陳小泳

變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲霉菌?。ˋBPA）是一種機(jī)體對(duì)支氣管內(nèi)寄生真菌發(fā)生超敏反應(yīng)、變態(tài)反應(yīng)性炎癥引起的肺部疾病[1]。由于ABPA病例少見(jiàn)，臨床癥狀不典型，極易出現(xiàn)易誤診、漏診情況，導(dǎo)致ABPA最終進(jìn)展為肺間質(zhì)纖維化，因呼吸衰竭、心力衰竭死亡，故早期診斷ABPA對(duì)于患者的治療轉(zhuǎn)歸極為重要。本文回顧性分析了我院30例確診ABPA患者的臨床資料，旨在提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組30例確診ABPA病人中，男18例，女12例；年齡20～54歲，平均41歲。所有患者均伴有不同程度的咳嗽、咯痰和喘息癥狀，痰液多呈黃色或白色，部分咳痰有痰中帶血或咯血現(xiàn)象；有11例患者還伴有發(fā)熱癥狀，體溫37.3℃～39.6℃。全部患者從發(fā)病到確診均有長(zhǎng)時(shí)間誤診病史，誤診時(shí)程在27（12～110）個(gè)月，主要被誤診為支氣管哮喘、嗜酸細(xì)胞性肺炎、肺結(jié)核等。

1.2 治療方法 30例患者確診ABPA后，均常規(guī)給服抗感染、止咳祛痰等對(duì)癥藥物，同時(shí)配合單純糖皮質(zhì)激素治療者3例，其余患者均臨床給服糖皮質(zhì)激素并聯(lián)合抗真菌治療（伊曲康唑）。其中激素療程半年～1年，抗真菌藥物（伊曲康唑），療程6周～1年。所有患者均隨訪觀察，包括實(shí)驗(yàn)室檢查、肺功能、影像學(xué)檢查及臨床療效。

1.3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 痊愈：停止治療后3個(gè)月內(nèi)未發(fā)現(xiàn)惡化表現(xiàn)，復(fù)查無(wú)惡化；好轉(zhuǎn)：經(jīng)過(guò)6周的激素治療后，血IgE降低幅度≥35%且病灶吸收完全；復(fù)發(fā)或惡化：IgE高于正常值的2倍，無(wú)論其臨床癥狀、影像學(xué)表現(xiàn)是否改善。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用EXCEL軟件統(tǒng)計(jì)分析研究所得數(shù)據(jù)。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效及隨訪 30例患者經(jīng)我院確診ABPA后，臨床給予口服糖皮質(zhì)激素（聯(lián)合抗真菌治療）后，5～7d內(nèi)多數(shù)患者癥狀有所緩解，2個(gè)月后血嗜酸性粒細(xì)胞復(fù)查降低40%～63%，總IgE降低40%～80%。治療1個(gè)月后，復(fù)查X線片或胸部CT顯示肺部病灶索條狀、斑點(diǎn)斑片狀及小結(jié)節(jié)影呈明顯吸收、好轉(zhuǎn)趨勢(shì)。肺功能有所改善，血?dú)饣謴?fù)正常。

經(jīng)11～27個(gè)月（平均20.5個(gè)月）的隨訪觀察，30例患者中20例治愈，8例癥狀好轉(zhuǎn)，2例分別于停藥后1年、1.5a后復(fù)發(fā)。

表1 患者張某的血常規(guī)檢查結(jié)果

表2 患者張某的肺功能檢查結(jié)果（%）

2.2 典型病例 患者，張某，男性，44歲，因反復(fù)咳嗽、咳痰癥狀加重伴氣緊入院治療，初診為變異性咳嗽型哮喘，常規(guī)給予抗炎、解痙平喘治療后癥狀無(wú)緩解征象，轉(zhuǎn)至我院就診。查體：意識(shí)清楚，雙肺呼吸音粗，兩肺呼吸音粗，可聞及明顯干性!音及局部哮鳴音；心率91次/min，瓣膜區(qū)聽(tīng)診區(qū)未發(fā)現(xiàn)病理性雜音。輔助檢查：（1）血常規(guī)：WBC6.7×109/L，E1.0×109/L，E13.7%；（2）肺功能檢查提示有中-重度混合性通氣功能障礙，痰涂片陰性，鏡檢發(fā)現(xiàn)真菌孢子及菌絲，支氣管舒張?jiān)囼?yàn)(+)；（3）肺CT：雙肺有斑點(diǎn)斑片狀病灶，病灶呈不均勻中度強(qiáng)化，邊界模糊，右側(cè)胸膜增厚, 右下肺支氣管呈囊狀擴(kuò)張；(4)病理 TBLB：嗜酸性粒細(xì)胞增多。結(jié)合患者臨床體征、癥狀及輔助檢查結(jié)果，確診為ABPA。給予強(qiáng)的松20mg/d、伊曲康唑200mg/d治療，連續(xù)治療3個(gè)月后復(fù)查肺CT及肺通氣功能提示患者基本治愈并停止用藥。見(jiàn)表1、表2。停用激素后5月患者再次出現(xiàn)氣喘、咳嗽癥狀，返院治療，按原治療方案繼續(xù)治療，3周后癥狀緩解，將治療方案調(diào)整為改口服強(qiáng)的松15mg/d和伊曲康唑400mg/d，院外繼續(xù)治療。

3 討論

ABPA的過(guò)敏原主要為煙曲霉菌，營(yíng)養(yǎng)不良、長(zhǎng)期應(yīng)用廣譜抗生素、居住環(huán)境惡劣都屬于該病的易感因素。從典型病例的癥狀分析來(lái)看，其臨床上多表現(xiàn)為復(fù)發(fā)與緩解的交替出現(xiàn)，典型癥狀包括喘息、咳嗽、咳痰、發(fā)熱等，發(fā)作時(shí)聽(tīng)診可聞及細(xì)濕性!音、哮鳴音，以上癥狀在本組30例患者均有不同程度的體現(xiàn)。從確診患者年齡分布來(lái)看，發(fā)病年齡較廣，且多見(jiàn)于20～40歲的青壯年，本組病例平均41歲，性別無(wú)明顯差異。

隨著關(guān)于ABPA研究認(rèn)識(shí)的深入與診斷技術(shù)的發(fā)展，ABPA的發(fā)病診斷率逐漸增高趨勢(shì)。但本組30例患者均有較長(zhǎng)時(shí)間的誤診史，出現(xiàn)這種情況的原因主要是由于其起病隱襲、臨床癥狀不典型，常誤判為肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張及肺動(dòng)靜脈瘺等。對(duì)此，臨床上需進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)具有該類癥狀患者的臨床檢查，避免誤診現(xiàn)象的發(fā)生。本組病例均符合美國(guó)感染病學(xué)會(huì)曲霉菌診治指南（2008年）[2-3]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）支氣管阻塞癥狀發(fā)作史（支氣管哮喘）；（2）外周血嗜酸粒細(xì)胞增多；（3）影像學(xué)檢查提示肺部浸潤(rùn)；（4）變應(yīng)原皮膚點(diǎn)刺顯示多價(jià)霉菌(+)；（5）過(guò)敏原沉淀抗體實(shí)驗(yàn)顯示多價(jià)霉菌(+)；（6）血清總IgE升高＞1000mg/L；（7）中心型支氣管擴(kuò)張。有文獻(xiàn)報(bào)道稱，同時(shí)具有上述7條標(biāo)準(zhǔn)者可確診，具備包括肺浸潤(rùn)在內(nèi)的3條標(biāo)準(zhǔn)屬可疑病例。其中，中心性支氣管擴(kuò)張是ABPA的特征性表現(xiàn)，它是免疫反應(yīng)在局部形成的免疫復(fù)合物對(duì)支氣管構(gòu)成的不可逆損傷[4-5]，本組病例中影像學(xué)檢查均有提示。從影像學(xué)診斷來(lái)看，螺旋CT診斷的敏感性明顯優(yōu)于普通X線平片檢查，不僅可清晰地觀察到肺部浸潤(rùn)分布及嚴(yán)重程度，對(duì)于早期發(fā)現(xiàn)中心型支氣管擴(kuò)張也極具價(jià)值。治療前患者支氣管內(nèi)充滿痰栓，沿支氣管走行多分布有高密度類圓形、V形、柱形陰影，邊界清楚，滲出性病灶可見(jiàn)有部分斑點(diǎn)、斑片狀浸潤(rùn)影。給予糖皮質(zhì)激素治療后，痰栓排出，復(fù)查CT可發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)高密度陰影、肺不張消失[6]。此外，從本組患者口服給予糖皮質(zhì)激素和伊曲康唑的臨床療效來(lái)看，對(duì)于緩解ABPA患者哮喘癥狀和肺部病灶吸收均有明顯效果，是抗感染、止咳祛痰治療的重要輔助治療措施。

綜上所述，掌握ABPA的主要癥狀和實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)，使用CT檢查發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)浸潤(rùn)影和中心性支氣管擴(kuò)張對(duì)于早期確診ABPA具有重要意義。

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