史中亞，朱冬承，胡奮強，陳 勇

（江蘇泗洪縣中醫(yī)院，江蘇泗洪 223900）

腰椎間盤突出癥（LDH）是臨床常見病和多發(fā)病，反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈，嚴重影響人們的生活和工作質(zhì)量。因此，尋求一種治療LDH更有效的方法，減輕患者病痛，提高臨床治愈率成為當(dāng)今醫(yī)學(xué)領(lǐng)域研究的重要課題。筆者自2009年10月至2011年10月，共收治128例腰椎間盤突出癥患者，分別采用刃針神經(jīng)觸激術(shù)為主綜合治療和常規(guī)針刺為主綜合治療，兩組進行對照研究比較，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

128例患者均來自泗洪中醫(yī)院針灸推拿康復(fù)科門診及住院病人，均經(jīng)腰椎間盤CT或MRI顯示有腰椎間盤突出或膨出。根據(jù)患者就診順序按隨機數(shù)字表法分為治療組65例和對照組63例。一般資料經(jīng)過統(tǒng)計學(xué)處理，兩組無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。詳見表1。

表1 兩組一般情況比較（±s）

表1 兩組一般情況比較（±s）

組別 例數(shù) 首發(fā) 復(fù)發(fā) 男 女 年齡（歲） 本次病程（月） VAS 分值治療組65 26 39 34 31 44.84 ±8.62 12.52 ±3.84 6.86 ±1.46對照組 63 25 38 33 30 45.32 ±7.86 13.48.±3.56 7.14 ±1.38

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［1］中的LDH診斷標(biāo)準(zhǔn):①既往有慢性勞損或受寒濕史或有腰部外傷史;②疼痛由腰部向臀部及下肢放射，增加腹壓如咳嗽時疼痛加重;③脊柱可有側(cè)彎，腰椎生理弧度消失，或反弓，病變部位椎旁壓痛明顯，腰部活動受限;④受累神經(jīng)支配區(qū)的下肢有感覺障礙，病程長者可出現(xiàn)患側(cè)臀部或下肢肌肉萎縮，直腿抬高試驗＜60°，加強試驗（+），膝、跟腱反射可減弱或消失，拇趾背伸肌力減弱;⑤腰椎X線攝片檢查提示病變椎間隙可變窄，脊柱可側(cè)彎，腰椎生理弧度消失。腰椎間盤CT或MRI檢查提示有腰椎間盤突出或膨出、硬膜囊受壓征象。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，并且簽署知情同意書者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①合并有嚴重感染，嚴重心、腦血管等原發(fā)性疾病患者;②孕婦、精神病、腰椎結(jié)核、脊髓腫瘤以及椎體滑脫患者;③髓核脫入椎管，有外科手術(shù)指征;④不能堅持治療，無法判斷療效者;⑤資料不全或病例脫落患者。

2 治療方法

2.1 治療組

2.1.1 針刺取穴 ①脊神經(jīng)根觸激部位:根據(jù)CT或MR提示椎間盤突出部位，結(jié)合壓痛點，定點、定位取穴，在患椎棘突間隙中點后正中線旁開約三橫指（3～4.5 cm）處;②神經(jīng)干觸激部位:相當(dāng)于患側(cè)秩邊穴及環(huán)跳穴位置。

2.1.2 操作 ①脊神經(jīng)根觸激:患者取俯臥位，腹部墊20 cm左右的高枕，使椎間孔處于擴張狀態(tài)。局部皮膚碘伏常規(guī)消毒后，采用RZ系列一次性刃針（規(guī)格0.70 mm×40 mm），刃針與人體矢狀面呈75°角刺入，刀口線與脊椎縱軸平行。直達腰椎橫突根部上緣，即小關(guān)節(jié)外側(cè)緣。觸及橫突時稍退針，加大傾斜角度，使刀刃移至橫突根部時，緊貼橫突根部下緣緩慢深入達椎間孔外口，稍上移刀刃，離開骨面，向前略深入，患者會有下肢觸電樣感覺，下肢會無意識的彈起，此為觸激成功。如未有上述反應(yīng)可將刃針上提后再深入緩慢探查，直到觸激成功。②神經(jīng)干觸激:在患側(cè)秩邊穴、環(huán)跳穴位置，局部皮膚碘伏常規(guī)消毒后，刃針垂直緩慢刺入探查，此時亦會有下肢觸電樣感覺，下肢會無意識的彈起。

2.1.3 骨盆牽引 患者俯臥位或仰臥位，分別固定骨盆和胸廓行對抗?fàn)恳?。牽引重?根據(jù)患者病情而定，一般為體重的30% ～60%，以牽引時不產(chǎn)生疼痛、患者可耐受為宜，每次30 min左右。

2.1.4 推拿 首先采用滾、揉、捏等手法使患者腰部緊張的肌肉放松，然后根據(jù)患者病情的輕重、病程的長短，靈活應(yīng)用一種或幾種手法進行治療。如側(cè)位斜扳法、拔伸按壓法、牽抖法、壓膝曲腰法等。

2.1.5 西藥 急性期考慮神經(jīng)根局部有炎癥水腫時，予以西藥甘露醇、激素、非甾體類消炎止痛藥治療以消除神經(jīng)根局部炎癥水腫。

2.2 對照組

2.2.1 針刺取穴 采用循經(jīng)取穴與局部取穴相結(jié)合，腰骶部以兩側(cè)大腸俞、關(guān)元俞和夾脊穴為主，臀腿部以患側(cè)秩邊、風(fēng)市、環(huán)跳、殷門、陽陵泉、委中、承山和昆侖穴為主。

2.2.2 操作 皮膚常規(guī)消毒，直刺得氣后行平補平瀉手法，然后在腰部和臀腿部分別用G6805型電針儀各接一對電極，采用連續(xù)波，頻率5 Hz，刺激強度以患者能耐受為度，留針30 min。每日1次，7天為一療程，療程間休息1天，15天后兩組統(tǒng)計，評定療效。

2.2.3 其他治療同治療組

3 觀察指標(biāo)

3.1 視覺模擬量表（VAS）

疼痛強度觀察采用視覺模擬量表，即畫一條長度為10 cm的直線，兩端為所測量疼痛的兩個極限（0為不痛，10為極痛 ），讓患者在此直線上選擇能描述其某一特定時刻所感受疼痛水平的一點，得到1個代表疼痛強度的具體數(shù)據(jù)。

3.2 療效評定標(biāo)準(zhǔn)

參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［1］中LDH療效標(biāo)準(zhǔn)制定。臨床治愈:癥狀基本或完全消失，陽性體征轉(zhuǎn)陰，患肢直腿抬高試驗＞60°，可以從事一般日常工作;好轉(zhuǎn):癥狀大部分消失，但仍有輕度疼痛或不適感，直腿抬高試驗＜60°，腰部負重后疼痛加重;無效:經(jīng)15天治療后臨床癥狀、體征均無明顯改善。

4 結(jié)果

4.1 兩組治療前后疼痛VAS分值變化比較

見表2，兩組患者治療前后比較，VAS分值差均有顯著性差異（P＜0.01）;表明兩組均能夠有效緩解腰腿疼痛。兩組差值比較，經(jīng)兩樣本均數(shù)T檢驗，t=5.91，P＜0.01，治療組療效明顯優(yōu)于對照組。

4.2 兩組治療后臨床療效比較

見表3，兩組資料經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理，治愈率比較:χ2=4.51，P＜0.05，有顯著性差異;總有效率比較:χ2=5.42，P＜0.05，有顯著性差異。通過治愈率及總有效率比較說明治療組療效優(yōu)于對照組。

表2 治療前后VAS分值比較（±s）

表2 治療前后VAS分值比較（±s）

組別 例數(shù) 治療前 治療后 差值治療組65 6.52 ±1.84 1.22 ±1.24 5.30 ±1.42對照組63 6.48.±1.56 3.03 ±1.43 3.79 ±1.47

表3 治療前后臨床療效比較 例（%）

5 討論

LDH屬于中醫(yī)“痹證”、“腰腿痛”范疇。本病主要是肝腎虧虛、氣滯血瘀、筋傷骨錯、風(fēng)寒濕邪乘虛侵襲機體，痹阻經(jīng)絡(luò)，氣血運行不暢，不通則痛，遂發(fā)為此病。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為LDH是由于椎間盤變性、纖維環(huán)破裂、髓核突出刺激或壓迫脊神經(jīng)根引起的綜合征。研究表明:針刺穴位可促使中樞釋放如5－羥色胺、阿片肽等鎮(zhèn)痛物質(zhì);還可消除炎癥性介質(zhì)，抑制傷害性因子對疼痛感受器的不良刺激;促進外周炎性組織阿片肽的釋放，如p－內(nèi)啡吠，起到消炎鎮(zhèn)痛的作用;通過針刺還能降低外周單胺類遞質(zhì)的釋放，從而達到止痛的效果［2］。

《靈樞·九針十二原》所云:“刺之要，氣至而有效”，即激發(fā)感傳，氣至病所。古代醫(yī)家已把激發(fā)感傳、促進氣至病所作為提高針灸療效的一種重要手段。神經(jīng)觸激術(shù)實質(zhì)從中醫(yī)理論講屬于循經(jīng)感傳，是針刺得氣的一種表現(xiàn)。臨床一般多采用的是針刀觸激，筆者認為針刀刀刃較寬，在盲視下風(fēng)險較大，故改為刃針觸激，其安全性及普及性均優(yōu)于針刀。其治療機制可能為刃針的侵入和適宜的觸激啟動了人體內(nèi)源性保護機制，提高了人體內(nèi)在的抵抗與應(yīng)變能力。在特異的部位強刺激起到了抑制脊髓反射亢進的作用，從而達到了脊髓內(nèi)環(huán)境的新的平衡。針刀對神經(jīng)鞘膜觸激，使神經(jīng)產(chǎn)生致敏應(yīng)激反應(yīng)即逃避反應(yīng)，致使該神經(jīng)所支配的肌群受到抑制，使肌張力降低，抑制神經(jīng)的傳入沖動，解除肌痙攣。觸激使麻痹的神經(jīng)予以激活，并接通神經(jīng)傳導(dǎo)通路［3］。

當(dāng)腰椎間盤突出壓迫神經(jīng)根時，刃針觸激椎間管外口的神經(jīng)根后，相應(yīng)的神經(jīng)根可向椎管內(nèi)延長，等于增加了神經(jīng)根在椎管內(nèi)的蠕變率，因此相應(yīng)的神經(jīng)根可從突出的腰椎間盤的壓迫下“逃逸”出來［4］。局部解剖證實，腰神經(jīng)根從椎體的椎弓根下方出椎間孔后，向前、向下方斜行越過椎間盤纖維環(huán)，它與下一椎體的上緣及其上關(guān)節(jié)突的前外側(cè)面構(gòu)成一無重要組織結(jié)構(gòu)的安全三角區(qū)，深刺此部位，直接刺激受累神經(jīng)感受器，產(chǎn)生“循經(jīng)感傳”、“氣至病所”，使“氣至而有效”［5］。

牽引是治療LDH的主要保守療法之一，通過持續(xù)牽引可有效緩解腰椎椎旁肌肉的緊張及痙攣，使腰椎間隙加寬，增加腰椎間盤內(nèi)部負壓，降低神經(jīng)根的張力，消除對神經(jīng)根的壓迫和刺激，從而間接促進炎癥、水腫的吸收［6］。推拿可有效改變病損節(jié)段的異常受力情況，緩解腰部周圍肌肉的痙攣，通過手法修復(fù)腰椎生物力學(xué)平衡，改善病變部位血液循環(huán)，減輕神經(jīng)根及周圍軟組織的炎性水腫，抑制肉芽增生及黏連，繼而達到促進組織修復(fù)、緩解疼痛的目的［7］。

刃針神經(jīng)觸激療法是將針刺療法和閉合性松解法有機地結(jié)合為一體的新的醫(yī)療手法。一方面可利用針的作用，疏通氣血，活血化瘀，通則不痛;另一方面可利用刀的切割，松解粘連，祛除卡壓，改善循環(huán)，消除無菌性炎癥，以松至通，通則不痛。刃針神經(jīng)觸激術(shù)是傳統(tǒng)針刺法與現(xiàn)代針刀醫(yī)學(xué)的有機結(jié)合，是繼承基礎(chǔ)上的發(fā)展和創(chuàng)新，在此基礎(chǔ)上根據(jù)LDH不同時期，結(jié)合推拿、牽引、西藥消炎脫水綜合運用，更能有效發(fā)揮治療作用，臨床具有較高的推廣、應(yīng)用價值。

［1］ 國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)［S］.南京:南京大學(xué)出版社，1994:201

［2］ 趙炎.針灸結(jié)合推拿治療腰椎間盤突出癥臨床研究［J］.吉林中醫(yī)藥，2011，31（4）:344 －345

［3］ 任月林，任旭飛.實用針刀醫(yī)學(xué)治療學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:215－220

［4］ 李戩，龐繼光.松解神經(jīng)根管外口治療腰椎間盤突出癥機理的實驗研究［J］.中國社區(qū)醫(yī)師（醫(yī)學(xué)專業(yè)），2010，12（33）:7

［5］ 吳美倩.同神經(jīng)節(jié)段取穴治療腰椎間盤突出癥臨床觀察［J］.中國針灸，2007，27（7）:497 －499

［6］ 朱謙，韓慶生，趙力.腰椎間盤突出癥的康復(fù)治療及隨訪觀察［J］.中華理療雜志，2000，23（6）:325 －327

［7］ 陳小虎，楊傳美.綜合方法治療腰椎間盤突出癥100例［J］.長春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2010，26（3）:403 －405