熊 偉 俞小炯 董 科

四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院 四川省人民醫(yī)院肝膽胰中心二病區(qū)，四川成都 610072

肝臟是人體中血流充足的消化腺，可對(duì)體內(nèi)的各種物質(zhì)進(jìn)行控制和調(diào)節(jié)并分解毒素，是人體重要的消化器官。在行肝切除手術(shù)時(shí)易發(fā)生大出血和肝損傷從而影響手術(shù)成功率和術(shù)后患者的正常功能，降低了患者的生活質(zhì)量[1-2]。改良式肝提拉法是一種行肝切除術(shù)的新興方法，對(duì)血流進(jìn)行阻斷從而減少出血率，并盡可能保留殘肝的功能。我院采用改良式肝提拉法對(duì)2010年7月～2011年12月的164例需行肝切除術(shù)的患者進(jìn)行手術(shù)治療，并對(duì)治療效果進(jìn)行總結(jié)和分析，以期對(duì)改良式肝提拉法的臨床應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行探討和評(píng)價(jià)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇 2010年 7月～2011年 12月，經(jīng)血常規(guī)、CT、MRI、B超檢查需行肝切除術(shù)治療的患者164例，其中男107例，女57例，年齡 13～72 歲，平均（45.6±23）歲；根據(jù)入院時(shí)間隨機(jī)分為三組，第一肝門入肝血流阻斷組（A組，n=49例）、半肝入肝血流阻斷組（B組，n=56例）和改良式繞肝提拉法肝血流阻斷組（C組，n=59例），術(shù)前所有患者經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)通過并簽知情同意書。其中原發(fā)性肝細(xì)胞癌患者115例，肝內(nèi)膽管結(jié)石26例，膽管細(xì)胞癌患者13例，肝血管瘤患者6例，混合性肝癌患者4例。三組患者年齡、性別、腫瘤大小和部位等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），具有可比性。

1.2 肝血流控制方法

A組患者采用導(dǎo)尿管或門靜脈阻斷鉗對(duì)腹主動(dòng)脈、第一肝門和下腔靜脈進(jìn)行阻斷，使肝臟呈無血狀態(tài)。行肝切除并控制阻斷時(shí)間在15～25min。B組患者于左右肝門分叉處進(jìn)行分離，門靜脈與下腔靜脈間隙處放置止血帶，使患側(cè)肝血呈無血狀態(tài)。C組患者：①無血右半肝切除：對(duì)肝右靜脈和肝中靜脈進(jìn)行分離，暴露肝上靜脈窩，再對(duì)肝下下腔靜脈進(jìn)行分離，提拉懸吊帶止血，分離結(jié)扎肝右靜脈，并對(duì)肝臟進(jìn)行切除。②無血左半肝切除：于肝圓韌帶近肝門處分離肝動(dòng)脈和門靜脈左支，再分離肝左靜脈，懸吊帶穿過后收緊，切除左半肝。相比于傳統(tǒng)Belghiti繞肝提拉法，筆者在術(shù)中依照患者具體的情況和切肝部位進(jìn)行靈活的改變，優(yōu)先選擇游離右肝周韌帶，于直視下行右肝短靜脈和右后下靜脈的結(jié)扎，使手術(shù)更安全。同時(shí)，在放置提拉帶之前，筆者先對(duì)入肝血流進(jìn)行結(jié)扎，再對(duì)提拉帶進(jìn)行收緊，這樣更符合無瘤手術(shù)原則的手術(shù)操作順序，避免腫瘤細(xì)胞進(jìn)入血液，造成血行擴(kuò)散。另外，傳統(tǒng)的Belghiti繞肝提拉法只應(yīng)用于右半肝的切除，但筆者也將其應(yīng)用到左半肝，并取得成功。由此，筆者對(duì)傳統(tǒng)的Belghiti繞肝提拉法進(jìn)行了改良。術(shù)后，筆者對(duì)三組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后肝功能的恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后血漿管引流量、輸血量、術(shù)后并發(fā)癥以及住院時(shí)間進(jìn)行觀察和對(duì)比，對(duì)改良Belghiti繞肝提拉法手術(shù)治療效果進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0 對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用方差分析，兩兩比較采用 LSD-t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者的術(shù)中、術(shù)后情況比較

A、B、C 三組患者術(shù) 中出血量分別為 （371±136）mL、（365±126）mL、（217±96）mL；經(jīng)比較三組間以改良式繞肝提拉法肝血流阻斷肝切除（C組）出血量最少，同A、B兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05）；A、B、C三組出現(xiàn)并發(fā)癥分別是 6例（6/49）、6例（6/56）和 5例（5/59）；B 組患者因術(shù)后肝功能衰竭死亡1例，A、C組無一例死亡。見表1。

表1 164例肝切除患者不同阻斷方法的術(shù)中、術(shù)后情況（例）

2.2 三組患者的術(shù)后情況比較

A、B、C 三組手術(shù)時(shí)間分別為（136±60）min、（147±65）min和（150±70）min，C組平均手術(shù)時(shí)間最長(zhǎng)，但組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后3 d的血漿引流總量分別為（185±30）mL、（128±20）mL、和（100±36）mL，以 C 組引流量最少，A組引流量最多（P<0.05）。住院時(shí)間A、B、C三組平均分別為（8.0±4.5）d、（7.0±3.5）d、（6.0±3.5）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。A、B、C 三組輸血例數(shù)分別是 6例（6/49）、6例（6/56）和5例（5/59），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

表2 164例肝切除患者不同阻斷方法術(shù)后臨床資料對(duì)比（±s）

表2 164例肝切除患者不同阻斷方法術(shù)后臨床資料對(duì)比（±s）

觀察指標(biāo) A組 B組 C組 P值術(shù)前肝功（A/B級(jí)，例）術(shù)后引流量（mL）輸血例數(shù)手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)后住院天數(shù)（d）術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)40/9 185±30 6 136±60 8.0±4.56 44/12 128±20 6 147±657.0±3.56 47/12 100±36 5150±70 6.0±3.55>0.05＜0.05>0.05>0.05＜0.05>0.05

2.3 三組患者的手術(shù)前后ALT、AST檢測(cè)情況比較

A、B、C三組術(shù)前血清轉(zhuǎn)氨酶比較無差異（P>0.05）。術(shù)后B、C組3 d和7 d的血清轉(zhuǎn)氨酶 [天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST），丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）]明顯低于 A 組，且下降程度也較之明顯，A組和B、C組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P<0.05）。見表3。A組TB膽紅素術(shù)后3、7 d下降速度較B、C組慢，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。A組CHE和ALB術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較B、C組慢，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

肝切除術(shù)是治療各種肝臟疾病如腫瘤、肝硬化、膽管結(jié)石等相關(guān)疾病的重要方法，術(shù)中大出血和肝損傷的發(fā)生則大大增加了手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)性并降低了成功率，對(duì)患者的預(yù)后和生活質(zhì)量造成了很大影響。由此，肝血流的阻斷技術(shù)對(duì)提高手術(shù)成功率并改善患者預(yù)后具有重要的意義。

自2001年Belghiti報(bào)道用肝臟提拉法切除不能游離右肝韌帶已侵犯隔肌及腹壁的右肝肝癌。相繼日本、德國(guó)有類似報(bào)道[2-4]。傳統(tǒng)Belghiti肝提拉法對(duì)于技術(shù)要求高，肝后隧道也往往在盲視的情況下操作，且僅應(yīng)用于右半肝。經(jīng)改良后的Belghiti繞肝提拉法無血半肝切除術(shù)在實(shí)際的應(yīng)用中，盡可能先游離右肝周韌帶，可在直視下進(jìn)行操作，使手術(shù)更安全，防止下腔靜脈的損傷。提拉帶的使用可以在術(shù)中防止大出血的發(fā)生，直視操作對(duì)于提拉帶的有效實(shí)施提供了更好的安全保障。

我國(guó)隨著生活水平的提高，已成為了肝病的高發(fā)國(guó)家，特別是肝臟腫瘤的發(fā)生率呈逐年增加的趨勢(shì)。在腫瘤手術(shù)的無瘤原則中，由于手術(shù)中的一些鈍性操作易使腫瘤細(xì)胞進(jìn)入血液形成擴(kuò)散，故手術(shù)操作順序應(yīng)先對(duì)腫瘤的出、入血管進(jìn)行結(jié)扎，再對(duì)腫瘤的周圍組織進(jìn)行分離，以避免血行擴(kuò)散。由此，筆者在切肝之前會(huì)先結(jié)扎或阻斷肝靜脈，遵循無瘤原則，真正起到根治作用并降低患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，改良Belghiti肝提拉法應(yīng)用更廣，能夠更好的適應(yīng)患者的需要，擴(kuò)大肝臟切除術(shù)的適應(yīng)證，幫助更多患者病情得到逆轉(zhuǎn)。第一肝門阻斷組在肝切除手術(shù)中一直有著廣泛的應(yīng)用。無需游離肝臟，操作簡(jiǎn)便。但由于缺血器官再灌注損傷機(jī)制的存在，涉及了肝內(nèi)肝外的病理變化[3-4]，也給手術(shù)帶來了較高的操作難度甚至危及患者生命[4-8]。

表3 三組患者手術(shù)前后ALT和AST比較（±s）

表3 三組患者手術(shù)前后ALT和AST比較（±s）

阻斷方式 術(shù)前ALT AST術(shù)后3 d ALT AST術(shù)后7 d ALT AST A組B組C組P值54.56±18.2 55.12±14.1 54.45±21.3>0.0552.23±10.556.12±18.6 52.56±14.5>0.05534.54±96.6 254.68±63.7 234.78±53.7<0.05504.62±90.2 205.94±82.7 201.55±52.6<0.05204.72±64.9 78.72±14.7 68.72±32.7<0.05198.21±64.7 59.83±10.0 54.83±10.2<0.05

本研究A組49例患者中，術(shù)中平均出血量、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均比半肝入肝血流阻斷和改良式無血半肝切除術(shù)高。術(shù)后B、C組3 d和7 d的血清轉(zhuǎn)氨酶明顯低于A組，且下降程度也較之明顯；A組TB膽紅素術(shù)后3、7 d下降速度較B、C組慢；A組CHE和ALB術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較B、C組慢，這些都說明，全肝入肝血流阻斷對(duì)肝功能損害最大，恢復(fù)亦最慢。同時(shí)，通過對(duì)三組患者術(shù)中、術(shù)后比較情況的分析，采用改良Belghiti肝提拉法的患者術(shù)中出血量明顯低于A組和B組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。且引流量少，住院時(shí)間短，與其他組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

綜上所述，改良Belghiti肝提拉法無血半肝切除術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)方式相比術(shù)中出血少，安全性高，可有效減少并發(fā)癥的發(fā)生，是一種安全合理的手術(shù)方式。

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