童方麗 劉溦 陳筑蘇 劉紫嬙 曾雄群

（南方醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院·廣東省口腔醫(yī)院 牙體牙髓病科，廣州 510280）

MTA具有良好的生物相容性，可以促進(jìn)硬組織的形成，目前已用于髓腔穿孔、根管側(cè)穿修補(bǔ)、根尖誘導(dǎo)、活髓保存等的治療[1-2]。MTA修復(fù)較小的穿孔效果較好，對于較大的穿孔其治療效果還有待研究。目前較少有將MTA用于封閉折斷的牙根斷面的報(bào)道。廣東省口腔醫(yī)院對1例10年前外傷牙根折斷的上頜第二前磨牙采用MTA連接根管斷面，取得了良好效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例報(bào)告

患者，女，38歲，漢族。2010年5月因左上頜第二前磨牙脹痛不適于廣東省口腔醫(yī)院牙體牙髓病科就診?；颊咦允?0年前患牙曾外傷，但并未行治療。1年前患牙頰側(cè)黏膜開始反復(fù)腫脹。

牙體檢查：左上頜第二前磨牙頰側(cè)黏膜腫脹伴有瘺管（圖1上），牙體變色，叩診略有不適，冷熱無反應(yīng)，無松動(dòng)。上頜第一前磨牙為烤瓷冠修復(fù)。

X線片示：上頜第二前磨牙根中部折斷，斷端呈喇叭口狀。斷端根尖段根管影像消失，牙周膜間隙未見明顯異常，斷端根中上段根管粗大，斷端周圍弧形低密度影像（圖2A）。牙膠示蹤片示瘺管來源于斷端。

錐形束CT示：斷端處根中上部和下部完全分開，斷端根尖部未見根管影像。斷端呈喇叭口狀，斷端的近遠(yuǎn)中側(cè)均有骨質(zhì)破壞（圖3上）。

診斷：左上頜第二前磨牙根折。

治療：左上頜第二前磨牙開髓，根管粗大，牙髓已壞死，根管內(nèi)有膿液流出。膿液引流后采用40到80號(hào)K型銼配合超聲銼預(yù)備根管中上段，1%次氯酸鈉和17%乙二胺四乙酸（ethylene diamine tetraacetic acid，EDTA）交替沖洗，干燥，根管內(nèi)注射vitapex糊劑，注射過程中可見糊劑從頰側(cè)瘺管口處溢出。根管內(nèi)封vitapex糊劑1個(gè)月。第2次復(fù)診時(shí)瘺管已經(jīng)消退，顯微鏡下見根管內(nèi)斷端創(chuàng)面為肉芽組織，斷端直徑約為3mm×3 mm，采用MTA連接斷端（圖2B），置生理鹽水小棉捻，氧化鋅暫封。3d后MTA已硬化，注射熱牙膠封閉根管上段，樹脂修復(fù)，降低咬合（圖2C）。

10個(gè)月后復(fù)查，頰側(cè)黏膜色澤正常（圖1下），患者咀嚼正常，無不適。X線片示：根管斷端見MTA致密影像，根中側(cè)暗影減小（圖2D）。錐形束CT示斷端處MTA連接良好，斷端兩側(cè)已有骨質(zhì)形成（圖3下）。

2 討論

牙髓和根折處牙周反應(yīng)的相互作用決定了根折的愈后。根折有4種愈合方式：鈣化組織式愈合、結(jié)締組織式愈合、骨及結(jié)締組織式愈合和肉芽組織式愈合[2]。愈合方式由是否存在細(xì)菌污染調(diào)控[3]。本病例由于長時(shí)間未作治療，根中下段根管鈣化，根中上段根管吸收較粗大，斷端為肉芽組織式愈合。

根折的預(yù)后一般比較差，并且經(jīng)常伴有咬合痛、深牙周袋、根周牙齦組織反復(fù)腫脹等。近年來對根折的處理方法有直接黏結(jié)法、黏結(jié)再植法、激光鐳射聯(lián)合法等，但效果都不甚理想。本病例錐形束CT觀察到患牙根尖段與中上段完全斷開，而斷端處骨質(zhì)破壞較大，斷端為喇叭口狀，類似于未發(fā)育好的年輕恒牙根尖?；佳罏?0年前外傷，斷端處根管壁呈膨大性吸收影像，疑為外傷導(dǎo)致的牙根內(nèi)吸收。牙根內(nèi)吸收多數(shù)是從髓腔或根管內(nèi)壁開始，與牙髓炎癥和細(xì)菌感染有關(guān)。牙根內(nèi)吸收一般無癥狀，多為X線照射時(shí)發(fā)現(xiàn)。本病例因缺乏患牙10年前外傷后的影像學(xué)資料，無法評(píng)定是牙根10年前外傷折斷后又并發(fā)根管內(nèi)吸收，還是外傷后根管內(nèi)吸收導(dǎo)致了牙根折斷。

在制定計(jì)劃的過程中，如拔除患牙，則需種植或烤瓷冠橋修復(fù)；如保留患牙而采用手術(shù)倒充填，患牙可能會(huì)因斷端處冠根比例失調(diào)而易折。患牙鄰牙已烤瓷冠修復(fù)，患者不愿意拆冠和種植并且抗拒根尖手術(shù)?？紤]到患牙根尖段并無炎癥反應(yīng)，故筆者嘗試著在斷端炎癥控制后，直接用MTA修復(fù)連接牙根折斷的喇叭口狀的斷面。

目前關(guān)于MTA對直徑較大穿孔的修復(fù)效果的報(bào)道較少。張瑩等[4]采用MTA修復(fù)7顆髓室底穿孔直徑大于2 mm的患牙，2年成功率達(dá)到71%。本病例隨訪10個(gè)月，患牙恢復(fù)了正常咀嚼功能，MTA已連接好根中下段，斷端兩側(cè)已有骨質(zhì)形成。由于本病例隨訪時(shí)間不足1年，長期療效還有待進(jìn)一步觀察。

[1] Ghoddusi J,Sanaan A,Shahrami F.Clinical and radiographic evaluation of root perforation repair using MTA[J].N Y State Dent J,2007,73（3）：46-49.

[2] Bogen G,Kim JS,Bakland LK.Direct pulp capping with mineral trioxide aggregate：An observational study[J].J Am Dent Assoc,2008,139（3）：305-315.

[3] Schmitz MS,Montagner F,Montagner H,et al.Different clinical outcomes following root fractures of adjacent incisors：A case report[J].Int Endod J,2008,41（6）：532-537.

[4] 張瑩,唐榮銀,麻明歌,等.用MTA修復(fù)髓室底較大穿孔的臨床觀察[J].牙體牙髓牙周病學(xué)雜志,2008,18（7）：386-389.Zhang Ying,Tang Rongyin,Ma Mingge,et al.Clinical observation of large perforation repair in pulp cavity floor with MTA[J].Chin J Conserv Dent,2008,18（7）：386-389.