張升瑞，王星，孫潔，宦大為，王翠芳

（沈陽(yáng)醫(yī)學(xué)院奉天醫(yī)院1.普外科；2.病理科，沈陽(yáng) 110024）

乳腺癌目前是女性發(fā)病率最高的惡性腫瘤，有較高的異質(zhì)性。2000年P(guān)erou采用基因芯片技術(shù)首次對(duì)人類(lèi)乳腺組織標(biāo)本進(jìn)行基因表達(dá)譜分析，根據(jù)基因表達(dá)譜的差異對(duì)乳腺癌進(jìn)行了分子分型，其中包括基底細(xì)胞樣型［1］。目前，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為基底細(xì)胞樣乳腺癌屬于三陰性（ER、PR、Her2均陰性）并表達(dá)基底細(xì)胞免疫表型的CK5/6、CK14、EGFR等標(biāo)志物［2，3］，三陰性乳腺癌對(duì)大多數(shù)內(nèi)分泌治療及針對(duì)Her2過(guò)表達(dá)和雌孕激素受體表達(dá)陽(yáng)性的乳腺癌的靶向治療不敏感，預(yù)后較其他類(lèi)型乳腺癌差。為了幫助臨床工作根據(jù)形態(tài)學(xué)及免疫表型更有效地從三陰性乳腺癌中鑒別診斷基底細(xì)胞樣乳腺癌，本文選擇了乳腺癌中三陰性病例觀察基底細(xì)胞樣免疫表型的表達(dá)情況，探討基底細(xì)胞樣乳腺癌免疫標(biāo)志物的選擇、該病變獨(dú)特的臨床病理特征及相關(guān)預(yù)后指標(biāo)，進(jìn)一步證實(shí)基底細(xì)胞樣乳腺癌分型的臨床意義。

1 材料與方法

1.1 材料

收集沈陽(yáng)醫(yī)學(xué)院奉天醫(yī)院2006-2009年ER、PR及Her2三陰性乳腺癌標(biāo)本42例?；颊吣挲g35～84歲，平均52歲；乳腺癌組織學(xué)分型：浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌29例，髓樣癌6例，浸潤(rùn)性小葉癌1例，浸潤(rùn)性微乳頭狀癌2例，浸潤(rùn)性乳頭狀癌2例，黏液癌1例，化生性癌1例；乳腺TNM分期：Ⅰ期10例，Ⅱ期23例，Ⅲ期9例；核分級(jí)：Ⅰ級(jí)4例，Ⅱ級(jí)13例，Ⅲ級(jí)25例；有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移14例，無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移28例。

1.2 方法

標(biāo)本均用10%中性甲醛固定，常規(guī)石蠟包埋，免疫組化采用Envision法，AEC顯色。抗體包括ER、PR、Her2、CK5/6、CK14、EGFR、Ki67、P53，所有抗體均購(gòu)于福州邁新生物技術(shù)開(kāi)發(fā)公司。ER、PR、Ki67、P53 為細(xì)胞核陽(yáng)性，Her2、EGFR 為細(xì)胞膜陽(yáng)性，CK5/6、CK14為細(xì)胞膜和細(xì)胞質(zhì)陽(yáng)性。按照中國(guó)和美國(guó)最新乳腺癌Her2檢測(cè)指南（2009版）中關(guān)于Her2的判讀標(biāo)準(zhǔn)，不著色或（+）為Her2陰性。其余標(biāo)記物按明確顯色并分布>5%計(jì)為陽(yáng)性。所有病例ER、PR及Her2均重新做免疫組化證實(shí)為陰性。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，采用χ2檢驗(yàn)比較具有與不具有基底細(xì)胞樣免疫表型的三陰性乳腺癌在臨床病理特征和Ki67、P53表達(dá)等方面的差異，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CK5/6、CK14和EGFR免疫組化結(jié)果

42例三陰性乳腺癌表達(dá)CK5/6、CK14和EGFR 3項(xiàng)標(biāo)志物中的1項(xiàng)或多項(xiàng)均計(jì)為具有基底細(xì)胞樣表型，其中表達(dá)1項(xiàng)標(biāo)志物病例：CK5/6陽(yáng)性7例（圖1）、EGFR陽(yáng)性1例；表達(dá)2項(xiàng)標(biāo)志物病例：CK5/6和CK14陽(yáng)性9例，CK5/6和EGFR陽(yáng)性 6例；3項(xiàng)標(biāo)志物均表達(dá)1例。合計(jì)具有基底細(xì)胞樣免疫表型共24例（占57.1%），不具有基底細(xì)胞樣免疫表型18例（占42.9%）。

2.2 具有基底細(xì)胞樣免疫表型的三陰性乳腺癌形態(tài)學(xué)分類(lèi)及共有的形態(tài)學(xué)特征

42例三陰性乳腺癌的組織學(xué)類(lèi)型以浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌為主，有29例，其他特殊類(lèi)型乳腺癌13例。24例具有基底細(xì)胞樣免疫表型的三陰性乳腺癌中浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌17例，髓樣癌5例，浸潤(rùn)性微乳頭狀癌1例，化生性癌1例。形態(tài)學(xué)上具有基底細(xì)胞樣免疫表型的三陰性乳腺癌大部分具有核級(jí)別高（圖2A）、伴有大片不規(guī)則壞死（圖2B）、間質(zhì)有多少不等淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)、瘤組織周邊推擠性生長(zhǎng)等特點(diǎn)，其中前兩者最多見(jiàn)。6例浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌和1例浸潤(rùn)性微乳頭狀癌有5%～50%的癌細(xì)胞表達(dá)基底細(xì)胞樣免疫表型標(biāo)志物，這部分區(qū)域癌組織也見(jiàn)上述特征性形態(tài)學(xué)改變，而不表達(dá)基底細(xì)胞樣免疫表型標(biāo)志物的三陰性乳腺癌這些特征少見(jiàn)。見(jiàn)表1。

表1 三陰性乳腺癌形態(tài)學(xué)分類(lèi)與免疫表型對(duì)應(yīng)關(guān)系Tab.1 The correspondi ng rel at i onshi p bet w een m orphol ogi calcl assi f i cat i on oft ri pl e-negat i ve breastcancerand phenot ype Morphological classification n Basal cell-like type Non basal cell-like type Invasive ductal carcinoma 29 17 12 Medullary carcinoma 6 5 1 Invasive lobular carcinoma 1 0 1 Invasive micropapillary carcinoma 2 1 1 Invasive papillary carcinoma 2 0 2 Metaplastic carcinoma 1 1 0 Mucinous carcinoma 1 0 1 Total 42 24 18

2.3 具有基底細(xì)胞樣免疫表型的三陰性乳腺癌與臨床病理特征和Ki67、P53表達(dá)的關(guān)系

24例具有基底細(xì)胞樣免疫表型的三陰性乳腺癌和18例不具有基底細(xì)胞樣免疫表型的三陰性乳腺癌與年齡、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況、腫瘤大小、分期、核分級(jí)以及Ki67（圖3，4）、P53表達(dá)的關(guān)系見(jiàn)表2。具有和不具有基底細(xì)胞樣免疫表型的三陰性乳腺癌比較，核級(jí)別、Ki67表達(dá)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.01）。

3 討論

乳腺癌分子分型的提出，表明現(xiàn)代臨床病理學(xué)診斷已經(jīng)從單純的形態(tài)學(xué)診斷轉(zhuǎn)入形態(tài)學(xué)與分子表達(dá)特征相結(jié)合的診斷。具有基底細(xì)胞樣免疫表型的乳腺癌目前在臨床工作中被逐漸認(rèn)識(shí)，其病理組織學(xué)、臨床表現(xiàn)、免疫表型、治療和預(yù)后均具有獨(dú)特特征。Banerjee等［4］研究顯示具有基底細(xì)胞樣免疫表型的乳腺癌ER、PR、Her2表達(dá)陰性，即三陰性。國(guó)內(nèi)方琦等［5］發(fā)現(xiàn)三陰性乳腺癌較Her2陰性但ER、PR陽(yáng)性的乳腺癌Ki67和P53表達(dá)水平更高。大部分文獻(xiàn)證實(shí)三陰性乳腺癌預(yù)后較差，而且突出表達(dá)基底細(xì)胞樣免疫表型，這類(lèi)乳腺癌組織學(xué)級(jí)別高、預(yù)后差，常規(guī)輔助治療不敏感［6］?；谏鲜鲅芯拷Y(jié)果，本文將研究重點(diǎn)放在三陰性乳腺癌，選取了這部分乳腺癌作為研究樣本。

本文采用被普遍應(yīng)用和認(rèn)可的乳腺基底細(xì)胞標(biāo)志物 CK5/6、CK14 和 EGFR［2，3］作為確定該病變表型的抗體，結(jié)果CK5/6單獨(dú)或聯(lián)合 CK14和/或EGFR表達(dá)病例達(dá)23例，占24例表達(dá)基底細(xì)胞樣免疫表型的三陰性乳腺癌近全部，余1例為EGFR單獨(dú)表達(dá)。CK14表達(dá)病例均有CK5/6的表達(dá)，因此本文結(jié)果提示CK5/6是最能反映乳腺癌基底細(xì)胞樣免疫表型的標(biāo)志物，配合EGFR可能基本做到對(duì)這一類(lèi)型乳腺癌的免疫組化篩選。

本文三陰性乳腺癌的基底細(xì)胞樣免疫表型主要分布在浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌的組織學(xué)高級(jí)別病例及大部分髓樣癌、化生性癌及浸潤(rùn)性微乳頭狀癌的低分化區(qū)域，這些區(qū)域形態(tài)學(xué)改變與文獻(xiàn)報(bào)道相同［7，8］?；准?xì)胞樣乳腺癌的形態(tài)主要表現(xiàn)為：癌細(xì)胞呈合體細(xì)胞樣，核仁明顯，核分裂多見(jiàn)，核質(zhì)比增大，呈巢狀或片狀排列，細(xì)胞間界限不清楚，組織學(xué)分級(jí)多為Ⅲ級(jí)；癌細(xì)胞呈膨脹性、推擠性、非浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，腫瘤與周組織分界較清楚；癌細(xì)胞間缺乏腺管樣結(jié)構(gòu)，常伴有“緞帶樣”腫瘤結(jié)構(gòu)及地圖樣壞死或粉刺樣壞死，并組成所謂“腔道”結(jié)構(gòu)；腫瘤中心膠原化瘢痕或出現(xiàn)無(wú)細(xì)胞性纖維化區(qū)，腫瘤周邊或癌細(xì)胞之間有不同程度的淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，還?？梢?jiàn)到透明細(xì)胞、梭形細(xì)胞及鱗狀上皮分化。當(dāng)然，上述特征并不出現(xiàn)在每個(gè)病例，甚至部分病例只是局部有這些形態(tài)改變并表達(dá)基底細(xì)胞樣表型標(biāo)志物，這可能與乳腺癌的異質(zhì)化有關(guān)。本文中浸潤(rùn)性小葉癌、浸潤(rùn)性乳頭狀癌及黏液癌未見(jiàn)基底細(xì)胞樣免疫表型的表達(dá)，這三類(lèi)乳腺癌在三陰性中的病例也較少。

表2 具有基底細(xì)胞樣免疫表型的三陰性乳腺癌與臨床病理特征和Ki 67、P53表達(dá)的關(guān)系Tab.2 The correl at i on oft ri pl e-negat i ve breastcancerw i t h basalcel l-l i ke phenot ype and cl i ni copat hol ogi calf eat ures，Ki 67，p53 Characteristic n Basal cell-like type Non basal cell-like type P Age（year）≤52 25 12 13 0.147＞52 17 12 5 Lymph node metastasis Yes 15 8 7 0.710 No 27 16 11 Diameter of tumor（cm）≤2 12 6 6 0.554＞2 30 18 12 TNM stageⅠandⅡ 33 19 14 0.914Ⅲ9 5 4 Nuclear gradeⅠandⅡ 17 2 15 0.000Ⅲ25 22 3 Ki67+30 22 8 0.001-12 2 10 P53+14 7 7 0.508-28 17 11

我們將42例三陰性乳腺癌分為具有和不具有基底細(xì)胞樣免疫表型2組，分析與臨床病理特征及Ki67、P53表達(dá)的關(guān)系，結(jié)果發(fā)現(xiàn)具有基底細(xì)胞樣免疫表型的三陰性乳腺癌核級(jí)別明顯高于不具有基底細(xì)胞樣免疫表型的三陰性乳腺癌，且Ki67在前者高表達(dá)，兩者比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，年齡、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況、腫瘤大小、分期及P53表達(dá)情況兩者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。有研究表明，Ki67抗原表達(dá)可反映腫瘤的細(xì)胞增殖活性，與惡性腫瘤的發(fā)展、轉(zhuǎn)移和預(yù)后高度相關(guān)［9］。本文具有基底細(xì)胞樣表型的乳腺癌核級(jí)別高且高表達(dá)Ki67，提示該類(lèi)病變較不具有基底細(xì)胞樣免疫表型的三陰性乳腺癌可能有更易轉(zhuǎn)移、預(yù)后更差的傾向。盡管本文其他臨床病理指標(biāo)并未體現(xiàn)出這種結(jié)果，但Ki67作為獨(dú)立指標(biāo)在判斷基底細(xì)胞樣免疫表型乳腺癌的預(yù)后趨勢(shì)方面是有意義的。P53蛋白作為轉(zhuǎn)錄因子，通過(guò)阻止細(xì)胞復(fù)制和啟動(dòng)細(xì)胞凋亡，保持基因的穩(wěn)定性，維持細(xì)胞正常生長(zhǎng)，抑制惡性增殖，對(duì)細(xì)胞生長(zhǎng)起負(fù)調(diào)節(jié)作用。若該基因由于突變、丟失或重排而失活，細(xì)胞可能發(fā)生惡性變［10］。國(guó)內(nèi)俞巍等［11］運(yùn)用FISH方法檢測(cè)乳腺癌Her2基因的表達(dá)，發(fā)現(xiàn)P53陽(yáng)性組Her2過(guò)表達(dá)，也有研究證明P53基因突變?cè)谌幮匀橄侔┲械谋磉_(dá)高于非三陰性乳腺癌，是評(píng)估三陰性乳腺癌預(yù)后的重要因素［12］。本文研究結(jié)果提示在三陰性乳腺癌中P53對(duì)于是否具有基底細(xì)胞樣免疫表型乳腺癌的評(píng)估無(wú)特殊意義。

目前免疫組化結(jié)合形態(tài)學(xué)診斷是較為經(jīng)濟(jì)有效且方便快捷的病理診斷方法，基底細(xì)胞樣乳腺癌概念的提出雖然出自分子水平實(shí)驗(yàn)手段，但越來(lái)越多的研究顯示蛋白水平也可以較好的反映該病變，并且總結(jié)出比較有規(guī)律的形態(tài)學(xué)特點(diǎn)和一些有效的免疫組化指標(biāo)，這在一定程度可以使大部分的基底細(xì)胞樣乳腺癌患者得到診斷?？傊?，基底細(xì)胞樣三陰性乳腺癌的治療尚無(wú)敏感化療方案，對(duì)這部分疾病的篩選和進(jìn)一步探討相應(yīng)治療方案具有重要的臨床意義，本文認(rèn)為特征性的形態(tài)學(xué)改變、CK5/6和/或EGFR基底細(xì)胞樣免疫標(biāo)志物的使用及Ki67輔助應(yīng)用在診斷基底細(xì)胞樣型免疫表型乳腺癌和判斷預(yù)后中有實(shí)際應(yīng)用意義。

［1］Perou CM，Sorlie T，Eisen MB，et al.Molecular portraits of human breast tumours［J］.Nature，2000，406（6797）：747-752.

［2］Nielsen TO，Hsu FD，Jensen K，et al.Immunohistochemical and clinical characterization of the basal-like subtype of invasive breast carcinoma［J］.Clin Cancer Res，2004，10（16）：5367-5374.

［3］Fulford LG，Reis-Filho JS，Ryder K，et al.Basal-like grade Ⅲ invasive ductal carcinoma of the breast：patterns of metastasis and longterm survival［J］.Breast Cancer Res，2007，9（1）：R4.

［4］Banerjee S，Reis-Filho J S，Ashley S，et al.Basal-like breast carcinomas：clinical outcome and response to chemotherapy ［J］.J Clin Pathol，2006，59（1）：729-735.

［5］方琦，王旭芬.非激素依賴(lài)性乳腺癌CerbB-2表達(dá)與P53、Ki67的關(guān)系研究［J］.南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2011，31（2）：380-382.

［6］Choi YL，Oh E，Park S，et al.Triple-negative，basal-like，and quintuple-negative breast cancers：better prediction model for survival［J］.BMC Cancer，2010，10：507.

［7］Livasy CA，Karaca G，Nanda R，et a1.Phenotypic evaluation of the basal like subtype of invasive breast carcinoma ［J］.Mod Pathol，2006，19（2）：264-271.

［8］Fulford LG，Easton DF，Reis Filho JS，et a1.Specific morphological features predictive for the basal phenotype in grade 3 invasive ductal carcinoma of breast［J］.Histopathology，2006，49（1）：22-34.

［9］Relsky M，Baum M，Demieheli R，et al.Prognostic value of Ki67 expression after short-term presurgical endocrine therapy for primary breast cancer［J］.J Natl Cancer Inst，2007，99（13）：1053-1054.

［10］Meulmeester E，Jochemsen AG.P53：a guide to apoptosis［J］.Curr Cancer Drug Targets，2008，8（2）：87-97.

［11］俞巍，谷俊朝，徐秀紅.熒光原位雜交法檢測(cè)乳腺癌HER-2/neu表達(dá)及臨床意義［J］.首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2009，30（1）：93-96

［12］唐永紅，唐利立.P53在三陰性乳腺癌中的表達(dá)及臨床意義［J］.中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2011，8（13）：22-24.