李思睿，夏小飛，姚貴賓

20世紀(jì)90年代后期以來，在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)加速市場(chǎng)化的客觀條件下，激烈的競(jìng)爭(zhēng)使得醫(yī)院服務(wù)從供給、消費(fèi)、調(diào)整、再利用的整個(gè)反饋周期大大縮短。以技術(shù)能力、就診環(huán)境、規(guī)范程度、患者感受等主客觀服務(wù)水平為內(nèi)容，醫(yī)院服務(wù)產(chǎn)品質(zhì)量特征的差異化逐漸成為醫(yī)院分化的重要分水嶺；又因?yàn)樾璺皆卺t(yī)院服務(wù)消費(fèi)中的地位不斷提升，對(duì)現(xiàn)代醫(yī)院的管理提出了更高的要求[1]?，F(xiàn)代管理認(rèn)為服務(wù)質(zhì)量可以分為五部分：技術(shù)、心理、時(shí)間導(dǎo)向、契約性和道德[2]。醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量定義因人而異，并隨時(shí)代發(fā)展而變化。從供方來看，服務(wù)質(zhì)量主要體現(xiàn)在安全性、技術(shù)含量、有效性等方面；而從需方來看，服務(wù)質(zhì)量更包括了尊重、人性化和適宜有效的治療措施[3]。世界衛(wèi)生組織（WHO）的定義是對(duì)醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量的最全面解釋，包括安全性、有效性、適宜性、顧客參與、可及性、效率等。WHO的醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量的內(nèi)涵界定體現(xiàn)了現(xiàn)代管理中對(duì)于處于相對(duì)信息弱勢(shì)的需方的關(guān)注，力圖通過來提高需方的滿意程度改進(jìn)醫(yī)院的管理水平[4]。

對(duì)于單個(gè)患者而言，滿意度下降到界值后的表現(xiàn)形式，即患者或家屬采取電話、來訪、書信等方式向醫(yī)院行業(yè)作風(fēng)辦公室等相關(guān)部門反映就診過程中的各種情況[5]。本研究通過搜集2007～2010年軍隊(duì)某大型綜合性醫(yī)院接受投訴情況，分析各科室服務(wù)質(zhì)量的重點(diǎn)環(huán)節(jié)，以此為基礎(chǔ)確定患者滿意度調(diào)查內(nèi)容。

1 投訴的一般情況

從時(shí)間序列數(shù)據(jù)搜集的情況來看，2007～2010年某大型綜合性醫(yī)院共接受投訴共1 187起，并逐年呈現(xiàn)快速上升趨勢(shì)，投訴類型也由單一內(nèi)容發(fā)展至多類型投訴，極大地干擾了醫(yī)院正常醫(yī)療工作。其中本地患者投訴874起，外地患者投訴265起，部隊(duì)患者投訴48例；自費(fèi)患者投訴819例，醫(yī)保患者投訴295例，部隊(duì)患者和老干部投訴48例，其他投訴25例；女性患者投訴679件，男性患者投訴508件；越級(jí)或重復(fù)投訴約占31%，留言投訴約占43%，電話投訴約占18%；反映問題的主要內(nèi)容涉及醫(yī)療質(zhì)量、行業(yè)作風(fēng)、通與服務(wù)技巧、服務(wù)態(tài)度、收費(fèi)情況、診療流程等醫(yī)院管理的各個(gè)方面。

2 被投訴部門及人員的構(gòu)成情況

2.1 被投訴部門構(gòu)成情況 臨床科室被患者投訴次數(shù)最多，達(dá)787件，占總數(shù)66.3%，其中門診、急診、住院的投訴次數(shù)比例約為5∶2∶3，急診投訴率增長(zhǎng)最快，達(dá)到67.0%，門診的投訴率年均增長(zhǎng)43.6%。醫(yī)技科室被患者投訴152次，占總數(shù)的12.8%，投訴率年均增長(zhǎng)42.6%；后勤部門被患者投訴共248次，占總數(shù)20.9%，投訴率年均增長(zhǎng)42.6%。見表1。

2.2 被投訴人員構(gòu)成情況 患者對(duì)醫(yī)師的投訴居首位，為458件，占總數(shù)38.6%；患者對(duì)護(hù)士的投訴262件，占總數(shù)的22.1%；對(duì)醫(yī)技人員的投訴為152件，占總數(shù)的12.8%；對(duì)工勤人員的投訴為315件，占總數(shù)的26.5%。

表 1 2007～2010年某大型綜合性醫(yī)院被投訴部門構(gòu)成情況

3 患者投訴原因分析

在患者投訴總數(shù)中，主要的問題：①醫(yī)師看病簡(jiǎn)單，責(zé)任心不夠強(qiáng)，占到了39.1%；醫(yī)師、護(hù)士、醫(yī)技、工勤人員服務(wù)態(tài)度不好，為36.4%；醫(yī)師、護(hù)士、醫(yī)技、工勤人員與患者溝通不夠，解釋不到位為18.6%；收費(fèi)問題為7.4%；分析發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院顧客不滿意進(jìn)而產(chǎn)生投訴的主要原因在于，醫(yī)務(wù)人員與患者溝通不到位，服務(wù)態(tài)度不好；醫(yī)務(wù)人員服務(wù)態(tài)度生、冷、硬、推，對(duì)患者缺乏耐心、愛心、同情心，在醫(yī)患信息關(guān)系絕對(duì)不對(duì)等的條件下，對(duì)于解釋患者的疑問不充分，催生了患者的不滿情緒，是患者認(rèn)為服務(wù)態(tài)度不好的主要原因；②由于醫(yī)院患者流量大、就診過程中如掛號(hào)、劃價(jià)、取藥、收費(fèi)等環(huán)節(jié)都要排隊(duì)，各部門在銜接上存在問題，整個(gè)診療流程不順暢，造成患者就醫(yī)不便；③費(fèi)用問題引發(fā)患者投訴，藥費(fèi)、治療、手術(shù)、檢查費(fèi)用貴的投訴日益增加。由此可見，醫(yī)院患者的投訴涉及醫(yī)院的所有臨床科室和各類人員，范圍廣泛，構(gòu)成醫(yī)院整體顧客滿意度下降的突出表現(xiàn)。

4 滿意度影響因素分析

4.1 醫(yī)療技術(shù)水平 國內(nèi)外研究結(jié)果已經(jīng)表明醫(yī)師的技術(shù)水平是影響患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)滿意度評(píng)價(jià)的最重要因素。醫(yī)療技術(shù)水平是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的核心產(chǎn)品，其他因素都是以核心產(chǎn)品為基礎(chǔ)而存在的[6]。

4.2 服務(wù)態(tài)度 有研究表明，由于服務(wù)態(tài)度而導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛可以占到近半數(shù)，原因在于醫(yī)務(wù)人員和顧客之間認(rèn)知上的差異和角度不同，醫(yī)務(wù)人員更多關(guān)注的是終末質(zhì)量，而醫(yī)療顧客則對(duì)醫(yī)療過程中服務(wù)的感知較多，并且對(duì)質(zhì)量的感知取決于對(duì)服務(wù)的感知[7]。顧客在接受醫(yī)療服務(wù)的過程中，需要醫(yī)務(wù)人員的關(guān)心、撫慰，而不是單純的商業(yè)關(guān)系。而臨床醫(yī)師在傾聽患者陳述病情和對(duì)患者解釋有關(guān)病情、診斷、治療的過程中容易缺乏耐心，從而讓患者覺得服務(wù)態(tài)度不好，缺乏尊重，最終降低滿意度。此外，醫(yī)師對(duì)維護(hù)患者隱私權(quán)的忽視，也會(huì)引起患者極大的不滿。

4.3 醫(yī)療費(fèi)用 醫(yī)療費(fèi)用的快速增長(zhǎng)催生了醫(yī)院與顧客的矛盾心態(tài)，一方面抱怨醫(yī)療費(fèi)用高，另一方面又普遍存在著采用過度醫(yī)療盡快明確診斷或治療減少自身或親人的痛楚而不計(jì)成本的現(xiàn)象。對(duì)于醫(yī)院藥品和檢查收費(fèi)的看法，多數(shù)患者認(rèn)為還是合理的。但自費(fèi)和自付比例較高的患者，認(rèn)為醫(yī)院的藥品和檢查收費(fèi)較高，而享受公費(fèi)和勞保的患者對(duì)價(jià)格的反應(yīng)不敏感[8]。

4.4 等待時(shí)間 時(shí)間成本概念正逐漸滲透到醫(yī)療消費(fèi)的各領(lǐng)域。醫(yī)院顧客在門診掛號(hào)、做各種檢查和治療、取藥及住院等，都需要花費(fèi)等待時(shí)間，產(chǎn)生所謂時(shí)間成本。除了接觸醫(yī)師方便以節(jié)省治療時(shí)間，醫(yī)院內(nèi)部的就診程序設(shè)計(jì)合理從而節(jié)省顧客在各環(huán)節(jié)的等待時(shí)間，也影響醫(yī)療顧客滿意度的形成。

4.5 就醫(yī)環(huán)境 隨著社會(huì)的不斷發(fā)展和進(jìn)步，顧客對(duì)于醫(yī)療的服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)方式、服務(wù)層次等需求都有了變化。這里的就醫(yī)環(huán)境是廣義的概念，不僅包括醫(yī)院的醫(yī)療設(shè)施、設(shè)備狀況等，還包括醫(yī)院的環(huán)境布置、生活設(shè)施等，可以將其理解為醫(yī)院的硬件條件。

5 討論

5.1 以患者為中心在醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量管理中的指向性作用體現(xiàn)不夠 長(zhǎng)期以來，醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量管理主要以供方的自我評(píng)價(jià)為主，進(jìn)一步進(jìn)行市場(chǎng)細(xì)分，改進(jìn)醫(yī)院服務(wù)，提供目標(biāo)服務(wù)，是一種有效的醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量管理策略。

5.2 醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量測(cè)量方法落后 既往的醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量測(cè)量范圍局限于事后檢查，通過給出院患者發(fā)信或有關(guān)部門明查暗訪，間接了解醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量情況，不能直接反映出患者的需求、潛在期望和滿意程度，同時(shí)由于缺乏客觀的評(píng)價(jià)尺度，評(píng)價(jià)結(jié)果受情緒化和主觀因素影響較大，缺乏科學(xué)性、公平性和時(shí)效性。

5.3 醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)的研究不夠深入 醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)理論與方法學(xué)的研究總體而言落后于一般管理理論的發(fā)展進(jìn)程。指標(biāo)體系一旦建立，往往在很長(zhǎng)一段時(shí)間不變更，不能充分體現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的管理理念，管理理念和管理企圖在日常服務(wù)工作中的落實(shí)情況難以及時(shí)反饋、調(diào)整，降低了醫(yī)院管理過程中優(yōu)秀管理手段、政策的管理效能。深入分析測(cè)評(píng)結(jié)果，洞悉患者需求與期望，可以掌握其需求及滿足的程度，改進(jìn)服務(wù)質(zhì)量。因此，醫(yī)院滿意度測(cè)評(píng)是一個(gè)重要的手段和工具，是醫(yī)院提高醫(yī)療護(hù)理水平，尋求發(fā)展的新起點(diǎn)。

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