徐進(jìn)康 陸喜榮 徐宏偉 許鄒華

南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬昆山市中醫(yī)醫(yī)院消化內(nèi)科(215300)

近年來(lái)，隨著胃鏡檢查的普及和超聲內(nèi)鏡(EUS)技術(shù)的成熟，食管病變的內(nèi)鏡診治水平明顯提高，食管黏膜下腫瘤(submucosal tumors，SMTs)的檢出率逐年上升。經(jīng)黏膜下隧道內(nèi)鏡切除術(shù)(submucosal tunneling endoscopic resection，STER)是一項(xiàng)新近開(kāi)展起來(lái)的內(nèi)鏡技術(shù)，上海中山醫(yī)院于2011年首次報(bào)道以STER治療來(lái)源于固有肌層的上消化道SMTs安全、有效［1］。昆山市中醫(yī)醫(yī)院于2012年上半年應(yīng)用STER治療5例食管SMT病例，本研究對(duì)其療效和安全性進(jìn)行評(píng)估，以期為STER治療食管SMTs的推廣應(yīng)用提供參考。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

5例于2012年1～6月于昆山市中醫(yī)醫(yī)院住院接受STER治療的食管SMT患者納入研究，其中男3例，女2例，年齡32～65歲，平均(47.8±10.3)歲，術(shù)前經(jīng) EUS和胸部增強(qiáng)CT檢查診斷為來(lái)源于固有肌層的食管SMT。患者術(shù)前均被告知可能獲得的益處和風(fēng)險(xiǎn)，并簽署知情同意書(shū)。對(duì)入組病例的治療結(jié)果、并發(fā)癥發(fā)生情況、住院時(shí)間、醫(yī)療費(fèi)用以及近期隨訪結(jié)果進(jìn)行回顧性分析。

二、STER

1.主要器械:Olympus GIF-H260上消化道電子內(nèi)鏡，D-206-05透明黏膜吸套，NM-200L-0423注射針，KD-610L IT刀，KD-620LR Hook刀，SD-5L-1圈套器，HX-610-135止血夾，F(xiàn)D-1L-1熱活檢鉗;ERBE ICC-200高頻電切裝置，ERBE APC 300氬離子凝固器。

2.操作過(guò)程:患者取左側(cè)臥位，氣管插管全身麻醉，低流量吸氧(2～3 L/min)，及時(shí)清除口鼻分泌物，保持呼吸道通暢，術(shù)前30 min靜脈應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。安裝透明黏膜吸套于內(nèi)鏡頭端后進(jìn)鏡，找到腫瘤并正確定位。選擇距腫瘤口側(cè)約5 cm處黏膜作為切口，先以經(jīng)0.9%NaCl溶液稀釋的腎上腺素(1∶10 000)+靛胭脂行黏膜下注射，使局部黏膜層隆起，再以IT刀沿食管縱軸切開(kāi)黏膜1.5 cm，內(nèi)鏡沿切口進(jìn)入黏膜下，以Hook刀逐步分離黏膜下層與固有肌層，在兩者間建立一縱行隧道，直至內(nèi)鏡下可見(jiàn)腫瘤。以Hook刀沿瘤體周邊分離瘤體與周邊組織，逐步完整剝離腫瘤，以圈套器取出腫瘤。剝離完成后以止血夾由遠(yuǎn)至近逐步完全封閉隧道并夾閉黏膜切口。術(shù)中有出血時(shí)，以熱活檢鉗或氬離子凝固器處理。測(cè)量病灶大小后送病理檢查以確定病變性質(zhì)。圖1為1例食管SMT患者的STER具體操作過(guò)程。

3.術(shù)后處理:術(shù)后禁食1 d。注意觀察有無(wú)胸悶、胸痛和皮下氣腫，予常規(guī)補(bǔ)液、抑酸、止血、黏膜保護(hù)等處理。

三、隨訪

出院后3個(gè)月復(fù)查上消化道內(nèi)鏡，觀察病變有無(wú)殘留或復(fù)發(fā)。

結(jié) 果

一、治療結(jié)果

5個(gè)病灶均由STER一次性完整切除，病灶長(zhǎng)徑0.8～2.0 cm，平均1.6 cm;黏膜切開(kāi)至黏膜切口完整縫合時(shí)間為45～95 min，平均65 min;完整縫合創(chuàng)面需使用止血夾4～8枚，平均6.6枚。手術(shù)標(biāo)本常規(guī)病理檢查和免疫組化染色結(jié)果顯示平滑肌瘤1例，間質(zhì)瘤4例，切緣均為陰性。

二、并發(fā)癥

5例患者STER操作過(guò)程中創(chuàng)面均有少量出血，平均出血量約25 ml，均經(jīng)電凝、氬離子凝固術(shù)成功止血，無(wú)患者接受輸血治療。病變剝離后均未出現(xiàn)皮下氣腫，胸部X線檢查未見(jiàn)縱隔氣腫和氣胸。無(wú)患者術(shù)后出現(xiàn)嘔血或黑便，出血、穿孔發(fā)生率均為0%。

三、住院時(shí)間、醫(yī)療費(fèi)用和近期隨訪

5例患者術(shù)后平均住院時(shí)間為5.5 d(4～9 d)，平均醫(yī)療費(fèi)用為7800元(6500～12 500元)。所有患者均痊愈出院，3個(gè)月后復(fù)查上消化道內(nèi)鏡未見(jiàn)病變殘留、復(fù)發(fā)。

討 論

胃鏡檢查的普及和EUS技術(shù)的成熟大大提高了食管SMTs的檢出率，EUS雖可了解SMTs的來(lái)源層次、大小，但無(wú)法準(zhǔn)確判斷其良惡性［2］。起源于食管固有肌層的腫瘤大部分為間葉組織來(lái)源，其中間質(zhì)瘤占相當(dāng)大的比例，本組5例患者中4例術(shù)后病理診斷為食管間質(zhì)瘤。起源于固有肌層的消化道間葉源性腫瘤具有惡變潛能，故必須完整切除腫瘤以獲取準(zhǔn)確的病理信息。對(duì)于食管SMTs，目前主要有傳統(tǒng)外科手術(shù)切除以及腹腔鏡或內(nèi)鏡下微創(chuàng)切除這幾種治療途徑。

食管SMTs的內(nèi)鏡治療技術(shù)較為多樣化。傳統(tǒng)內(nèi)鏡電切術(shù)或套扎切除術(shù)易致出血、穿孔和腫瘤殘留;內(nèi)鏡黏膜下切除術(shù)(ESMR)適用于起源于黏膜肌層和黏膜下層的腫瘤，不破壞固有肌層的完整性，操作相對(duì)安全，但起源于固有肌層的SMTs可能需要全層切除;內(nèi)鏡全層切除術(shù)(EFTR)雖可完整切除起源于固有肌層的SMTs，但破壞了食管的完整性，易致穿孔。應(yīng)用STER治療來(lái)源于固有肌層的上消化道SMTs系由上海中山醫(yī)院于2011年首次報(bào)道［1］，現(xiàn)該技術(shù)正逐步得到推廣。STER既不同于傳統(tǒng)胃腸腔內(nèi)內(nèi)鏡手術(shù)，亦不同于經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)，而是巧妙地利用消化道黏膜與固有肌層之間的空間進(jìn)行操作［3～5］，以該法治療起源于固有肌層的食管SMTs，既能完整切除腫瘤，又能保護(hù)食管的完整性，大大減少了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。本組5例患者以STER治療起源于固有肌層的食管SMT均獲成功，病灶一次性完整切除并獲得完整的病理信息，術(shù)后無(wú)明顯并發(fā)癥發(fā)生，療效與傳統(tǒng)外科手術(shù)相同但患者恢復(fù)快、住院時(shí)間短、醫(yī)療費(fèi)用低，充分體現(xiàn)了微創(chuàng)治療的優(yōu)越性。

圖1 食管SMT STER操作過(guò)程

STER是一種高風(fēng)險(xiǎn)內(nèi)鏡技術(shù)，其療效和安全性與操作者的技術(shù)熟練程度和經(jīng)驗(yàn)密切相關(guān)。因此操作者首先必須熟練掌握內(nèi)鏡操作技術(shù)，能在所有部位實(shí)施活檢以及作止血處理，然后在動(dòng)物離體器官和活體中反復(fù)進(jìn)行STER練習(xí)，直至能熟練操作，再逐步于經(jīng)驗(yàn)豐富者的指導(dǎo)下在人體中行STER，直至能自行開(kāi)展STER。

由于術(shù)前無(wú)法明確腫瘤性質(zhì)，且部分食管SMTs為惡性，故并非所有食管SMTs均適用STER。適宜行內(nèi)鏡治療的消化道SMTs應(yīng)符合以下條件［6，7］:①瘤體長(zhǎng)徑 1～3 cm(＜1 cm且無(wú)癥狀者可不予處理);②輔助檢查提示腫瘤邊界清楚，質(zhì)地均勻;③無(wú)消化道外侵犯和胸腹腔轉(zhuǎn)移征象。切除時(shí)應(yīng)盡可能保證腫瘤包膜完整，避免瘤體破裂出血。徐美東等［1］證實(shí)STER可完整切除絕大部分＜3.5 cm、來(lái)源于固有肌層的消化道SMTs。

綜上所述，STER治療來(lái)源于固有肌層的食管SMTs安全、有效，可一次性完整切除病變，提供完整的病理信息，并避免出血、穿孔等并發(fā)癥。該技術(shù)有望成為食管SMTs的主要治療選擇，但需要操作者不斷練習(xí)以熟練掌握技術(shù)要點(diǎn)，并嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和禁忌證。

1 徐美東，姚禮慶，周平紅，等.經(jīng)黏膜下隧道內(nèi)鏡腫瘤切除術(shù)治療源于固有肌層的上消化道黏膜下腫瘤初探［J］.中華消化內(nèi)鏡雜志，2011，28(11):606-610.

2 Ponsaing LG，Kiss K，Hansen MB.Classification of submucosal tumors in the gastrointestinal tract［J］.World J Gastroenterol，2007，13(24):3311-3315.

3 Inoue H，Minami H，Kobayashi Y，et al.Peroral endoscopic myotomy(POEM)for esophageal achalasia［J］.Endoscopy，2010，42(4):265-271.

4 Yoshizumi F，Yasuda K，Kawaguchi K，et al.Submucosal tunneling using endoscopic submucosaldissection for peritoneal access and closure in natural orifice transluminal endoscopic surgery:a porcine survival study［J］.Endoscopy，2009，41(8):707-711.

5 周平紅，姚禮慶主編.消化內(nèi)鏡切除術(shù)［M］.上海:復(fù)旦大學(xué)出版社，2012:604.

6 Walsh RM，Ponsky J，Brody F，et al.Combined endoscopic/laparoscopic intragastric resection of gastric stromal tumors［J］.J Gastrointest Surg，2003，7(3):386-392.

7 張亞偉.原發(fā)性胃腸道間質(zhì)瘤的治療.見(jiàn):師英強(qiáng)，梁小波主編.胃腸道間質(zhì)瘤［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2011:90.