宋菁婧 孟立娜 施琳琳

浙江省杭州市浙江醫(yī)院消化科1(310013) 浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化科2浙江省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院消化科3

急性胰腺炎(AP)是一種由多種病因引起胰酶激活，繼以胰腺局部炎癥反應(yīng)，伴或不伴有其他器官功能改變的疾病。重癥急性胰腺炎(SAP)患者存在胰周廣泛滲出、胰腺壞死、膿腫等改變和(或)器官功能衰竭，病情兇險(xiǎn)，病死率高。高脂血癥是AP的常見病因之一，與AP相關(guān)的高脂血癥為高三酰甘油(TG)血癥而非高膽固醇(Chol)血癥［1～4］。近年來，隨著國人生活水平的提高以及生活方式和飲食結(jié)構(gòu)的改變，代謝綜合征的發(fā)病率逐年上升，臨床上高脂血癥性AP(hyperlipidemic AP，HL-AP)病例日益增多并受到臨床醫(yī)師的關(guān)注。本文對浙江省中醫(yī)院近11年來收治的38例高脂血癥性SAP(hyperlipidemic SAP，HL-SAP)和同期94例膽源性SAP(biliary SAP，BSAP)病例的病史資料進(jìn)行回顧性分析，旨在總結(jié)HL-SAP的臨床特征，提高對該病的認(rèn)識和診斷水平。

對象與方法

一、研究對象

收集2000年1月～2011年6月浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院確診HL-SAP和BSAP病例的病史資料。病例納入標(biāo)準(zhǔn):①SAP的診斷符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)胰腺病學(xué)組制定的SAP診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］;②HL-SAP 須符合血清 TG≥11.3 mmol/L，或TG介于 5.65～11.3 mmol/L之間，但血清呈乳狀［4］，BSAP須經(jīng) B 超、CT、MRCP 或 ERCP檢查發(fā)現(xiàn)有膽囊、膽管結(jié)石或膽泥沉積;③排除其他病因;④經(jīng)規(guī)范診治，病史資料完整。

二、方法

詳細(xì)記錄入組患者的性別、年齡、發(fā)病誘因、既往史、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、臨床過程和疾病轉(zhuǎn)歸。既往史包括脂肪肝、糖尿病、高血壓病史、糖皮質(zhì)激素等藥物使用情況以及酗酒、吸煙嗜好等。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)包括血清淀粉酶以及TG、Chol、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)等血脂指標(biāo)，各項(xiàng)指標(biāo)均為入院24 h內(nèi)采集空腹靜脈血測得。臨床過程重點(diǎn)記錄肺、心、腎等主要臟器并發(fā)癥以及胰腺感染、胰腺假性囊腫、胰腺膿腫等胰腺局部并發(fā)癥。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，兩變量間相關(guān)性的分析采用直線相關(guān)分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、一般情況和既往史

HL-SAP組患者38例，其中男25例，女13例，年齡21～78歲，平均(42.50±13.34)歲;BSAP組患者94例，其中男46例，女48例，年齡25～90歲，平均(62.17±16.17)歲。兩組間性別構(gòu)成差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.079)，但HL-SAP組平均年齡顯著低于 BSAP組(P=0.000)。

HL-SAP組患者發(fā)病前均有暴飲暴食、高脂飲食或高脂血癥病史，其中4例長期服用潑尼松等激素類藥物，1例為妊娠期。HL-SAP組合并脂肪肝、糖尿病、高血壓者的比例明顯高于BSAP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組間有酗酒、吸煙嗜好者的比例無明顯差異(見表1)。

二、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)

HL-SAP組患者的血清淀粉酶范圍為26～3410 U/L，BSAP組為12～4003 U/L，HL-SAP組血清淀粉酶低于3倍正常上限(3×ULN)者的比例明顯高于BSAP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。HL-SAP組血清TG、Chol水平明顯高于BSAP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組間HDL、LDL水平無明顯差異(見表1)。

三、主要臟器并發(fā)癥

HL-SAP組與BSAP組間呼吸功能不全、心功能不全、腎功能不全、肝功能損害、腸麻痹、胰性腦病、上消化道出血發(fā)生率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表2)。HL-SAP組血清TG水平與主要臟器并發(fā)癥發(fā)生數(shù)呈正相關(guān)(r=0.382，P=0.018)。

四、胰腺局部并發(fā)癥和復(fù)發(fā)

HL-SAP組與BSAP組間胰腺感染、胰腺假性囊腫、胰腺膿腫發(fā)生率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。HL-SAP組出院后復(fù)發(fā)率明顯高于BSAP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表2)。

五、疾病轉(zhuǎn)歸

HL-SAP組治愈或好轉(zhuǎn)出院37例(97.4%)，死亡1例(2.6%);BSAP組治愈或好轉(zhuǎn)出院90例(95.7%)，死亡 4 例(4.3%)。兩組間死亡率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 HL-SAP組與BSAP組既往史和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

表2 HL-SAP組與BSAP組主要臟器并發(fā)癥、胰腺局部并發(fā)癥和復(fù)發(fā)情況比較n(%)

討 論

目前已明確高TG血癥(＞11.3 mmol/L)可引起AP 發(fā)作或復(fù)發(fā)，約占 AP 病因的 1% ～ 4%［1～4，6，7］。近年來，HL-AP的發(fā)病率呈逐年上升趨勢，然而其病理生理學(xué)和分子機(jī)制迄今尚未完全闡明，推測高TG血癥誘發(fā)或加重AP可能與胰腺和胰周高濃度的TG被胰脂肪酶水解，在局部釋放大量游離脂肪酸(FFA)引起的自由基損傷有關(guān)［1］。FFA對細(xì)胞膜的毒性作用可直接損傷胰腺腺泡細(xì)胞;高濃度FFA可破壞胰腺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞，使胰腺微循環(huán)失調(diào)，導(dǎo)致胰腺組織缺血、壞死;FFA增多還可使胰腺腺泡細(xì)胞內(nèi)pH值降低，形成酸性環(huán)境，從而激活胰蛋白酶原，引起腺泡細(xì)胞自身消化。另有研究［8］發(fā)現(xiàn)高脂血癥能加重大鼠壞死型AP，與其可致內(nèi)源性自由基清除劑活性降低，導(dǎo)致胰腺組織NF-κB激活等有關(guān)。此外，對壞死型HL-AP大鼠的蛋白質(zhì)組學(xué)分析顯示，其胰腺蛋白水解酶類、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激相關(guān)蛋白、鈣內(nèi)流相關(guān)蛋白等蛋白表達(dá)與血脂正常的壞死型AP大鼠存在顯著差異［9］。

除AP常見臨床表現(xiàn)外，HL-AP還有其獨(dú)特的臨床特點(diǎn)。首先，HL-AP患者常處于可致脂代謝異常的狀態(tài)［1～4］，如原發(fā)性(遺傳性)高 TG 血癥以及糖尿病、甲狀腺功能減退、肥胖癥、酗酒、服用某些增加TG生成或降低TG清除的藥物、高脂飲食等。本研究中HL-SAP組患者發(fā)病前均有暴飲暴食、高脂飲食或高脂血癥病史，合并脂肪肝、糖尿病、高血壓者的比例顯著高于BSAP組，證實(shí)HL-AP與代謝綜合征組分密切相關(guān)。從發(fā)病年齡看，HL-SAP組平均年齡顯著低于BSAP組，與國外Lloret Linares等［10］的報(bào)道一致。盡管年齡并非HL-AP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但目前代謝性疾病的發(fā)病年齡趨于年輕化，可部分解釋這一現(xiàn)象。

血清淀粉酶正常或升高不顯著是HL-AP的又一臨床特征［2］，國內(nèi)外均有類似病例報(bào)道［11，12］;本研究中HL-SAP組亦有52.6%的患者血清淀粉酶低于3×ULN，顯著高于 BSAP組的22.3%。HL-AP患者血清淀粉酶具有這一特征的原因尚未明確，可能與血清TG水平超過5.65 mmol/L時(shí)會(huì)干擾體外血清淀粉酶檢測結(jié)果［12］，或高TG血癥患者血液中存在淀粉酶活性抑制因子有關(guān)［13］。AP的診斷部分依賴于實(shí)驗(yàn)室檢查，鑒于血清淀粉酶檢測對HL-AP的診斷價(jià)值有限，建議同時(shí)檢測血清脂肪酶，以提高血清酶學(xué)指標(biāo)的診斷特異性和敏感性。

關(guān)于血脂水平與HL-AP病情嚴(yán)重程度的相關(guān)性，目前仍存在爭議。國外Lloret Linares等［10］發(fā)現(xiàn)最高血清TG水平以及一些代謝綜合征組分與AP嚴(yán)重程度無相關(guān)性。而國內(nèi)一些學(xué)者報(bào)道血清TG水平與Ranson評分、APACHEⅡ評分、CT嚴(yán)重度指數(shù)(CTSI)呈正相關(guān)［11，14］。本研究發(fā)現(xiàn) HL-SAP 組血清TG水平與主要臟器并發(fā)癥發(fā)生數(shù)呈正相關(guān)，表明TG水平越高，患者病情愈重。

高TG血癥引起的胰腺炎通常表現(xiàn)為AP發(fā)作或復(fù)發(fā)性AP，表現(xiàn)為慢性胰腺炎者罕見［2］。本研究中HL-SAP組出院后復(fù)發(fā)率顯著高于BSAP組。推測其原因，可能為HL-AP患者存在脂代謝異常，血液黏度增高，導(dǎo)致胰腺微循環(huán)異常和AP復(fù)發(fā)［15］。

低脂飲食以及有效治療高脂血癥、糖尿病等是預(yù)防HL-AP發(fā)生的關(guān)鍵［16］。關(guān)于HL-SAP的治療，除采取AP常規(guī)治療措施外，關(guān)鍵在于迅速、有效地降低血清TG水平至5.65 mmol/L以下，可采取的措施包括飲食控制、藥物治療和血漿置換術(shù)，其中藥物治療包括口服抗高血脂藥(如貝特類調(diào)脂藥)以調(diào)節(jié)血脂，以及靜脈使用胰島素、肝素等以刺激脂蛋白脂肪酶活性并促進(jìn)其進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)，加速TG的降解［1～4］。近年有不少文獻(xiàn)報(bào)道血漿置換術(shù)能安全、有效地降低血清TG水平，改善HL-AP患者的腹痛癥狀和病情［13，17，18］，尤其適用于急性期患者。

綜上所述，本組HL-SAP患者年齡偏低，血清TG水平、Chol水平以及合并糖尿病、高血壓等代謝綜合征組分者比例較高，約半數(shù)患者血清淀粉酶正?；蛏卟伙@著，AP易復(fù)發(fā)，其性別構(gòu)成、煙酒嗜好、主要臟器和胰腺局部并發(fā)癥發(fā)生情況以及疾病轉(zhuǎn)歸與BSAP患者相比無明顯差異。HL-AP在病因、發(fā)病機(jī)制、診斷和治療方面既有AP的共性，又有其特殊性，須引起臨床醫(yī)師的重視。臨床上對于中青年AP患者，如發(fā)現(xiàn)其血清淀粉酶正常或升高不顯著且合并重要臟器損害，應(yīng)高度警惕HL-SAP的可能，注意患者是否伴有血清TG水平顯著升高或合并代謝綜合征組分。對于HL-SAP患者，早期診斷、盡早進(jìn)行病因干預(yù)、積極防治并發(fā)癥的發(fā)生，可有效降低死亡率并減少復(fù)發(fā)。

1 Tsuang W，Navaneethan U，Ruiz L，et al.Hypertriglyceridemic pancreatitis:presentation and management［J］.Am J Gastroenterol，2009，104(4):984-991.

2 Yadav D，Pitchumoni CS.Issues in hyperlipidemic pancreatitis［J］.J Clin Gastroenterol，2003，36(1):54-62.

3 Lindberg DA.Acute pancreatitis and hypertriglyceridemia［J］.Gastroenterol Nurs，2009，32(2):75-82;quiz 83-84.

4 張俊晶，孟興凱，李得溪.高脂血癥性胰腺炎研究現(xiàn)狀［J］.中華胰腺病雜志，2010，10(6):458-460.

5 中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)胰腺病學(xué)組.重癥急性胰腺炎內(nèi)科規(guī)范治療建議［J］.中華消化雜志，2009，29(2):75-78.

6 Kota SK，Kota SK，Jammula S，et al.Hypertriglyceridemia-induced recurrent acute pancreatitis:A case-based review［J］.Indian J Endocrinol Metab，2012，16(1):141-143.

7 Michalakis K，Basiakou E，Xanthos T，et al.Lipemic serum in hyperlipidemic pancreatitis［J］.Cases J，2009，2:198.

8 Czakó L，Szabolcs A，Vajda A，et al.Hyperlipidemia induced by a cholesterol-rich diet aggravates necrotizing pancreatitis in rats［J］.Eur J Pharmacol，2007，572(1):74-81.

9 Zhang W，Zhao Y，Zeng Y，et al.Hyperlipidemic versus normal-lipid acute necrotic pancreatitis:proteomic analysis using an animal model［J］.Pancreas，2012，41(2):317-322.

10 Lloret Linares C，Pelletier AL，Czernichow S，et al.Acute pancreatitis in a cohort of 129 patients referred for severe hypertriglyceridemia［J］. Pancreas，2008，37(1):13-18.

11 錢鋮，劉明東，鄒曉平.高脂血癥性急性胰腺炎的臨床特征［J］.中華胰腺病雜志，2009，9(2):89-91.

12 Khan FY，Matar I.Chylous ascites secondary to hyperlipidemic pancreatitis with normal serum amylase and lipase［J］.World J Gastroenterol，2007，13(3):480-482.

13 Kyriakidis AV，Raitsiou B，Sakagianni A，et al.Management of acute severe hyperlipidemic pancreatitis［J］.Digestion，2006，73(4):259-264.

14 沈曉伶，郭麗芬，陳明彤，等.急性高脂血癥性胰腺炎臨床特征分析［J］.中華內(nèi)科雜志，2007，46(2):143-144.

15 Zhang W，Shan HC，Gu Y.Recurrent acute pancreatitis and its relative factors［J］.World J Gastroenterol，2005，11(19):3002-3004.

16 Bhavsar B，Bhatt A.Steroid induced hyperlipidemic pancreatitis and new onset diabetes mellitus.Treatment with plasmapheresis［J］.JOP，2008，9(5):664-665.

17 Stefanutti C，Di Giacomo S，Labbadia G.Timing clinical events in the treatment of pancreatitis and hypertriglyceridemia with therapeutic plasmapheresis［J］.Transfus Apher Sci，2011，45(1):3-7.

18 Syed H，Bilusic M，Rhondla C，et al.Plasmapheresis in the treatment of hypertriglyceridemia-induced pancreatitis:A community hospital’s experience［J］.J Clin Apher，2010，25(4):229-234.