郭齡昌 韓雙林 河南省原陽縣人民醫(yī)院 453500

慢性心力衰竭是一種復(fù)雜的臨床綜合征，是各種心臟病的嚴(yán)重階段，5年存活率與惡性腫瘤相仿。冠心病是導(dǎo)致心力衰竭的主要病因之一，神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞因子系統(tǒng)的長期、慢性激活促進(jìn)心室重塑是導(dǎo)致心力衰竭發(fā)生發(fā)展的基本機制。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑是慢性心力衰竭治療的基石，國外臨床試驗中約5%～10%的患者發(fā)生咳嗽［1］，降低服藥依從性。血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑可以替代血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑用于治療慢性心力衰竭。本文觀察使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑依那普利治療冠心病慢性心力衰竭出現(xiàn)咳嗽不良反應(yīng)時，換用血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑坎地沙坦的臨床療效和依從性，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 病例選擇 選擇冠心病慢性心力衰竭心功能Ⅱ、Ⅲ級（NYHA心功能分級）患者，且無下列禁忌證：（1）收縮壓＜100mm Hg（1mm Hg＝0.133kPa）；（2）惡性病變者；（3）孕婦及哺乳者；（4）肝腎功能不全者；（5）高鉀血癥者；（6）已知對依那普利過敏者；（7）已知對坎地沙坦過敏者。服用依那普利有咳嗽不良反應(yīng)者30例，作為治療組，男18例，女12例，年齡（64.5±5.3）歲，心功能Ⅱ級8例，心功能Ⅲ級22例。服用依那普利無咳嗽不良反應(yīng)者30例，作為對照組，男19例，女11例，年齡（63.7±5.2）歲，心功能Ⅱ級7例，心功能Ⅲ級23例。兩組病例入選前曾行血運重建術(shù)以及其他基本情況經(jīng)比較差異無顯著性，具有可比性。

1.2 藥品 坎地沙坦片，商品名：迪之雅，規(guī)格：8mg／片，由迪沙藥業(yè)集團(tuán)有限公司生產(chǎn)。依那普利片，商品名：馬來酸依那普利片，規(guī)格：10mg／片，由上海現(xiàn)代制藥股份有限公司生產(chǎn)。

1.3 治療方案 在應(yīng)用阿司匹林、硝酸酯、他汀、β受體阻滯劑、利尿劑等常規(guī)治療基礎(chǔ)上，治療組給予坎地沙坦片4mg／次，1次／d，早晨口服，服藥2周后測血壓，若收縮壓＞100mm Hg，則服用坎地沙坦片8mg／次，1次／d，早晨口服，長期維持治療；對照組給予依那普利片5mg／次，1次／d，早晨口服，服藥2周后測血壓，若收縮壓＞100mm Hg，則服用依那普利片10mg／次，1次／d，早晨口服，長期維持治療。

1.4 觀察指標(biāo)及療效判定 觀察兩組患者1年內(nèi)因心力衰竭惡化住院例數(shù)；1年內(nèi)死亡率；用彩超測定入院前、1年后的左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左室收縮末容積指數(shù)（LVESVI）和左室舒張末容積指數(shù)（LVEDVI）；測定治療前、后6min步行距離；血壓、心率變化；藥物不良反應(yīng)。療效判定：顯效為心功能達(dá)正常；好轉(zhuǎn)為心功能改善1級；無效為心功能無改善；惡化為因心力衰竭住院或死亡。

2 結(jié)果

2.1 全部入選患者完成臨床觀察，均無失訪。1年內(nèi)治療組因心力衰竭再住院2例，死亡2例；對照組因心力衰竭再住院3例，死亡2例。存活患者心功能變化見表1。治療組、對照組心功能均得到改善，兩組間比較無顯著性差異。

表1 兩組心功能變化情況（±s）

表1 兩組心功能變化情況（±s）

對照組（n＝28）臨床指標(biāo) 治療組（n＝28）43.78±6.10 LVEDVI（mmol／L） 58.64±9.60 48.24±9.80 57.84±9.26 48.60±9.76 LVESVI（mmol／L） 38.26±5.36 26.80±4.86 38.28±5.33 26.78±5.02 6min步行距離（m）112.00±36.46 267.18±42.80 113.68±37.12治療后LVEF（%） 34.32±5.06 44.28±6.08 34.56±5.08治療前 治療后 治療前268.62±41.08

2.2 治療前、后血壓、心率變化見表2。治療組、對照組血壓、心率均有一定的下降和減慢，兩組間比較無顯著性差異。

表2 兩組血壓、心率變化情況（±s）

表2 兩組血壓、心率變化情況（±s）

對照組（n＝28）臨床指標(biāo) 治療組（n＝28）治療后收縮壓（mmHg） 128.6±16.24 116.4±16.12 128.9±16.34治療前 治療后 治療前115.8±16.36舒張壓（mmHg） 80.5±10.66 71.4±10.34 82.06±10.39 72.6±10.85心率（次／min） 89.38±13.60 67.37±12.89 88.76±13.66 66.56±12.74

2.3 療效判定：治療組1年后心功能Ⅰ級10例，心功能Ⅱ級12例，心功能Ⅲ級6例，死亡2例。顯效10例（33.3%），好轉(zhuǎn)12例（40.0%），總有效率73.3%，無效＋死亡8例（26.7%）。對照組1年后心功能Ⅰ級9例，心功能Ⅱ級12例，心功能Ⅲ級7例，死亡2例。顯效9例（30.0%），好轉(zhuǎn)12例（40.0%），總有效率70.0%，無效＋死亡9例（30.0%）。治療組總有效率稍高于對照組，差異無顯著性（P＞0.05）。

3 討論

冠心病是一種常見的心血管疾病，是導(dǎo)致慢性心功能不全的主要病因，神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞因子系統(tǒng)的長期、慢性激活促進(jìn)心室重塑是導(dǎo)致心力衰竭發(fā)生發(fā)展的基本機制。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑通過抑制血管緊張素Ⅰ至血管緊張素Ⅱ的轉(zhuǎn)化酶活性，不僅干擾RAAS系統(tǒng)，而且增加激肽活性及增加激肽介導(dǎo)的前列腺素；除可以緩解癥狀、改善臨床狀態(tài)、提高心力衰竭患者的一般癥狀外，還可以降低死亡危險以及死亡和住院的聯(lián)合危險，已經(jīng)成為治療慢性心力衰竭的基石，不論是有輕度、中度或重度癥狀的患者，均可顯示明顯的益處。依那普利為血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，口服后在體內(nèi)水解成依那普利拉（Enalaprilat），后者強烈抑制血管緊張素轉(zhuǎn)換酶，降低血管緊張素Ⅱ含量，適用于慢性心力衰竭的治療。

血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑引起的咳嗽約為5%～15%，亞洲人的發(fā)生率可能更高，這也是血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑停藥的最常見原因［2］。其特點是干咳無痰，夜間較為明顯，伴有喉部發(fā)癢的感覺。如咳嗽不嚴(yán)重一般可繼續(xù)應(yīng)用，如咳嗽持續(xù)且患者不能耐受則需停用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑。阻斷心力衰竭患者血管緊張素Ⅱ作用的另一種方法是使用血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑，這類藥物可以干擾RAAS系統(tǒng)而對激肽的代謝無影響，從而發(fā)揮血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑的主要益處而盡可能減少了其咳嗽等不良反應(yīng)的危險。應(yīng)用血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑治療心力衰竭希望療效至少應(yīng)等同于血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，而不良反應(yīng)更少。

本文對應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑依那普利發(fā)生咳嗽的心力衰竭患者，停用依那普利，服用血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑坎地沙坦，同時與服用依那普利無咳嗽的心力衰竭患者進(jìn)行了對照臨床觀察，證實了兩種藥物治療慢性心力衰竭具有等效性。鑒于依那普利的效價比明顯優(yōu)于坎地沙坦，推薦心力衰竭患者首先服用依那普利等血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，若患者無不良反應(yīng)，耐受情況良好，建議繼續(xù)服用；當(dāng)出現(xiàn)咳嗽不能耐受時，可以考慮換用坎地沙坦等血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑。

［1］ 中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會，中華心血管病雜志編輯委員會.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑在心血管病中應(yīng)用中國專家共識〔J〕.中華心血管病雜志，2007，36（2）：97－98.

［2］ 陳灝珠，主編.實用內(nèi)科學(xué)〔M〕.第12版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：1344－1345.