俞文江，張美學(xué)，孫聰敏

（江蘇新沂市人民醫(yī)院，江蘇新沂 221400）

吞咽困難飲水嗆咳是腦卒中后常見(jiàn)并發(fā)癥，急性期有30% ～70%出現(xiàn)不同程度的吞咽困難［1］。本病主要是雙側(cè)皮質(zhì)腦干束受損引起的假性延髓麻痹;繼而引起該神經(jīng)支配的肌肉癱瘓使雙唇、舌、軟腭、咽喉、食管括約肌或食管功能受損，不能安全的把食團(tuán)由口送到胃內(nèi)，取得足夠的營(yíng)養(yǎng)和水分，其合并癥包括吸入性肺炎、嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良、脫水等。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)尚無(wú)特殊有效的治療方法，單純的西醫(yī)治療效果比較局限，而隨著中醫(yī)藥針灸的介入使得中西醫(yī)多種療法相互配合治療效果顯著，筆者近年來(lái)采取針刺療法治療本病療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

入選腦卒中后吞咽困難患者60例，均為我院神經(jīng)內(nèi)科2008年3月到2010年12月期間住院病人。將這些患者按入院先后順序根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表分為兩組，針刺治療組30例，常規(guī)西藥對(duì)照組30例，兩組患者在性別、年齡、病程、卒中分類等一般資料的比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①腦卒中患者病情穩(wěn)定能配合檢查和治療;②病程20天以上;③年齡43～74歲;④符合1995年全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］;⑤經(jīng)頭部CT或MRI確診為腦梗塞或腦出血后的吞咽困難患者。

表1 兩組卒中后吞咽困難患者一般資料比較（±s）

表1 兩組卒中后吞咽困難患者一般資料比較（±s）

組別 例數(shù) 性別 年齡（歲）病程 （天）卒中分類（例）男 女 最小 最大 平均 最短 最長(zhǎng) 平均 腦梗塞 腦出血治療組30 19 11 43 74 54.30 ±11.5 23 42 30.25 ±10.53 21 9對(duì)照組30 13 17 43 71 55.50 ±10.7 22 43 31.12 ±8.92 24 6

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①完全性失語(yǔ);②有意識(shí)障礙或嚴(yán)重認(rèn)知障礙患者;③連續(xù)治療不到7次者;④有明顯的口腔或咽喉疾病影響吞咽者;⑤并發(fā)心肌梗塞或合并嚴(yán)重肺、肝、腎功能障礙者。

2 治療方法

對(duì)照組給予常規(guī)西藥治療，治療組在常規(guī)西藥治療基礎(chǔ)上給予針刺治療。

2.1 對(duì)照組

采用脫水護(hù)腦、營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞、抗栓、改善微循環(huán)、對(duì)癥處理支持等治療。具體用藥根據(jù)病人病情的不同而選擇。

2.2 治療組

取穴:風(fēng)池、風(fēng)府、百會(huì)、廉泉、金津、玉液。操作:患者取仰臥位或仰坐位囑患者張口伸舌，常規(guī)消毒后術(shù)者持華佗牌1.5寸28號(hào)毫針在舌面上散刺使舌面少量出血，再囑患者翹舌取金津、玉液，用2.5寸長(zhǎng)針沿舌系帶兩側(cè)向舌根方向深刺1.2～1.5寸，上兩穴以100次/min的頻率捻轉(zhuǎn)10 s至舌根部酸脹感為度出針。取雙側(cè)風(fēng)池、風(fēng)府向鼻尖部直刺約1～1.2寸，百會(huì)穴沿頭皮帽狀腱膜下橫刺1.5寸，廉泉穴向舌根部刺入1.5寸，以上諸穴用平補(bǔ)平瀉法快速提插捻轉(zhuǎn)得氣后留針20 min。每日治療1次，10次為一療程，休息兩天后進(jìn)入下1個(gè)療程治療，2個(gè)療程后進(jìn)行療效統(tǒng)計(jì)。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo)

采用日本洼田俊夫的飲水試驗(yàn)［3］:讓患者飲30 ml的溫開(kāi)水觀察患者的飲水經(jīng)過(guò)、所用的時(shí)間及是否有嗆咳，將吞咽功能分為5級(jí):1級(jí)，能順利的一口咽下（5 s）;2級(jí)，能1次飲完但超過(guò)5 s或分兩次以上不嗆咳的咽下;3級(jí)，能1次咽下但有嗆咳（5～10 s）;4級(jí)，分兩次以下咽下但有嗆咳（5～10 s）;5級(jí)，屢屢嗆咳10 s內(nèi)難以全部咽下。

3.2 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)洼田氏飲水試驗(yàn)［3］擬定。痊愈:洼田飲水試驗(yàn)達(dá)1、2級(jí)，吞咽障礙消失，能正常飲食;顯效:洼田飲水試驗(yàn)達(dá)3級(jí)，吞咽障礙明顯改善，能基本飲食但有嗆咳;有效:洼田飲水試驗(yàn)達(dá)4級(jí)，吞咽障礙有所改善，能部分進(jìn)食;無(wú)效:洼田飲水試驗(yàn)達(dá)5級(jí)，吞咽障礙無(wú)明顯改善，完全不能經(jīng)口進(jìn)食，需鼻飼。

3.3 治療結(jié)果

從表2兩組患者臨床療效比較可以看出，治療組總有效率為93.3%，對(duì)照組總有效率為80.0%，兩組計(jì)數(shù)資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，采用獨(dú)立樣本秩和檢驗(yàn)Z=2.14，P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明治療組效果明顯優(yōu)于對(duì)照組。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組吞咽困難患者臨床療效比較 例

4 討論

腦卒中是臨床常見(jiàn)病，具有發(fā)病率高、死亡率高、致殘率高“三高”的特點(diǎn)，吞咽困難是腦卒中后的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為腦卒中后出現(xiàn)吞咽困難是由于腦干或雙側(cè)皮質(zhì)延髓束受損導(dǎo)致。也有文獻(xiàn)報(bào)道，單側(cè)核上性損傷也可導(dǎo)致吞咽困難［4］。西方國(guó)家目前常采用的是康復(fù)訓(xùn)練、低頻電刺激等治療方法，但很少有應(yīng)用針刺治療吞咽障礙的報(bào)道，國(guó)內(nèi)治療此病恢復(fù)期多采用針刺配合康復(fù)訓(xùn)練等方法。研究表明針刺具有興奮和調(diào)節(jié)神經(jīng)功能，針刺頸項(xiàng)部穴位對(duì)腦血管的收縮和舒張具有雙向調(diào)節(jié)作用，可緩解血管痙攣，降低血液粘稠度，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)建立和神經(jīng)細(xì)胞的活化，增強(qiáng)組織細(xì)胞的代償功能，使處于休眠狀態(tài)的神經(jīng)細(xì)胞覺(jué)醒［5］，加強(qiáng)了吞咽反射的修復(fù)和重建，使神經(jīng)沖動(dòng)迅速恢復(fù)，被破壞的神經(jīng)反射弧重新建立起來(lái)，可使癥狀得到改善，這也為針刺治療卒中后吞咽困難提供了有力的證據(jù)。祖國(guó)醫(yī)學(xué)將吞咽困難歸屬于“中風(fēng)”、“喑痱”、“喉痹”的范疇，認(rèn)為此病病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)。肝腎不足為本，痰濁阻絡(luò)為標(biāo)。風(fēng)、火、痰濁、瘀血互結(jié)上擾髓海，髓海為元神之府，元神受擾使氣機(jī)閉塞不通而至清竅失司，咽喉開(kāi)閉失合而發(fā)為本病。咽喉為諸經(jīng)氣血上注頭面之要樞，十二正經(jīng)中的肺經(jīng)、大腸經(jīng)、胃經(jīng)、脾經(jīng)、小腸經(jīng)、心包經(jīng)、腎經(jīng)、肝經(jīng)、膽經(jīng)等十條經(jīng)脈以及奇經(jīng)八脈中的任脈、督脈、沖脈、陰蹺脈的主干或分支均經(jīng)過(guò)咽喉部，針刺舌體局部及金津、玉液使針感向舌根部傳導(dǎo)，有氣至病所、疏通局部氣血的作用，從而改善咽喉功能。按照經(jīng)脈所過(guò)主治所及的選穴原則取風(fēng)池、風(fēng)府、百會(huì)、廉泉等穴治療。風(fēng)池穴為足少陽(yáng)膽經(jīng)之穴位，為手足少陽(yáng)、陽(yáng)維脈之交會(huì)穴，乃治風(fēng)要穴。同時(shí)足少陽(yáng)經(jīng)又與循咽喉之后的足厥陰肝經(jīng)相表里，針刺風(fēng)池穴可調(diào)達(dá)少陽(yáng)經(jīng)之氣，潛陽(yáng)熄風(fēng)、清利頭竅。督脈是人體諸陽(yáng)經(jīng)脈之匯，對(duì)整個(gè)經(jīng)脈系統(tǒng)有統(tǒng)帥作用，其主干行于脊里，向上行至項(xiàng)后風(fēng)府進(jìn)入腦內(nèi)，上循巔頂，故督脈與腦脊髓的關(guān)系密切，取督脈之風(fēng)府、百會(huì)穴以激發(fā)督脈之經(jīng)氣來(lái)疏通腦絡(luò)瘀滯，通行腦內(nèi)氣血振奮督脈陽(yáng)氣，以調(diào)理髓海［6］。廉泉為任脈之要穴，針之有通經(jīng)活絡(luò)、調(diào)暢氣血、清利咽喉的作用，其局部有舌咽神經(jīng)及舌下神經(jīng)分布，故針刺此穴可調(diào)節(jié)舌咽、舌下及迷走神經(jīng)的功能，以恢復(fù)咽部神經(jīng)支配，使吞咽的動(dòng)作得以協(xié)調(diào)和改善。上述各穴合用共奏醒神開(kāi)竅、通咽利喉之作用，使吞咽困難得以恢復(fù)，臨床效果顯著。且無(wú)副作用，是目前治療腦卒中后吞咽困難的理想方法，值得推廣。

［1］ 劉孔江.針刺與康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中后吞咽困難研究進(jìn)展［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2004，2（11）:659－661

［2］ 全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議.各類腦血管病診斷要點(diǎn)［J］.中華神經(jīng)科雜志，1996，29（6）:379 －380

［3］ 大西幸子，孫啟良.腦卒中患者攝食－吞咽障礙的評(píng)價(jià)訓(xùn)練［J］.中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，1997，12（3）:141－142

［4］ 王莉，葛洪.養(yǎng)生思想探析［J］.江西中醫(yī)藥，2006，27（6）:42

［5］ 傅玉鳳.中西醫(yī)結(jié)合治療腦卒中吞咽功能障礙35例［J］.中國(guó)中醫(yī)急癥，2006，15（1）:24

［6］ 蔣戈利，石學(xué)敏，周繼增.針刺治療假性延髓麻痹227例臨床觀察［J］.北京中醫(yī)，1998，15（1）:40 －41