王興虎

血液透析相關(guān)性低血壓發(fā)生率高達(dá)20%～40%[1]。血液透析中低血壓的發(fā)生可以導(dǎo)致出現(xiàn)大量不適（惡心、嘔吐、肌肉痙攣），血管通路堵塞，使心血管事件發(fā)生率增高、透析提前終止以及死亡率增加。另外頻繁發(fā)生的透析中低血壓與殘腎功能丟失有關(guān)[2]，而且是不良預(yù)后的重要預(yù)測因素[3]。如何糾正和治療透析相關(guān)性低血壓對(duì)于提高血液透析患者透析和生存質(zhì)量及改善預(yù)后有重要意義。血液透析中低血壓的發(fā)生與有效循環(huán)量、心輸出量和末稍血管阻力有關(guān)等多因素有關(guān)，其中血容量尤為關(guān)鍵。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008～2011年在我院血液凈化中心住院或門診維持性血液透析患者62例，入選標(biāo)準(zhǔn)為透析齡≥3個(gè)月，病情穩(wěn)定，近1個(gè)月無嚴(yán)重急、慢性感染、心力衰竭、活動(dòng)性肝炎、不定性心絞痛及手術(shù)史。隨機(jī)將62例患者分為兩組，對(duì)照組32例，其中男18例，女14例，年齡(53±17)歲，透析病程10～68月，平均27個(gè)月；實(shí)驗(yàn)組30例，其中男17例，女13例，年齡(54±16)歲，透析病程6～66月，平均25月。兩組患者在性別、年齡、透析齡，超濾率、透析前低血壓發(fā)生率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。透析中低血壓定義，血液透析過程中收縮壓下降大于20mmHg或平均動(dòng)脈血壓下降大于10mmHg。所有患者采用一次性透析器，常規(guī)血液透析治療4～5h。濾過膜均為聚砜膜，血流量220～300 ml／min。

1.2 方法 實(shí)驗(yàn)組患者30例，給予20%甘露醇250ml，于透析1h后持續(xù)靜脈點(diǎn)滴，透析結(jié)束后滴完。監(jiān)測血液透析患者每次透析中的血壓、心率，記錄患者超濾量。治療8周后，觀察患者臨床變化，所有結(jié)果與對(duì)照組比較。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 筆者將所有數(shù)據(jù)均代入SPSS 13.00軟件包中完成統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的比較采用x2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組治療前血壓、超濾量比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1、表2。治療8周后，實(shí)驗(yàn)組透析中低血壓發(fā)生率、心動(dòng)過速發(fā)生率、低血壓癥狀均低于對(duì)照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）見表3、表4。

表1 兩組治療前血壓比較

表2 兩組超濾量比較

表3 兩組透析中低血壓發(fā)生率比較

表4 兩組透析中心動(dòng)過速發(fā)生率比較

3 討論

血液透析中低血壓與血容量、心輸出量和末稍血管阻力有關(guān)，其中血容量尤為關(guān)鍵。在血液透析過程中，超濾脫水過多過快，其速率大于毛細(xì)血管再充率（0.25ml/kgBw·min），超濾總量大于體重的6%～7%，就會(huì)引起有效血容量不足，心臟灌注及心輸出量下降導(dǎo)致低血壓，是血液透析中低血壓主要原因[4]。本研究采用20%甘露醇，甘露醇為單糖盈，在體內(nèi)不被代謝，靜脈注射后進(jìn)入細(xì)胞外液而不進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，可迅速提高血漿滲透壓，防止血管內(nèi)水分外滲，使組織內(nèi)（包括眼、腦、腦脊液等）水分進(jìn)入血管內(nèi)，從而減輕組織水腫，顱內(nèi)壓和腦脊液容量及其壓力并提高血管內(nèi)再充盈率、可以保證有效血容量，使患者在整個(gè)透析過程維持血壓水平，防止、減少癥狀性低血壓的發(fā)生，可改善患者主觀不適癥狀，使患者血液透析能順利完成。

甘露醇脫水作用于靜注后15min內(nèi)出現(xiàn)，達(dá)峰時(shí)間為30～60min，維持3～8h，T1/2為100min，當(dāng)存在腎功能衰竭時(shí)可延長至6h。甘露醇濃度越高滲透濃度越高，例如20%為1100 mOsm/L，25%為1375mOsm/L。透析中低血壓多發(fā)生在透析后期(透析2h后)，本試驗(yàn)在透析1h后應(yīng)用，即有利于提前脫水，防止了低血容量發(fā)生，又較全程應(yīng)用甘露醇，縮短了應(yīng)用時(shí)間，有利于提高甘露醇滲透濃度，從而增加了脫水效果。

臨床上對(duì)于頻繁發(fā)生透析中低血壓，不能僅停留在對(duì)癥治療上，而應(yīng)該積極尋找病因，并采取有效的預(yù)防措施。預(yù)防血液透析相關(guān)低血壓的發(fā)生率要從合理評(píng)價(jià)干體重，降低血容量下降速度、提高外周血管張力、減少透析對(duì)心臟的影響入手。（1）合理評(píng)價(jià)患者的干體重；（2）降低脫水速率，這可以通過延長每次透析時(shí)間、增加每周血液透析次數(shù)來實(shí)現(xiàn)。對(duì)患者進(jìn)行健康教育，低鹽飲食、減少透析間期水份攝入量，不但可幫助降低脫水速率，而且可以改善患者的長期預(yù)后；（3）可調(diào)鈉和（或）可調(diào)超濾透析有利于血容量的再充盈而不增加患者的鈉負(fù)荷；（4）冷透析液有助于提高外周血管張力，從而維持透析中血壓穩(wěn)定；（5）糾正貧血，增加組織灌注；(6)使用擬交感活性藥物，提高外周血管血管張力。

[1]王質(zhì)剛.血液凈化學(xué)[M].2版.北京:北京科學(xué)技術(shù)出版社，2003:144.

[2]Jansen MA,Hart AA,Korevaar JC,et al.Predictors of the rate of decline of residual renal function in incident dialysis patients[J].Kidney Int,2007,62:1046-1053.

[3]Kuno T,Matsumoto K.Clinical benefit of preserving residualrenal function in patients after initiation of dialysis[J].Blood Purit,2008,22(Suppl 2):67-71.

[4]梅長林,葉朝陽,趙學(xué)知.實(shí)用透析手冊[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:148.

[5]王海燕.腎臟病學(xué)[M].3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:2029.