魏麗敏，陳曉光

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科，沈陽 110001）

腹腔鏡手術(shù)因損傷小、出血少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，已廣泛應(yīng)用于臨床［1］，但術(shù)中由二氧化碳?xì)飧拐T發(fā)的強(qiáng)烈應(yīng)激反應(yīng)可引起患者（尤其是老年患者）機(jī)體循環(huán)、內(nèi)分泌、代謝及免疫等一系列改變，因此對(duì)麻醉管理要求增高。臨床需要足夠的麻醉深度以抑制應(yīng)激刺激，并且不影響麻醉蘇醒質(zhì)量。不同的麻醉方法和麻醉藥物對(duì)機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的抑制程度不一［2～4］，增加麻醉深度雖可減輕應(yīng)激，但可能會(huì)增加患者術(shù)后蘇醒延遲的現(xiàn)象。舒芬太尼是一種強(qiáng)效阿片類藥物，且對(duì)心血管影響小、對(duì)呼吸抑制輕，有研究證明阿片類藥物可通過抑制垂體分泌促腎上腺皮質(zhì)激素（adrenocorticotropic hormone，ACTH）及 β 內(nèi)啡肽或作用于應(yīng)激激素前體，來抑制機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)［5］。丙泊酚具有代謝迅速、無蓄積的優(yōu)點(diǎn)，七氟烷具有較好的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性，同時(shí)喉罩（Supreme-LMA）能更好的降低老年患者氣管插管應(yīng)激反應(yīng)。目前國內(nèi)外關(guān)于術(shù)中持續(xù)輸注舒芬太尼復(fù)合不同麻醉藥物對(duì)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)老年患者的應(yīng)激反應(yīng)的抑制及蘇醒質(zhì)量的研究較少。本研究通過觀察舒芬太尼復(fù)合丙泊酚麻醉對(duì)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)老年患者應(yīng)激反應(yīng)及蘇醒質(zhì)量的影響，并與七氟烷復(fù)合舒芬太尼麻醉比較，為老年患者在選擇合適的麻醉方法和合理的麻醉用藥方案時(shí)提供參考。

1 材料與方法

1.1 病例選擇

本研究已通過本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并與患者家屬簽署知情同意書。2011年4月至9月，擇期行腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者40例，性別不限，年齡60～75歲，ASAⅠ或Ⅱ級(jí)，術(shù)前無精神、神經(jīng)疾病史，無嚴(yán)重肝、腎和心血管疾病，未長期服用阿片或苯二氮卓類藥物，無糖尿病、內(nèi)分泌紊亂及肥胖（體質(zhì)指數(shù)>25 kg/m2）。隨機(jī)分為丙泊酚組（P組）和七氟烷組（S組），每組20例，無麻醉前用藥。

1.2 麻醉方法

患者入室后，常規(guī)連接多功能監(jiān)測儀，監(jiān)測平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure，MAP）、心率（heart rate，HR）、心電圖及脈搏血氧飽和度，連接A-2000XP型腦電雙頻指數(shù)監(jiān)測儀（美國Aspect公司）。于左下肢建立靜脈通道，靜滴生理鹽水5 mL/kg，同時(shí)于左上肢肘靜脈留置套管針。麻醉誘導(dǎo)：2組均采用咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg和舒芬太尼0.3 μg/kg，P組根據(jù)患者年齡和體質(zhì)量丙泊酚靶控輸注（target controlled infusion，TCI）3～3.5 μg/mL，同時(shí)靜注順式阿曲庫胺0.2 mg/kg。S組吸入七氟烷，揮發(fā)罐刻度為6%（新鮮氧流量設(shè)為6 L/min），同時(shí)靜注順式阿曲庫胺0.2 mg/kg。2組均待腦電雙頻譜指數(shù)降至50以下插入Supreme-LMA后，行機(jī)械通氣。麻醉維持：術(shù)中P組靶控輸注丙泊酚（TCI3～4μg/mL），S組吸入七氟烷1.5%～2.0%，2 組持續(xù)輸注舒芬太尼 0.2～0.3 μg·kg-1·h-1維持麻醉，呼吸末二氧化碳分壓保持在35～45 mmHg，在膽囊切除和關(guān)閉氣腹時(shí)分別停止應(yīng)用舒芬太尼和丙泊酚或七氟烷。術(shù)中通過調(diào)節(jié)丙泊酚的輸入靶濃度或七氟烷的吸入濃度使患者腦電雙頻譜指數(shù)保持在45～55之間。

1.3 檢測指標(biāo)

于患者入室（T0）、氣腹前（T1）、氣腹 20 min（T2）、術(shù)畢拔管后5 min（T3）記錄MAP和HR，并在上述各時(shí)點(diǎn)經(jīng)肘靜脈抽血采用放射免疫法測定ACTH、皮質(zhì)醇（cortisol，Cor）、腎上腺素（epinephrine，E）和去甲腎上腺素（norepinephrine，NE）濃度。同時(shí)記錄2組患者的蘇醒質(zhì)量［6］，包括自主呼吸恢復(fù)時(shí)間（停止麻醉至呼吸恢復(fù)的時(shí)間）、呼之睜眼時(shí)間（停止麻醉至呼之睜眼的時(shí)間）、意識(shí)完全清醒時(shí)間（患者完全清醒可配合麻醉師的各種指令行事）和拔管時(shí)間（停止麻醉至拔除氣管導(dǎo)管的時(shí)間）。蘇醒程度采用Steward蘇醒評(píng)分方法評(píng)估，滿分為6分，4分以上方可拔管、離室。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 一般情況

2組患者年齡、體質(zhì)量、性別構(gòu)成比、舒芬太尼用量、氣腹時(shí)間和手術(shù)時(shí)間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.2MAP和HR的變化

2組MAP和HR均在正常范圍內(nèi)。與T0時(shí)點(diǎn)比較，在 T1時(shí)點(diǎn)，P組 HR 降低（P<0.05），在 T2時(shí)點(diǎn)，P組MAP和HR明顯降低（P<0.05），S組MAP和HR升高（P<0.05）。見表1。S組T1時(shí)點(diǎn)HR變化程度低于P組（P<0.05），T2時(shí)點(diǎn)MAP和HR變化程度高于P組（P<0.01），T3時(shí)點(diǎn)2組變化程度的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表1 2組患者在二氧化碳?xì)飧骨昂蟾鲬?yīng)激激素的濃度（n=20）Tab.1 The stress hormone concentration in group P versus group S before and after CO2pneumoperitoneum（n=20）

表2 2組患者術(shù)中和術(shù)后各應(yīng)激激素濃度的變化程度（n=20）Tab.2 The stress hormone concentration change degree in group P versus group S at intraoperation and postoperation（n=20）

2.3 激素水平的變化

與 T0時(shí)點(diǎn)比較，在 T2時(shí)點(diǎn)，P組 ACTH、Cor、E和NE降低（P<0.05），S組Cor、E和NE明顯升高（P<0.01），在 T3時(shí)點(diǎn)，2組 Cor和 NE 均升高（P<0.05）。見表 1。與 S組比較，T2時(shí)點(diǎn) ACTH、Cor、E 和NE變化程度明顯高于P組（P<0.01），在T3時(shí)點(diǎn)ACTH和E變化程度的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。所有患者均未使用血管活性藥。

2.4 蘇醒質(zhì)量的對(duì)比

停止麻醉后，2組自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、呼之睜眼時(shí)間、意識(shí)完全清醒時(shí)間、拔管時(shí)間及Steward蘇醒評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

表3 2組蘇醒質(zhì)量的比較（n=20）Tab.3 The recovery states in group P versus group S at time 1，time 2，time 3，time 4 and Steward score（n=20）

3 討論

近年來，腹腔鏡手術(shù)技術(shù)的不斷提高及超聲刀、各類腔內(nèi)切割吻合器等器械的出現(xiàn)，有力地推動(dòng)了腹腔鏡手術(shù)的發(fā)展［7］，使得腹腔鏡膽囊切除手術(shù)時(shí)間縮短，這就要求麻醉醫(yī)生在管理時(shí)既要達(dá)到一定的麻醉深度和保證患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的同時(shí)，還要使術(shù)后患者清醒快且透徹，從而減少術(shù)后低氧血癥的發(fā)生，提高麻醉的安全性。由于老年人機(jī)體的增齡老化過程導(dǎo)致全身性生理功能降低，二氧化碳?xì)飧箤?duì)機(jī)體的影響較大，若能采用降低術(shù)中二氧化碳?xì)飧褂绊懙穆樽硭幬锘虼胧?，則更能增加其優(yōu)越性。因此，本研究在麻醉方法上選用喉罩管理氣道和持續(xù)輸注舒芬太尼維持，全麻用藥簡單，靜脈或吸入全麻藥復(fù)合麻醉性鎮(zhèn)痛藥麻醉，并對(duì)二氧化碳?xì)飧乖斐衫夏昊颊叩膽?yīng)激反應(yīng)和蘇醒質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估。

腹腔鏡手術(shù)不同程度致使老年患者術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)增高，包括二氧化碳?xì)飧箤?dǎo)致高碳酸血癥可引起交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺釋放增加而影響血流動(dòng)力學(xué)［8］，其中E的變化反映了腎上腺髓質(zhì)活動(dòng)，NE的變化反映了整體的交感神經(jīng)系統(tǒng)的活動(dòng)。ACTH和Cor的血漿濃度都是應(yīng)激反應(yīng)的敏感指標(biāo)，并且它們的同時(shí)增加與手術(shù)創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度相關(guān)［9］。

機(jī)體ACTH和Cor分泌有明顯晝夜節(jié)律變化，因此本研究選取每日首臺(tái)手術(shù)進(jìn)行研究。由于各激素在人體血漿含量的正常值有一定范圍，將P組與S組的各個(gè)時(shí)點(diǎn)每種激素的均值直接進(jìn)行比較可能因樣本數(shù)量帶來誤差，因此分別將P組和S組氣腹前、氣腹20 min及術(shù)畢拔管后5 min的4種激素值與入室值相減所得的差值來代表該激素在不同時(shí)點(diǎn)的變化程度，最后將2組同一時(shí)點(diǎn)的變化程度進(jìn)行比較后發(fā)現(xiàn)有無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

在T1時(shí)點(diǎn)2組Cor和NE未見差異，充分體現(xiàn)了應(yīng)用Supreme-LMA的優(yōu)點(diǎn)：避免了因氣管插管所引起的心血管反應(yīng)（由于咽喉刺激和氣管內(nèi)感受器受機(jī)械刺激引起交感—腎上腺系統(tǒng)活動(dòng)亢進(jìn)所致）［10］，同時(shí)減少了老年患者機(jī)體激素水平的大幅度波動(dòng)。本研究T1時(shí)點(diǎn)P組HR降低，而與S組比較HR的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示七氟醚能直接引起與劑量相關(guān)血壓下降，但使左室功能維持良好，對(duì)心率影響不大。

在手術(shù)中正常機(jī)體的垂體—腎上腺皮質(zhì)的反饋機(jī)制不是有效的，因此在S組T2時(shí)點(diǎn)ACTH和Cor兩種激素同時(shí)增加，至于哪種遞質(zhì)完全觸發(fā)垂體—腎上腺皮質(zhì)反應(yīng)并不完全清楚。丙泊酚能抑制術(shù)中及術(shù)后機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，使腎上腺髓質(zhì)及交感神經(jīng)末梢兒茶酚胺釋放明顯減少［11］，而七氟烷不能抑制中央NE系統(tǒng)的激活，并因此使術(shù)中和術(shù)后兒茶酚胺增加［12］。本研究結(jié)果也證實(shí)這一點(diǎn)，T2時(shí)點(diǎn)P組ACTH、Cor、E 和 NE 降低，S組 Cor、E 和 NE 明顯升高，并且就變化程度而言，在T2時(shí)點(diǎn)S組明顯高于P組。血流動(dòng)力學(xué)的變化被認(rèn)為是應(yīng)激反應(yīng)的間接指標(biāo)［13］，體現(xiàn)在T2時(shí)點(diǎn)4種激素和血流動(dòng)力學(xué)變化的一致性?？紤]丙泊酚和七氟烷的機(jī)體代謝方式不同，尤其老年患者藥代動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變，致使T3時(shí)點(diǎn)2組ACTH和E變化程度的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。隨著二氧化碳?xì)飧钩烦?，患者腹腔壓力很快減退，手術(shù)應(yīng)激逐漸消失，血流動(dòng)力學(xué)改變也隨之恢復(fù)至正常，與此同時(shí)各種麻醉藥物也停止應(yīng)用，機(jī)體藥物濃度逐漸減少，麻醉深度逐漸減淺，所以在本研究中2組Cor和NE均升高。2組在T3血流動(dòng)力學(xué)變化程度的無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可能與手術(shù)時(shí)間短或老年患者舒芬太尼血漿半衰期延長有關(guān)。2組蘇醒質(zhì)量也無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可能與手術(shù)時(shí)間較短或樣本量有關(guān)。

綜上所述，在老年患者腹腔鏡膽囊切除手術(shù)使用舒芬太尼復(fù)合丙泊酚能夠更有效抑制應(yīng)激反應(yīng)，應(yīng)用喉罩麻醉效果滿意，有助于提高術(shù)后恢復(fù)的安全性并加快手術(shù)的周轉(zhuǎn)。本研究由于未涉及手術(shù)時(shí)間更長的其他腹腔鏡手術(shù)，故類似的研究應(yīng)進(jìn)一步深入，客觀評(píng)價(jià)腹腔鏡手術(shù)時(shí)間長短對(duì)機(jī)體應(yīng)激和蘇醒質(zhì)量的影響。同時(shí)應(yīng)激反應(yīng)的機(jī)制復(fù)雜，還有待于更深入的研究來進(jìn)一步揭示各種麻醉藥物的作用機(jī)制。

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