朱 屹 東南大學(xué)附屬江陰醫(yī)院骨科，江蘇省江陰市 214400

2009年1 月－2011年12月期間，我院對(duì)88例老年患者下肢骨科術(shù)后靜脈和硬膜外鎮(zhèn)痛效果進(jìn)行觀察，比較兩種鎮(zhèn)痛方法的鎮(zhèn)痛效果及不良反應(yīng)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 擇期或急診下肢骨科手術(shù)的患者88例，ASA分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)，男48例，女40例，年齡66～85歲，所有患者均無嚴(yán)重心、肺、腦疾病，神志正常，能正常交流，無硬膜外麻醉禁忌證，其中股骨頭置換術(shù)48例，全髖置換術(shù)12例，脛腓骨骨折內(nèi)固定術(shù)28例，所有患者均在硬膜外麻醉下完成手術(shù)。88例患者隨機(jī)分為靜脈鎮(zhèn)痛組（A組）和硬膜外鎮(zhèn)痛組（B組），每組44例，兩組患者年齡、手術(shù)類型和手術(shù)時(shí)間均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 鎮(zhèn)痛方法 所有患者均采用術(shù)后自控鎮(zhèn)痛。A組配泵方案：芬太尼0.8mg＋格拉司瓊3mg，手術(shù)結(jié)束前30min靜脈注射鎮(zhèn)痛復(fù)合液5ml＋格拉司瓊3mg，連接靜脈鎮(zhèn)痛泵，給藥速度2ml／h，單次按壓給藥量0.5ml，鎖定時(shí)間15min。B組配泵方案：羅哌卡因100mg＋芬太尼0.2mg＋格拉司瓊3mg，手術(shù)結(jié)束前30min，硬膜外腔注射鎮(zhèn)痛復(fù)合液5ml，靜脈注射格拉司瓊3mg，連接硬膜外鎮(zhèn)痛泵，給藥速度2ml／h，單次按壓給藥量0.5ml，鎖定時(shí)間15min。

1.3 觀察指標(biāo) 鎮(zhèn)痛期間持續(xù)低流量吸氧，監(jiān)測(cè)血壓（BP）、脈搏血氧飽和度（SpO2）、心率（HR）。記錄患者術(shù)后6、12、24和48h的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜評(píng)分。鎮(zhèn)痛采用視覺模擬（VAS）評(píng)分：0分為無痛，10分為劇烈疼痛，＜3分為鎮(zhèn)痛良好，3～4分為基本滿意，5～10分為鎮(zhèn)痛差。鎮(zhèn)靜評(píng)分：0分清醒；1分偶爾嗜睡易于喚醒；2分嗜睡容易喚醒；3分嗜睡難以喚醒。記錄鎮(zhèn)痛期間低血壓、呼吸抑制、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生率及鎮(zhèn)痛總體滿意度。1.4 統(tǒng)計(jì)分析 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，所有計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

A組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)的VAS評(píng)分及鎮(zhèn)靜評(píng)分均高于B組，兩組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。兩組患者鎮(zhèn)痛期間均無嚴(yán)重低血壓、呼吸抑制。A組鎮(zhèn)痛期間有3例發(fā)生惡心，B組1例發(fā)生惡心，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。B組總體滿意度為98%，顯著高于A組（82%），組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 術(shù)后兩組各時(shí)間點(diǎn)VAS及鎮(zhèn)靜評(píng)分（±s，n＝44）

表1 術(shù)后兩組各時(shí)間點(diǎn)VAS及鎮(zhèn)靜評(píng)分（±s，n＝44）

注：與A組比較，＊P＜0.05。

鎮(zhèn)靜評(píng)分A組 6 3.0±0.5組別 時(shí)間（h） VAS評(píng)分1.1±0.3 12 2.7±0.4 1.2±0.4 24 2.4±0.4 1.1±0.2 48 1.9±0.3 1.1±0.3 B組 6 2.1±0.4＊ 0.7±0.3＊12 1.9±0.3＊ 0.6±0.2＊24 1.8±0.2＊ 0.7±0.2＊48 1.5±0.2＊ 0.6±0.2＊

3 討論

下肢骨折手術(shù)后疼痛較劇烈，疼痛刺激可引起較強(qiáng)的應(yīng)激反應(yīng)，容易誘發(fā)心律失常、高血壓、心肌缺血等心血管并發(fā)癥［1］。術(shù)后疼痛使患者主動(dòng)制動(dòng)，長(zhǎng)時(shí)間臥床，增加術(shù)后深靜脈血栓和肺部感染的發(fā)生率。老年人生理功能已發(fā)生程度不等的退行性改變，常伴有高血壓、冠心病、腦血管病變和糖尿病等合并癥，術(shù)后鎮(zhèn)痛較為棘手，處置得當(dāng)可抑制或減輕疼痛產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)，減少或避免并發(fā)癥，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，改善患者術(shù)后生活質(zhì)量。硬膜外鎮(zhèn)痛和靜脈鎮(zhèn)痛是目前常采用的兩種鎮(zhèn)痛方法。硬膜外鎮(zhèn)痛中應(yīng)用低濃度局麻藥阻斷有關(guān)脊髓神經(jīng)對(duì)疼痛刺激的傳導(dǎo)［2］?？沙浞忠种葡轮中g(shù)所致的應(yīng)激反應(yīng)［3］，鎮(zhèn)痛效果確切，與阿片類藥物聯(lián)合應(yīng)用可減少局麻藥用量，減少交感神經(jīng)阻滯所致的低血壓。而阿片類鎮(zhèn)痛藥全身投藥則不能達(dá)到完全抑制應(yīng)激，而且老年患者常常對(duì)阿片類藥物敏感［4］，有過度鎮(zhèn)靜和呼吸抑制的風(fēng)險(xiǎn)。

筆者的觀察結(jié)果也顯示老年患者下肢骨科術(shù)后采用硬膜外鎮(zhèn)痛，術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)鎮(zhèn)痛評(píng)分均低于靜脈鎮(zhèn)痛組，VAS評(píng)分均小于3分，鎮(zhèn)痛滿意度為98%，均顯著優(yōu)于靜脈鎮(zhèn)痛組。硬膜外鎮(zhèn)痛組患者術(shù)后鎮(zhèn)靜評(píng)分顯著低于靜脈鎮(zhèn)痛組，無1例過度鎮(zhèn)靜，而靜脈鎮(zhèn)痛組中有2例80歲以上患者鎮(zhèn)靜評(píng)分達(dá)到3分，給予重點(diǎn)觀察和護(hù)理，同時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，調(diào)整靜脈鎮(zhèn)痛給藥速度后好轉(zhuǎn)。

綜上所述，硬膜外鎮(zhèn)痛較靜脈鎮(zhèn)痛用于老年患者下肢骨科術(shù)后鎮(zhèn)痛效果更好、更安全。

［1］ Duszkiewicz W，Pawlak K，Casiorowski I.Early post－pneumonectomy complications in the elderly〔J〕.Eur J Cardiothorac surg，2000，17（3）：246－250.

［2］ 張傳漢.麻醉與鎮(zhèn)痛新進(jìn)展〔J〕.臨床外科雜志，2007，15（1）：42－45.

［3］ 嚴(yán)相默.術(shù)后鎮(zhèn)痛進(jìn)展〔J〕.中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志，2004，10（6）：360－363.

［4］ 徐啟明，郭曲練，姚尚龍，等.臨床麻醉學(xué)〔M〕.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：332－334.