徐柄權(quán)

（四川綿陽市中心醫(yī)院，四川 綿陽 621000）

1 資料與方法

1.1 一般資料

病例來自2009至2010年綿陽市中心醫(yī)院口腔科門診筆者本人的患者，共386例，400顆多根磨牙或殘根，所有患者均無拔牙禁忌證。386例400顆牙分為治療組和對照組，治療組200例200顆磨牙應(yīng)用高速渦輪機(jī)分解技術(shù)，三角挺挺出法拔除，其中上頜磨牙90例，下頜磨牙110例，年齡12～60歲。同期應(yīng)用傳統(tǒng)增隙挺出法（對照組）拔除磨牙200顆進(jìn)行比較。高速渦輪機(jī)采用日本制造的NSK手機(jī)配用裂鉆牙鉆頭，渦輪機(jī)頭均統(tǒng)一采用高溫高壓滅菌器消毒。

1.2 治療方法

①治療組和對照組術(shù)前常規(guī)拍X線片，以明確牙根情況，兩組均常規(guī)消毒鋪巾，用斯康杜尼行阻滯及浸潤麻醉。②治療組用高速渦輪機(jī)自牙冠頜面向根方至根分叉完全磨切分解牙齒，上頜磨牙行近遠(yuǎn)中向磨切，頰側(cè)二根的再作頰舌向磨切。下頜磨牙行頰舌向磨切，用牙挺伸入磨切間隙，緩慢轉(zhuǎn)動牙挺，如各部分松動，則用根鉗分別取出，如轉(zhuǎn)動困難，切勿力量過大過猛，以避免牙根折斷，用渦輪鉆順牙冠頰面自齦緣緊貼牙面近遠(yuǎn)中向開辟間隙，深度根據(jù)牙根長度而定，用三角挺向舌（腭）側(cè)挺，取出各部分牙齒。對照組則用增隙器錘擊開辟間隙，在近中頰角插入牙挺，挺松牙齒，用牙鉗撥出牙齒，兩組術(shù)后清除牙槽碎片，牙槽窩內(nèi)不放入任何藥物，用消毒紗布卷壓迫創(chuàng)口止血30～60min，術(shù)后常規(guī)用消炎及止痛藥，拔牙術(shù)后5～7d復(fù)診1次，并記錄相應(yīng)癥狀。

1.3 術(shù)后檢測及評定標(biāo)準(zhǔn)

兩組患者拔牙后第5～7天門診復(fù)診，觀察術(shù)后反應(yīng)，記錄腫脹程度、疼痛程度、出血情況。①疼痛程度：Ⅰ度，輕微疼痛，不需服止痛藥物；Ⅱ度，明顯疼痛，需服止痛藥物；Ⅲ度，劇烈疼痛，服止痛藥仍影響睡眠。②腫脹程度：Ⅰ度，拔牙創(chuàng)齦緣充血，無明顯腫脹；Ⅱ度拔牙創(chuàng)周圍牙齦充血，腫脹明顯；Ⅲ度拔牙創(chuàng)周圍牙齦腫脹，眶下區(qū)或頜下區(qū)腫脹、壓痛。③術(shù)后出血：Ⅰ度，術(shù)后6～8h唾液中帶有紅色；Ⅱ度，24h唾液中帶紅色；Ⅲ度，出血量多或呈塊狀。

2 結(jié) 果

察兩組手術(shù)后反應(yīng)，治療組在術(shù)后反應(yīng)的腫脹程度、疼痛程度、術(shù)后出血、張口受限情況均明顯優(yōu)于對照組，治療組有2例出現(xiàn)斷根，占1%，而對照組則有14例出現(xiàn)斷根，占7%。見表1。

表1 兩種拔牙方法療效比較

3 討 論

3.1 拔牙常用的器械是牙鉗和牙挺，拔除阻生牙則用骨鑿，1903年有人提出用牙鉆分開牙齒拔牙，隨著高速渦輪牙鉆的普及，其高效的磨切功能用于拔牙，日漸受到國內(nèi)外學(xué)者的重視[1,2]。有文獻(xiàn)介紹，在美國拔除阻生牙，無論切牙還是切骨均應(yīng)用高速牙鉆[3]，這樣既準(zhǔn)確、安全，又不用錘擊，消除了患者的恐懼心理。又減少了拔牙的創(chuàng)傷。

3.2 近年來，應(yīng)用高速渦輪鉆拔牙在臨床上日益受到重視和普及，但更多的關(guān)注在下頜智齒用渦輪機(jī)鉆配合拔除。對難以用牙鉗和牙挺拔除的多根磨牙則鮮有關(guān)注。我們對應(yīng)用渦輪牙鉆分解牙體，拔除多根磨牙進(jìn)行了較深入地研究，取得了滿意的效果。

3.3 用渦輪鉆將多根牙分解為單根牙曾有報(bào)道[4]，但是由于上頜磨牙的頰根或下頜磨牙牙根較細(xì)扁，分解后不易取出，此時(shí)常規(guī)方法是在近頰方向向遠(yuǎn)中或（舌）腭側(cè)挺，仍不能減少斷根的概率，因?yàn)檠栏酁轭a舌向?qū)挾h(yuǎn)中向窄，若近遠(yuǎn)中向用力，易形成根折，因此我們采用渦輪鉆順牙冠頰面自齦溝向根方開辟間隙，此時(shí)既避免了用增隙器錘擊時(shí)的震動，深度又可控，以改變冠根比例。上頜磨牙的腭根多粗而圓，分解牙體后用根鉗夾住旋轉(zhuǎn)用力多易取出。用三角挺插入頰側(cè)開辟出的間隙，向冠方挺頰根部分，脫位非常容易，普通牙挺挺面寬，插入間隙后旋轉(zhuǎn)時(shí)易使牙齦撕裂，致術(shù)后出血較多，其次力量的方向不易控制，其橫向力量較大而脫位的分力較小，而三角挺則能避免此缺陷，其脫位的力量較為集中，且就位容易，減少了斷根的概率。

3.4 在拔除上頜多根磨牙時(shí)，常有斷根進(jìn)入上頜竇的報(bào)告[5]，其原因是視野不清，盲目取根，牙挺安放不當(dāng)，用力過大或失控。錘擊過猛，給患者帶來極大的痛苦，也給手術(shù)醫(yī)生帶來巨大的心理壓力，而用牙體分解，三角挺挺出的方法則極大地較少了斷根的概率，在整個拔牙操作的過程中，完全避免了向根尖方向的壓力，也就避免了牙根進(jìn)入上頜竇的危險(xiǎn)。

3.5 該方法拔除多根磨牙，創(chuàng)傷小，因?yàn)楸苊饬硕鄠€牙根同時(shí)脫位時(shí)對牙槽擴(kuò)大的要求，術(shù)后出血少，術(shù)后出血的原因46.1%[6]是因?yàn)樾g(shù)中對牙齦的損傷，損傷牙齦的主要原因是增隙時(shí)深度不夠的情況下，牙挺的轉(zhuǎn)動所引起，而分解法用渦輪鉆磨出開辟挺出間隙深度可控，因此，盡量地減少了牙齦的損傷，在渦輪鉆開辟間隙時(shí)會傷及齦緣，但由于牙齦并未與骨面分離，所以不會增加術(shù)后的出血。

3.6 在手術(shù)操作過程中必須注意：①渦輪鉆鉆速不易過快，曾有用渦輪鉆輔助拔牙引起皮下會腫的報(bào)道[7]，筆者推薦鉆速在1000±200鉆為宜。操作熟練后控制鉆速不難掌握。②在分解牙體后，用牙挺伸入磨切間隙轉(zhuǎn)動時(shí)，動作要慢，緩慢加力，若牙根不是過長，此時(shí)牙體各部分會松動，用根鉗拔除即可，若牙根過長或牙根彎曲，在嘗試未能挺松牙齒后，就應(yīng)在頰側(cè)開辟挺出間隙，此時(shí)牙挺若力量控制不當(dāng)，易形成根折，本組兩例根折都發(fā)生在此環(huán)節(jié)的用力不當(dāng)。

綜上所述，在用拔牙鉗不能直接拔除的多根磨牙的拔除術(shù)中，運(yùn)用高速渦輪鉆和三角挺的分解拔除法，高效、微創(chuàng)、安全，對器械要求低，操作方法易于掌握，易于在臨床推廣使用。

[1]Laskin Damiel M.Pavt one.Dentoa luelev surgery in oral and Maxillofacial surgery[M].the C.Vmosby comong,1985：23-25.

[2]Gowar MC,David A.An Atlas of Minor oral surgery principles and practice[M].Martin Dunit lid,1989：7-9.

[3]吳永亮.第三磨牙阻生及處理[J].口腔頜面外科,1994,4(2)：104.

[4]顧月明.全動高速渦輪鉆在困難牙拔除術(shù)中的應(yīng)用[J].口腔醫(yī)學(xué)縱橫,1998,14(1)：60.

[5]王嚴(yán)杰,陶陽.上頜后牙牙根進(jìn)入上頜竇36例臨床分析[J].口腔醫(yī)學(xué),2002,22(4)：55.

[6]郭瑞海,于長英.拔牙后出血128例臨床分析[J].福建醫(yī)學(xué)雜志,2007,29(1)：100.

[7]張尚偉,何應(yīng)文.高速氣壓渦輪機(jī)分根拔牙致皮下會腫1例[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2007,23(18)：2818.