查，故問卷收集的信息存在一定的回憶偏倚。國家疾病監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)中的病例數(shù)據(jù)來源于哨點(diǎn)醫(yī)院的監(jiān)測(cè)、學(xué)校的晨檢報(bào)告和暴發(fā)疫情的調(diào)查處理，大量的社區(qū)病例仍有待發(fā)現(xiàn)。此外，對(duì)于病例的詳細(xì)治療情況，由于涉及的藥物種類較多，將作進(jìn)一步詳細(xì)分析。

綜上所述，重慶市甲型H1N1流感實(shí)驗(yàn)室確診病例男性多于女性，病例集中在6～18歲，學(xué)生（大中小學(xué)）較多。臨床癥狀主要表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、咽痛、頭痛、乏力和流涕。不同的治療類型和并發(fā)癥的出現(xiàn)對(duì)熱程的有影響，肥胖和有慢性基礎(chǔ)疾病史的人群對(duì)甲型H1N1流感易感；熱程、咳嗽時(shí)長(zhǎng)和扁桃體腫大程度是出現(xiàn)并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素；咽痛能提示病例及早的采取治療措施，對(duì)控制并發(fā)癥有保護(hù)作用。

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