陳巧蓮，鐘根明

(浙江省遂昌人民醫(yī)院，浙江 麗水 323300)

腦卒中后抑郁癥(PSD)是腦卒中后常見并發(fā)癥，患者常出現(xiàn)情緒低落，不配合治療和康復(fù)鍛煉，從而影響肢體和神經(jīng)功能康復(fù)[1]。近年來研究發(fā)現(xiàn)，其發(fā)病機(jī)制與下丘腦－垂體－腎上腺素(HPA)軸的功能異常有關(guān)[2－3]。本研究探討了腦卒中后抑郁癥的病因和發(fā)病機(jī)制以及氟西汀治療腦卒中后抑郁癥的作用機(jī)制，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

選擇2007年1月至2010年10月在我院內(nèi)科住院治療的腦卒中后抑郁癥患者80例，診斷均符合第四屆全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制訂的腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)[4];男49例，女31例;年齡42～87歲，平均(61.2 ±7.4)歲;病程 2 個(gè)月 ～3 年，平均(6.4±1.6)個(gè)月;頭顱CT或MRI檢查示腦梗死54例，腦出血26例;均伴有抑郁狀態(tài)，且漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評(píng)分不低于17分和神經(jīng)功能缺損評(píng)分(NIHSS)不低于13分;排除意識(shí)障礙、癡呆、失語(yǔ)及既往有精神病史患者。將其隨機(jī)分為氟西汀組和對(duì)照組，每組均為40例。兩組患者的性別、年齡和病程等資料比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

兩組患者均予以常規(guī)腦血管病治療和康復(fù)訓(xùn)練。氟西汀組加用鹽酸氟西汀膠囊(商品名百優(yōu)解，規(guī)格為20 mg×28片，法國(guó)禮來制藥有限公司，批號(hào)為060840)20 mg口服，每日1次，療程12周。

1.3 觀察指標(biāo)與方法

療效觀察:采用HAMD評(píng)定抑郁癥狀，NIHSS評(píng)分評(píng)定神經(jīng)功能，Barthel指數(shù)(BI)評(píng)定日常生活活動(dòng)能力(ADL)。

HPA軸功能的檢測(cè):采用放射免疫法測(cè)定血漿皮質(zhì)醇(Cor)、促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素(CRH)和促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)含量，試劑盒由深圳晶美公司提供，操作嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行。

安全性評(píng)估:采用副反應(yīng)量表(TESS)、實(shí)驗(yàn)室(血常規(guī)和肝腎功能)和心電圖檢查進(jìn)行安全性評(píng)估，分別于治療前、治療4周、8周和12周后各評(píng)定1次。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

試驗(yàn)數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，應(yīng)用SPSS11.5軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用 t檢驗(yàn)。以 P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 量表評(píng)分

兩組患者治療前HAMD，NIHSS，ADL評(píng)分比較無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。經(jīng)過12周治療后，兩組患者HAMD和NIHSS評(píng)分明顯下降，ADL 評(píng)分明顯升高(t值分別為 2.30 和 3.23，2.36 和3.13，2.22 和 2.87，P ＜0.05 或 P ＜0.01)，且氟西汀組下降或升高的幅度明顯高于對(duì)照組(t=2.39，2.37，2.21，P ＜0.05)。見表 1。

表1 兩組患者治療前后量表評(píng)分的變化(n=40，±s，分)

表1 兩組患者治療前后量表評(píng)分的變化(n=40，±s，分)

注:與治療前相比，△P ＜ 0．05，▲P ＜0．01;與對(duì)照組治療后比較，＊P ＜0．05(下表同)。

組別 HAMD評(píng)分 NIHSS評(píng)分 ADL評(píng)分對(duì)照組氟西汀組治療前26．5 ± 3．6 27．2 ±4．0治療后20．1 ± 3．1△14．3 ±2．8▲＊治療前18．2 ± 3．2 17．6 ± 2．8治療后13．4 ±2．5△9．7 ±2．3▲＊治療前56．1 ± 8．6 55．4 ±7．8治療后68．1 ±9．7△83．4±10．2▲＊

2.2 血漿 Cor，CRH，ACTH 含量

兩組患者治療前血漿Cor，CRH，ACTH含量比較無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。經(jīng)過12周治療后，氟西汀組患者血漿 Cor，CRH，ACTH 含量明顯下降(t=2.26，2.57，2.45，P ＜ 0.05);而對(duì)照組治療前后血漿 Cor，CRH，ACTH 含量無明顯變化(P＞0.05)。氟西汀組治療后血漿Cor，CRH，ACTH的含量明顯低于對(duì)照組(t=2.24，2.56，2.41，P ＜ 0.05)。見表 2。

表2 兩組患者血漿Cor，CRH，ACTH含量變化(n=40，±s，ng/L)

表2 兩組患者血漿Cor，CRH，ACTH含量變化(n=40，±s，ng/L)

組別 血漿Cor 血漿ACTH 血漿CRH對(duì)照組氟西汀組治療前103.2 ± 27.1 102.7 ± 23.4治療后100.6 ± 21.6 78.2 ±20.8△＊治療前38.7 ± 6.1 37.9 ± 5.7治療后37.2 ± 5.6 22.6 ± 3.9△＊治療前75.6 ± 9.7 74.9 ± 8.6治療后73.4 ± 8.7 49.7 ±6.5△＊

2.3 安全性評(píng)估

治療期間以TESS評(píng)定不良反應(yīng)，其中氟西汀組頭痛2例，惡心3例，失眠加重4例，癥狀較輕，經(jīng)對(duì)癥處理后均恢復(fù)。兩組治療期間患者的血常規(guī)、肝腎功能和心電圖監(jiān)測(cè)均未發(fā)現(xiàn)明顯異常。

3 討論

鹽酸氟西汀膠囊為高選擇性5－羥色胺重吸收抑制劑，其通過阻滯5－羥色胺再攝取和增強(qiáng)控制5－羥色胺釋放，增強(qiáng)其傳遞而發(fā)揮抗抑郁作用，同時(shí)5－羥色胺可改善并促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞運(yùn)動(dòng)功能。王國(guó)勇[5]研究發(fā)現(xiàn)，氟西汀治療腦卒中后抑郁癥療效確切，能明顯改善患者的抑郁情緒，并能改善患者神經(jīng)功能及日常生活能力，且不良反應(yīng)小。本研究結(jié)果顯示，氟西汀可明顯改善患者的抑郁情緒，并能改善患者神經(jīng)功能和日常生活能力;且氟西汀治療過程中不良反應(yīng)少，只有輕度的頭痛、惡心和失眠等，定期各項(xiàng)理化檢查也沒有明顯的改變，可以認(rèn)為氟西汀治療腦卒中后抑郁癥的安全性好，不良反應(yīng)少。

有關(guān)腦卒中后抑郁癥的病因目前仍不明確，其中慢性低水平長(zhǎng)期的應(yīng)激源是促進(jìn)抑郁發(fā)生和病情加重的主要原因。當(dāng)機(jī)體感受應(yīng)激源時(shí)，HPA軸興奮性升高，腎上腺分泌的糖皮質(zhì)類固醇升高，從而使機(jī)體適應(yīng)應(yīng)激反應(yīng)，度過短期惡劣環(huán)境。但若機(jī)體長(zhǎng)期處于應(yīng)激狀態(tài)，HPA軸功能持續(xù)亢進(jìn)，將嚴(yán)重影響患者的身心健康，出現(xiàn)抑郁癥狀[6]。近年來研究發(fā)現(xiàn)抑郁癥患者的HPA軸功能亢進(jìn)，血漿ACTH和Cor濃度升高，失去了夜間自發(fā)性分泌抑制的節(jié)律;同時(shí)腎上腺皮質(zhì)增生，垂體增大，血漿CRH濃度升高，且HPA軸功能亢進(jìn)是依賴性的，隨著患者抑郁癥狀的恢復(fù)，HPA軸的功能也逐步恢復(fù)正常[7]。聶本剛等[8]研究發(fā)現(xiàn)，腦卒中后抑郁癥患者HPA軸功能異常，血漿Cor，CRH和ACTH的含量上升，氟西汀抗抑郁治療后，患者抑郁情緒得到緩解或控制，血漿CRH，ACTH和Cor的含量下降。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)氟西汀組經(jīng)過12周治療后，患者血漿Cor，CRH和ACTH含量均明顯降低(P＜0.05)，表明氟西汀改善腦卒中后抑郁癥患者的抑郁情緒與血漿Cor，CRH和ACTH含量改變有關(guān)。

總之，氟西汀可明顯改善腦卒中后抑郁癥患者的抑郁情緒，并能改善患者神經(jīng)功能及日常生活能力，安全性好，不良反應(yīng)少。血漿Cor，CRH和ACTH含量降低可能是氟西汀治療腦卒中后抑郁癥的另外一種作用機(jī)制。但由于外周與中樞之間存在血腦屏障，外周血Cor，CRH和ACTH含量的改變是否與中樞的改變一致，有待進(jìn)一步研究。

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