關(guān)立銘 陳亞萍 李 倩 吳 蕓 陳 偉

（上海第五人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，上海 200000）

早產(chǎn)兒占分娩總數(shù)15%，因此時各器官發(fā)育不成熟，胎兒宮內(nèi)窘迫（RDS）、胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩（IUGR）、腦室內(nèi)出血、腦癱等發(fā)生率增高。但目前及早發(fā)現(xiàn)胎兒或新生兒胎兒宮內(nèi)窘迫、腦損傷檢測方法及改善其病癥的手段有限[1]。

我們在前期工作基礎(chǔ)上以早產(chǎn)兒體液中S100B蛋白變化結(jié)合其它已有檢測方法，觀察早產(chǎn)兒腦損傷情況及糖皮質(zhì)激素促胎兒肺成熟，改善腦損傷的效果。

1 資料與方法

1.1 觀察對象和分組

從2009年5月至2010年10月，我們應(yīng)用檢測臍血和新生兒尿液S100B濃度的方法，觀測了產(chǎn)前母親給予糖皮質(zhì)激素對新生兒神經(jīng)系統(tǒng)的影響。研究分2組：GC組：妊娠（34±1.38）孕周并在7d內(nèi)有早產(chǎn)危險或因合并癥需要提前終止妊娠的孕婦。對照組：妊娠（34±1.26）周急診入院早產(chǎn)未給地塞米松治療即順產(chǎn)的孕婦，同樣采集臍血、尿液，測定S100B蛋白含量（兩組孕周無比較顯著差異）。排除標(biāo)準(zhǔn)：多胎、胎兒或新生兒有心臟、血液系流疾病、胎兒畸形染色體異常如唐氏綜合征。

1.2 給藥方法

GC組母親在將自娩前或剖宮產(chǎn)前地塞米松5mg肌內(nèi)注射，12h 1次，共4次。用藥指征，胎兒宮內(nèi)窘迫（RDS）、胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩（IUGR）、早產(chǎn)、妊娠高血壓疾病。

1.3 觀察指標(biāo)

S100B檢測：胎兒分娩時取臍血樣本，尿液在5個規(guī)定時間內(nèi)采集：0、24、48、72、96、120h。

新生兒常規(guī)檢測動脈血氣分析、超聲腦血流圖檢測；并與對照組比較。此觀測征得患者父母同意，并簽字。

神經(jīng)系統(tǒng)超聲檢測腦室內(nèi)出血程度與尿檢同時進行。

新生兒神經(jīng)系統(tǒng)狀況按2005年中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會新生兒學(xué)組修訂的缺血缺氧腦病診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]分為正常、可疑、不正常三級。嬰兒不正常的表現(xiàn)有：多動癥或少動癥；肌張力過高或過低；偏身協(xié)同動作障礙；淡漠癥或過度興奮。請兒科同一觀察者觀測所有嬰兒以為防人為偏差。

分娩時在新生兒呼吸建立前鉗夾臍帶取血樣檢測S100B；剖宮產(chǎn)手術(shù)前產(chǎn)婦均無宮縮。

采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）測定S100B蛋白含量。

1.4 數(shù)據(jù)分析

采用PEMS3.1統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料采用卡方檢驗，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；以折線圖比較GC組和對照組及有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀新生兒尿S100B蛋白動態(tài)變化。

2 結(jié) 果

兩組產(chǎn)婦和新生兒一般狀況總結(jié)見表1、表2。胎窘、腦室內(nèi)出血及神經(jīng)系統(tǒng)異常，需機械通氣功支持。產(chǎn)前母親未用糖皮質(zhì)激素的嬰兒與對照組比較住院時間長（P＜0.001），10例對照組新生兒發(fā)生腦室內(nèi)出血。GC組無1例發(fā)生腦室內(nèi)出血。

對照組有腦損傷新生兒臍血S100B蛋白（3.79±0.43）μg/L比無腦損傷新生兒臍血S100B蛋白（1.2±0.21）μg/L濃度高；GC組新生兒S100B蛋白（1.0±0.12）μg/L，較對照組低，與對照腦損傷亞組比較（P＜0.001）。

表1 兩組產(chǎn)婦和新生兒一般狀況比較

表2 兩組新生兒動脈血氣分析比較

表3 兩組胎兒和新生兒一般狀況比較

血氣分析顯示，GC組CO2分壓、堿剩余負(fù)值、pH值、乳酸較對照組（腦損傷）明顯降低，差異有顯著性；與對照組（無腦損傷）比較無顯著性差異（表3）。

對照組（腦損傷）新生兒尿液S100B蛋白明顯示增高；從出生時2.4μg/L到120h時4.6μg/L；GC組尿S100B動態(tài)變化不明顯，從出生時0.11μg/L到120h時0.23μg/L，所有GC組預(yù)設(shè)檢測時間尿S100B都較對照組低（圖1）。

3 討 論

胎兒早產(chǎn)是產(chǎn)科常見的合并癥，因為此時各器官發(fā)育不成熟，胎兒宮內(nèi)窘迫（RDS）、胎兒宮內(nèi)生長受限（FGR）、腦室內(nèi)出血、腦癱等發(fā)生率增高。但目前及早發(fā)現(xiàn)胎兒/新生兒胎兒宮內(nèi)窘迫、腦損傷無論是檢測方法還是改善其病癥的手段都十分有限，使得一旦發(fā)生胎兒宮內(nèi)窘迫，出生后突發(fā)窒息甚至死亡，醫(yī)務(wù)工作者不能早期查覺，分娩時發(fā)現(xiàn)為時已晚，變得束手無策，因而風(fēng)險高，醫(yī)患矛盾突出。各種原因所致的早產(chǎn)是圍生兒病率和新生兒死亡的主要原因[3]。

胎兒監(jiān)護是采用生物物理和生物化學(xué)手段胎兒宮內(nèi)安危進行評價的方法。分為：產(chǎn)前監(jiān)護和產(chǎn)時監(jiān)護如電子胎心監(jiān)護（FHR）、異常胎兒頭皮血樣檢查、羊水混濁、多普勒超聲等。有效的監(jiān)護手段應(yīng)該能盡可能減少產(chǎn)前和產(chǎn)時窒息所致的不良圍生兒結(jié)局，但目前仍然沒有任何一種方法是降低圍生兒患病率和病死率、改善遠期預(yù)后的理想方法[4]。

用于腦損傷的標(biāo)志物應(yīng)滿足的標(biāo)準(zhǔn)[5]：①進行測定簡單 ,具有良好的重現(xiàn)性；②在許多生物體液中均可測定；③可能用于縱向監(jiān)測；④有早期診斷價值。

S100B在腦組織中含量豐富，正常人由于血腦屏障的存在，血漿中S100B蛋白含量極低，但在病理情況下可透過血腦屏障，進入血液。腦組織損傷后，神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞的壞死導(dǎo)致血腦屏障功能障礙，腦脊液中升高的S100B通過受損的血腦屏障進入血液。

S100B蛋白作為腦部發(fā)育的監(jiān)測指標(biāo)，特別是在圍生兒腦損傷的監(jiān)測中預(yù)測腦損傷有以下優(yōu)點：便于操作，重復(fù)性好；半衰期為1h，便于動態(tài)監(jiān)測；對圍生兒腦損傷的早期診斷是一很好的定性、定量指標(biāo)。

本研究結(jié)果表明，有腦損傷新生兒臍血S100B蛋白比無腦損傷新生兒臍血、尿液濃度顯著升高。血氣分析堿剩余負(fù)值、pH值、乳酸也相應(yīng)升高。

尿液S100B呈動態(tài)變化。大鼠缺血再灌注0.5h后血腦屏障的緊密連接開放，血清S100B蛋白就開始升高，再灌注2～12h內(nèi)皮細(xì)胞膜通透性開始增大，S100B蛋白維持在較高水平，再灌注12～24h血腦屏障的各組結(jié)構(gòu)發(fā)生了嚴(yán)重?fù)p害，S100B達到最高值，48h后組織修復(fù)，S100B下降。故我們采用尿液120h內(nèi)5個規(guī)定點檢測尿液S100B蛋白含量[6]。

產(chǎn)前給予糖皮質(zhì)激素促早產(chǎn)兒胎兒肺成熟、減少呼吸窘迫綜合征，腦室內(nèi)出血和壞死性小腸結(jié)腸炎的發(fā)生，故得到廣泛應(yīng)用。本研究顯示GS治療新生兒血、尿S100B蛋白水平明顯降低，與血氣分析結(jié)果相一致。動物實驗和人體觀測，產(chǎn)前給予GC降低血腦屏障滲透性，保護大腦，促進胎兒成熟。Sannia A等[7]對早產(chǎn)兒行病例對照觀察，結(jié)果顯示產(chǎn)前應(yīng)用GC新生兒尿液中S100B蛋白呈現(xiàn)劑量依賴性，減少GC療程不影響促胎肺成熟療效，而對神經(jīng)系統(tǒng)影響更小。

S100B蛋白在較低水平是一種神經(jīng)營養(yǎng)因子而較高水平有神經(jīng)毒作用。給予GC后較低的S100B蛋白水平為研究GC發(fā)揮S100B蛋白作為神經(jīng)營養(yǎng)因子作用提供了新方法。由于GC因某些情況下影響細(xì)胞因子產(chǎn)物，在產(chǎn)生S100B蛋白的細(xì)胞中發(fā)現(xiàn)了GC受體。GC對中樞的作用可能是GC調(diào)節(jié)和（或）釋放神經(jīng)系統(tǒng)S100B蛋白產(chǎn)物。這也為其它更有效治療胎兒腦損傷藥物的發(fā)現(xiàn)與研發(fā)提供了工具[8]。

總之，研究表明產(chǎn)前給予GC有促胎兒或新生兒肺成熟，改善腦損傷的作用，S100B蛋白作為產(chǎn)前用藥效果檢測的標(biāo)志物，可能為其他更有效治療胎兒腦損傷藥物的發(fā)現(xiàn)與研發(fā)提供了工具。

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