景治濤，班允超，劉佳，李龍，趙正，杜紹楠，李志鵬，王運(yùn)杰

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科，沈陽(yáng) 110001）

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤（intracranial aneurysm，IA）的發(fā)病率約為2.3%～6%，多見(jiàn)于青壯年（平均年齡50歲），致殘率及死亡率高，由該病引發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血的死亡率為30%～40%，超過(guò)1/3的患者遺留有嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙，IA是一種嚴(yán)重危害人類生存健康的復(fù)雜疾病［1，2］。其中后循環(huán)動(dòng)脈瘤發(fā)病率較低，約占顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的5%～15%［3］，死亡率和致殘率卻比前循環(huán)動(dòng)脈瘤高，其原因主要是：（1）后循環(huán)周圍解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，與腦干和重要顱神經(jīng)關(guān)系密切，術(shù)中容易損傷；（2）術(shù)區(qū)位置過(guò)深，視野狹小，難以顯露；（3）巨大動(dòng)脈瘤發(fā)病率較前循環(huán)高，手術(shù)難度增加；（4）夾閉術(shù)中難以保護(hù)動(dòng)脈瘤周圍的穿通支血管，易造成缺血。

吲哚菁綠（indocyanine green，ICG）血管造影是近年來(lái)新開(kāi)展的用于神經(jīng)外科手術(shù)的一項(xiàng)技術(shù)，主要用于術(shù)中評(píng)估動(dòng)脈瘤夾閉是否確切及有無(wú)殘留，它可以很好顯示穿通支血管，從而提供了一種解決上述問(wèn)題的方法。我院于2007年1月至2012年1月在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤手術(shù)中應(yīng)用帶有熒光造影功能的手術(shù)顯微鏡（Leica OH3 FL800）治療后循環(huán)動(dòng)脈瘤患者20例，具體結(jié)果報(bào)道如下：

1 材料與方法

1.1 一般資料

選取2007年1月至2012年1月我科手術(shù)治療的20例后循環(huán)動(dòng)脈瘤患者，其中男患者8例，女患者12例，平均年齡45.5歲（27～68歲）。20例均為破裂動(dòng)脈瘤（Hunt-Hess分級(jí)Ⅰ級(jí)10例，Ⅱ級(jí)8例，Ⅲ級(jí)2例），術(shù)前數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）或三維 CT血管造影（three-dimensional computed tomography angiography，3D-CTA）診斷大腦后動(dòng)脈瘤8例、小腦后下動(dòng)脈瘤5例（血栓性動(dòng)脈瘤1例）、基底動(dòng)脈尖端動(dòng)脈瘤4例、椎動(dòng)脈瘤3例（夾層動(dòng)脈瘤1例）。

1.2 熒光造影方法及預(yù)后評(píng)估

常規(guī)程序開(kāi)顱，鏡下分離載瘤動(dòng)脈、動(dòng)脈瘤及其分支、穿通支，使相關(guān)血管需顯露確切無(wú)遮擋。造影過(guò)程：將25 mg ICG快速溶于2 mL無(wú)菌注射用水中，經(jīng)外周靜脈或中心靜脈導(dǎo)管快速注射，顯微鏡切換至熒光造影模式，通過(guò)顯微鏡顯示器觀察并記錄熒光顯影情況，術(shù)者可以同時(shí)在顯微鏡下操作不受影響。注射ICG后10 s左右動(dòng)脈開(kāi)始顯影，有效顯影時(shí)間可持續(xù)約12 min，之后熒光逐漸暗淡。鏡下可以觀察血管內(nèi)血流及動(dòng)脈瘤夾閉情況。若手術(shù)中情況復(fù)雜，可以行多次熒光造影，間隔時(shí)間＞5 min即可再次得到滿意影像。術(shù)后常規(guī)隨訪3～15個(gè)月，評(píng)估GOS評(píng)分。

2 結(jié)果

2.1 造影表現(xiàn)

本組20例后循環(huán)動(dòng)脈瘤患者均行開(kāi)顱手術(shù)，術(shù)中共實(shí)施熒光造影43次，平均每例術(shù)中2～3次，相關(guān)血管顯影良好，且后續(xù)的造影均未受前次影響。造影發(fā)現(xiàn)4例動(dòng)脈瘤頸殘留，鏡下調(diào)整動(dòng)脈瘤夾位置后，再次造影可見(jiàn)殘留消失。2例患者出現(xiàn)了穿通支血管誤夾，經(jīng)調(diào)整動(dòng)脈瘤夾位置后穿通支恢復(fù)通暢。1例血栓性動(dòng)脈瘤患者，在行載瘤動(dòng)脈成形后切除大部分血栓。1例椎動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤患者，先行枕動(dòng)脈－小腦后下動(dòng)脈架橋術(shù)后，夾閉動(dòng)脈瘤近心端椎動(dòng)脈，造影示架橋動(dòng)脈通暢。

2.2 預(yù)后情況

GOS評(píng)分5分（完全正常）15例，4分（中度殘疾）4例，3分（重度殘疾）1例。術(shù)后1周和3～6個(gè)月分別行3DCTA或DSA檢查。結(jié)果與術(shù)中ICG造影一致，未發(fā)現(xiàn)載瘤動(dòng)脈閉塞及瘤頸殘留等非預(yù)期的結(jié)果。圖1為1例左側(cè)大腦后動(dòng)脈瘤患者影像，夾閉后的ICG造影發(fā)現(xiàn)P2發(fā)出的供應(yīng)腦干的穿通支沒(méi)有顯影，重新調(diào)整動(dòng)脈瘤夾位置后，再次造影此穿通支隨即顯影證明其通暢，術(shù)后恢復(fù)良好（圖1）。

3 討論

圖1 1例左側(cè)大腦后動(dòng)脈瘤患者術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后影像

顱內(nèi)后循環(huán)動(dòng)脈瘤由于部位深在、空間小、巨型和大型動(dòng)脈瘤比率高、鄰近腦干和重要顱神經(jīng)等原因，術(shù)中容易發(fā)生載瘤動(dòng)脈及其分支、穿通支血管狹窄或痙攣、動(dòng)脈瘤頸殘留［4］，術(shù)中DSA被認(rèn)為是診斷和評(píng)價(jià)動(dòng)脈瘤手術(shù)效果最直接和可靠的檢查方法［5］。但由于DSA價(jià)格昂貴、操作復(fù)雜，延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，在大多數(shù)的神經(jīng)外科中心無(wú)法開(kāi)展［6］。隨著技術(shù)的不斷進(jìn)步，ICG造影已經(jīng)可以整合到手術(shù)顯微鏡當(dāng)中，作為動(dòng)脈瘤手術(shù)當(dāng)中的常規(guī)輔助操作。相對(duì)DSA，ICG造影能夠在不影響術(shù)者顯微操作的同時(shí)提供實(shí)時(shí)的血流信息，顯示殘留的動(dòng)脈瘤頸，包括清晰顯示細(xì)小動(dòng)脈，并可以此為依據(jù)及時(shí)調(diào)整動(dòng)脈瘤夾的位置，減少腦組織缺血時(shí)間，非常適合動(dòng)脈瘤手術(shù)的術(shù)中監(jiān)測(cè)［7，8］。

ICG造影的最佳顯影時(shí)間為30 s～2 min，之后熒光的亮度逐漸衰減，術(shù)者通常在1 min以內(nèi)即能做出判斷；在病情復(fù)雜時(shí)，可以通過(guò)觀看熒光血管造影的錄像進(jìn)行精細(xì)判斷。間隔15 min以上的再次熒光血管造影不受上次造影的影響。在我們的研究中，由于手術(shù)顯微鏡整合了ICG造影功能，因此不影響術(shù)者的顯微操作，術(shù)者能迅速確認(rèn)和調(diào)整動(dòng)脈瘤夾的位置，有效減少了血管狹窄導(dǎo)致的腦缺血時(shí)間，同時(shí)避免出現(xiàn)常規(guī)剪開(kāi)動(dòng)脈瘤導(dǎo)致活動(dòng)性出血的局面。

對(duì)于本組的20例患者，所有相關(guān)血管ICG造影顯示清晰，其中4例觀察到了直視下無(wú)法確定的殘留動(dòng)脈瘤頸，并通過(guò)調(diào)整瘤夾達(dá)到了完全夾閉，其中1例椎動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤患者，先行枕動(dòng)脈—小腦后下動(dòng)脈架橋術(shù)后，夾閉動(dòng)脈瘤近心端椎動(dòng)脈，行ICG造影后，術(shù)中證實(shí)架橋及遠(yuǎn)端血管通暢，術(shù)后DSA證實(shí)夾層動(dòng)脈瘤不顯影，枕動(dòng)脈—小腦后下動(dòng)脈架橋通暢，術(shù)后患者經(jīng)過(guò)順利，預(yù)后良好。2例大腦后動(dòng)脈發(fā)出的供應(yīng)腦干的穿通支誤夾，重新調(diào)整動(dòng)脈瘤夾位置后，再次造影此穿通支通暢。由此我們認(rèn)為，對(duì)于位置深在、解剖關(guān)系復(fù)雜的后循環(huán)動(dòng)脈瘤手術(shù)，ICG造影可以提供術(shù)中實(shí)時(shí)準(zhǔn)確的血管內(nèi)血流信息，可以有效發(fā)現(xiàn)直視下不利觀察的動(dòng)脈瘤頸殘留。更有意義的是ICG造影清晰顯示了術(shù)區(qū)穿通支動(dòng)脈，可以評(píng)估動(dòng)脈瘤夾閉對(duì)穿通支血管的影響，對(duì)于非預(yù)期的誤夾，可以及時(shí)做出調(diào)整，避免術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

因?yàn)闊晒獾拇┩改芰τ邢?，相關(guān)血管必須無(wú)遮擋暴露于顯微鏡視野下，如果解剖顯露不完善、術(shù)區(qū)有組織或棉片遮擋、顯微鏡角度不良甚至動(dòng)脈內(nèi)的硬化斑塊都會(huì)對(duì)顯影造成影響。因此在ICG造影前應(yīng)做好充分準(zhǔn)備，雖然在我們的研究中未發(fā)現(xiàn)ICG造影的嚴(yán)重不良反應(yīng)（1例椎動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤造影后出現(xiàn)短暫性高熱，給予甲強(qiáng)龍40 mg靜脈注射后很快好轉(zhuǎn)），但仍應(yīng)避免不必要的反復(fù)造影。

綜上所述，ICG造影以其費(fèi)用低廉、操作簡(jiǎn)便、耗時(shí)短、精確度高的特點(diǎn)在近年來(lái)的腦血管病手術(shù)中得到了廣泛應(yīng)用，尤其是對(duì)于高難度的后循環(huán)動(dòng)脈瘤手術(shù)，合理使用ICG造影可以減少和避免并發(fā)癥的發(fā)生，并在一定程度上改善患者的預(yù)后。

［1］Bilguvar K，Yasuno K，Niemela M，et al.Susceptibility loci for intracranial aneurysm in European and Japanese populations［J］.Nat Genet，2008，40（12）：1472-1477.

［2］Dichgans M，Hegele RA.Update on the genetics of stroke and cerebrovascular disease［J］.Stroke，2009，40（5）：289-291.

［3］Wiebers DO，Whisnant JP，Huston J 3rd，et al.Unruptured intracranial aneurysms：natural history，clinical outcome，and risks of surgical and endovascular treatment［J］.Lancet，2003，362（9378）：103-110.

［4］劉維生，陳善文，趙繼宗，等.小腦后下動(dòng)脈瘤的顯微外科治療［J］.首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2008，29，（3）：387-390.

［5］龐明武.蛛網(wǎng)膜下腔出血全腦血管造影38例臨床分析［J］.南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2010，30，（9）：2215-2218.

［6］Nanda A，Willis BK，Vannemreddy PS.Selective intraoperative angiography in intracranial aneurysm surgery：intraoperative factors associatedwithaneurysmalremnantsandvesselocclusions［J］.SurgNeurol，2002，58（5）：309-315.

［7］De Oliveira JG，Beck J，Seifert V，et al.Assessment of flow in perforating arteries during intracranial aneurysm surgery using intraoperative near-infrared indocyanine green videoangiography［J］.Neurosurgery，2007，61（3 Suppl）：63-72.

［8］馬馳原，吳偉，史繼新，等.吲哚菁綠血管造影在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤手術(shù)中的初步應(yīng)用［J］.中國(guó)腦血管病雜志，2007，4（12）：533-536.