褚友艾 尹 靜 夏文靜 孫寧寧

術(shù)前體液管理方案對骨科接臺手術(shù)患者的影響

褚友艾 尹 靜 夏文靜 孫寧寧

目的:探討術(shù)前體液管理方案對骨科接臺手術(shù)患者的影響。方法:將我科2011年1～10月收治的92例骨科接臺手術(shù)患者隨機分為對照組和干預(yù)組各46例。對照組常規(guī)術(shù)前準備，干預(yù)組術(shù)前給予新的禁飲、禁食方案，并根據(jù)預(yù)期等待手術(shù)時間于術(shù)日晨補液。觀察兩組患者術(shù)后6 h心率、血壓的變化及術(shù)后24 h不適反應(yīng)的發(fā)生情況。結(jié)果:與對照組比較，干預(yù)組患者術(shù)后6 h心率、血壓穩(wěn)定，術(shù)后24 h不適反應(yīng)發(fā)生率低(P＜0.05)。結(jié)論:合理安排骨科接臺手術(shù)患者術(shù)前禁食禁水時間，并適時給予液體補充，可明顯減少術(shù)后不適反應(yīng)的發(fā)生，對手術(shù)的順利進行及促進患者術(shù)后康復(fù)有重要意義。

體液管理方案;骨科接臺手術(shù);康復(fù)

近年來，隨著社會、交通的快速發(fā)展，醫(yī)療技術(shù)的不斷進步，因各種原因就醫(yī)的骨科患者越來越多，而醫(yī)院資源有限，接臺手術(shù)每天不斷地增多，而術(shù)前長時間禁食禁飲易使患者出現(xiàn)一系列體液失衡癥狀，如口渴、饑餓、低血糖及焦慮等，接第三臺手術(shù)的患者表現(xiàn)更為明顯，因機體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定有賴于體內(nèi)水分的恒定及電解質(zhì)的平衡。近10年來，國外多篇文獻修正了術(shù)前禁食規(guī)定，縮短了術(shù)前禁食、禁飲時間，但目前臨床對接臺手術(shù)患者術(shù)前的體液管理仍然缺乏一定的認識。本文就我科2011年1～10月間實施體液管理方案的46例骨科接臺手術(shù)患者與同期患者加以比較，觀察兩組患者術(shù)后6 h心率、血壓的變化及術(shù)后24 h不適反應(yīng)的發(fā)生情況，探討接臺手術(shù)患者合適的術(shù)前禁飲禁食時間及液體補充方法，以減少術(shù)后不適反應(yīng)的發(fā)生，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院骨科接臺手術(shù)患者92例，其中男54例，女38例。年齡7～70歲，平均(41.1±15.9)歲。其中人工股骨頭置換術(shù)9例，脛骨平臺切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)14例，股骨干骨折閉合復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)43例，腰椎壓縮性骨折切開復(fù)位釘棒固定術(shù)15例，鎖骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)11例。術(shù)前心率、血壓均在正常范圍。以周一、周三接臺手術(shù)患者為對照組，周二、周四接臺手術(shù)患者為干預(yù)組，各46例。兩組患者在性別、年齡、麻醉方式、手術(shù)時間、術(shù)中出血及補液量等方面比較無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 護士與兩組患者就接臺時間做充分溝通，講解有關(guān)禁食禁飲的意義及注意事項，觀察詢問其感受，減輕焦慮感。對照組患者遵醫(yī)囑于手術(shù)前日22∶00后禁食、手術(shù)日0∶00后禁飲，術(shù)前術(shù)后講解有關(guān)禁食禁飲的相關(guān)事項;干預(yù)組患者給予體液管理方案:床位護士及時與手術(shù)醫(yī)師做充分溝通，根據(jù)接臺手術(shù)等待時間長短調(diào)整禁飲禁食時間，遵醫(yī)囑術(shù)日晨補液并帶液入手術(shù)室，具體為:接第二臺手術(shù)患者一般在手術(shù)日0∶00時開始禁食、6∶00開始禁飲，8∶00靜脈輸入5%葡萄糖注射液或乳酸鈉林格注射液500 ml;接第三臺手術(shù)患者在手術(shù)日0∶00時開始禁食，8∶00禁飲，同時靜脈輸入5%葡萄糖注射液或乳酸鈉林格注射液1000 ml。

1.3 觀察指標 由同一組護士監(jiān)測兩組患者術(shù)后6 h心率、血壓變化，根據(jù)1999年世界衛(wèi)生組織和國際高血壓聯(lián)盟(WHO/ISH)正常血壓標準［1］，將患者術(shù)后收縮壓140 mmHg或舒張壓90 mmHg及以上，心率＞100次/min以上作為陽性變化的評價標準，同時觀察患者術(shù)后24 h口渴、惡心嘔吐等不適癥狀的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用PEMS 3.1統(tǒng)計軟件進行分析，兩組患者術(shù)后6 h心率、血壓陽性情況及術(shù)后24 h不適反應(yīng)發(fā)生情況的比較采用兩獨立樣本χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后6 h心率、血壓陽性情況比較(表1)

表1 兩組患者術(shù)后6 h心率、血壓陽性例數(shù)比較(例)

2.2 兩組患者術(shù)后24 h不適反應(yīng)發(fā)生情況比較(表2)

表2 兩組患者術(shù)后24 h不適反應(yīng)發(fā)生情況比較(例)

3 討論

3.1 傳統(tǒng)的禁食禁飲方法對接臺手術(shù)患者的影響 手術(shù)前禁食、禁飲目的在于使胃充分排空，預(yù)防麻醉期間誤吸胃內(nèi)容物所致的吸入性肺炎，故傳統(tǒng)的術(shù)前12 h禁食、4 h禁飲成為常規(guī)，并被列入教科書而延用至今［2］。實際工作中護士會在術(shù)前1 d較早時間告知患者禁食禁飲時間，而患者及家屬會因為過度緊張和重視在規(guī)定的禁食禁飲時間前即執(zhí)行，調(diào)查發(fā)現(xiàn)臨床護士指導(dǎo)禁食禁飲時，多是只交代從幾點開始禁食，而不單獨說明禁飲［3］。一般患者均理解為禁食的同時即禁飲，導(dǎo)致禁飲時間過長，一般第二臺手術(shù)在11∶00后、第三臺手術(shù)在13∶00后，本研究對照組有1例患者禁食禁飲時間自前晚17∶00進餐后至手術(shù)時長達22 h，這在骨科接臺手術(shù)患者中較為多見。據(jù)黃伯成等［4］調(diào)查顯示，骨科擇期手術(shù)患者實際禁食時間可達21 h、禁飲時間可達19 h，與本對照組禁食禁飲時間基本一致。體液平衡的調(diào)節(jié)主要通過神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)來完成［2］，長時間的禁食、禁飲后較多患者出現(xiàn)不同程度的口渴，部分患者饑餓感明顯，而饑餓可以使交感神經(jīng)興奮，易產(chǎn)生煩躁、焦慮、緊張情緒，機體處于應(yīng)激狀態(tài);水分及鹽分減少，血液濃縮，導(dǎo)致血容量偏低或不足，患者呈現(xiàn)輕度脫水狀態(tài)，血漿醛固酮水平升高，腎臟不能有效排水、排鈉，容易導(dǎo)致輸液過量，引發(fā)肺水腫一類的并發(fā)癥，其發(fā)生率和嚴重程度隨禁食時間的延長而增加［5］;禁食時間過久還可誘發(fā)和加重消化道潰瘍，降低免疫反應(yīng);長時間禁食會誘發(fā)糖代謝問題［6］，患者機體代謝背景改變，胰島素敏感性下降，產(chǎn)生胰島素抵抗，術(shù)后存在高血糖狀態(tài)，即便是非糖尿病個體在手術(shù)無并發(fā)癥時也會發(fā)生，這非常不利于患者康復(fù)［7］。因此，在長時間禁食狀態(tài)下進行有創(chuàng)手術(shù)，易出現(xiàn)血液動力學紊亂，發(fā)生虛脫甚至休克［8］。手術(shù)的創(chuàng)傷協(xié)同上述不良后果致使機體進一步增加消耗，導(dǎo)致熱量、蛋白質(zhì)、維生素攝入不足，直接影響切口愈合和組織修復(fù)，削弱了防御感染的能力。對照組病例因禁食禁飲時間較長，一般為18～22 h，較多患者出現(xiàn)心率增快、血壓升高等代謝改變，同時主訴口渴者增多。

3.2 改進的禁食禁飲方法對接臺手術(shù)患者的影響 1999年美國麻醉師協(xié)會重新制定了更為寬松的禁食指導(dǎo)方案并在歐美一些國家實行，建議術(shù)前8 h禁食固體食物，2 h禁飲清流質(zhì)食物［9］。明芳等［10］參照國外寬松的禁食指導(dǎo)方案，探討適合中國人的新禁食禁飲方案，在患者術(shù)前(不包括腸道手術(shù))至少6 h禁食固體食物，在專業(yè)護士指導(dǎo)下術(shù)前2 h予口服糖水500 ml(含蔗糖50 g)，經(jīng)過對489例腹部擇期手術(shù)患者的對比觀察，此方案可減少口渴感，改善患者的主觀感受，改善圍手術(shù)期的代謝狀態(tài)，達到有效地降低胰島素抵抗的目的，同時并未增加麻醉插管風險和誤吸風險，是一種安全可行的禁食方案。據(jù)楊清清等［11］研究指出，擇期手術(shù)患兒術(shù)晨常規(guī)補充葡萄糖、氯化鈉和水分可以避免及減輕患兒脫水、低血糖、虛脫等不良反應(yīng)的發(fā)生。

本研究干預(yù)組床位護士自接到患者擬手術(shù)信息時，積極與主管醫(yī)師聯(lián)系，根據(jù)第一臺手術(shù)患者的情況預(yù)估第二臺、第三臺手術(shù)患者的大概手術(shù)時間，結(jié)合患者的主觀感受及臨床表現(xiàn)討論制定具體的、科學的、個性化的術(shù)前禁食禁飲時間及液體補充方案，推遲禁食禁飲時間，給予術(shù)晨0∶00禁食、6∶00或8∶00禁飲，盡量使術(shù)前實際禁食禁飲時間與標準時間接近，及時告知患者手術(shù)相關(guān)信息，鼓勵其表達感受，減少長時間等待所致的焦躁和顧慮，以取得配合。干預(yù)組主訴口渴、惡心嘔吐病例較對照組明顯減少，說明改進的禁食禁飲方案具有一定的安全性。

3.3 體液管理方案提高了患者對手術(shù)的耐受性 結(jié)合具體、個性化的術(shù)前禁食禁飲時間調(diào)整，本干預(yù)組同時在術(shù)晨8∶00給患者補充5%葡萄糖注射液或乳酸鈉林格注射液500～1000 ml，對于不能按醫(yī)囑時間準時手術(shù)患者另加補5%葡萄糖注射液或乳酸鈉林格注射液500 ml。手術(shù)前后口渴者，指導(dǎo)其漱口以減輕不適。本干預(yù)組病例術(shù)后6 h血壓、心率較對照組平穩(wěn)，及時的體液補充可使等待中焦慮的患者在平衡生理機能的同時舒緩情緒，感受被重視、被關(guān)愛，減輕焦慮。

總之，調(diào)整骨科接臺手術(shù)患者的術(shù)前禁食禁飲時間并給予及時的液體補充可有效減少骨科接臺手術(shù)患者術(shù)后不適反應(yīng)的發(fā)生，使生命體征盡快穩(wěn)定，患者舒適度增強，提高手術(shù)的耐受性。

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2012-03-07)

(本文編輯 白晶晶)

230001 安徽醫(yī)科大學附屬省立醫(yī)院骨一科

褚友艾:女，本科，主管護師，護士長

10.3969/j.issn.1672-9676.2012.16.008