任 遠(yuǎn) 劉如蘭 銀川市中醫(yī)醫(yī)院（銀川 750001）

筆者于2005年10月，采用十棗湯加味聯(lián)合胸膜腔局部治療晚期惡性腫瘤胸腔積液30例，并設(shè)對(duì)照組觀察，取得較好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

臨床資料 本組60例，男性39例，女性21例，年齡41～72歲，平均年齡53.5歲，所有病例均經(jīng)病理學(xué)或細(xì)胞學(xué)結(jié)果證實(shí)，有明確原發(fā)灶者31例，胸水中找到癌細(xì)胞44例，49例胸腔積液為血性；肺癌37例，乳腺癌6例，消化道腫瘤16例，卵巢癌1例；胸腔積液為中量或大量；Karnofsky評(píng)分50～70分；預(yù)計(jì)生存期＞2個(gè)月。入選病例隨機(jī)分為治療組30例，男19例，女11例，年齡41～72歲，平均年齡54.4歲；對(duì)照組30例，男20例，女10例，年齡43～69歲，平均年齡51.9歲；兩組病例在性別、年齡、病程、臨床合并癥、治療前胸水定量檢測(cè)等方面的情況基本相似，兩組的臨床資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，組間無(wú)顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

治療方法 所有病例均不適宜進(jìn)行全身化療或放棄化療，自愿接受中西醫(yī)結(jié)合治療方案。

治療組采用加味十棗湯聯(lián)合胸膜腔局部治療。加味十棗湯：甘遂搗為散醋制0.5g，京大戟醋制1.5g，炙黃芪、生牡蠣、莪術(shù)、夏枯草各30g，茯苓、栝樓各20g，人參、葶藶子各10g，大棗劈開20枚。先將諸藥冷水煎2次共取藥汁600mL，后去滓納甘遂末，每日1劑，分3次，空腹及兩餐前溫服，連服2周。胸膜腔局部治療：采用單腔中心靜脈導(dǎo)管胸膜腔留置閉式引流，患者取坐位，心電監(jiān)護(hù)，B超確定穿刺位置，局部消毒，無(wú)菌操作，鋪巾，2%利多卡因（山東華魯制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H37022147）局部麻醉，將導(dǎo)管遠(yuǎn)端開側(cè)孔防止導(dǎo)管阻塞，用穿刺針穿刺至積液流出，依次穿入導(dǎo)絲、拔穿刺針、沿導(dǎo)絲置入事先已開側(cè)孔的靜脈導(dǎo)管，導(dǎo)管置入胸膜腔10cm～15cm，拔導(dǎo)絲，局部固定，接一次性無(wú)菌引流袋。調(diào)節(jié)開關(guān)控制引流胸腔積液，遵循少量多次的方法，初次放液量＜800mL，B超提示積液為少量或引流不出后，予生理鹽水20mL＋順鉑（山東羅欣藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20046375）20mg＋呋塞米（山東圣魯制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H37021208）40mg＋地塞米松（辰欣藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H37021969）10mg胸膜腔注入，肝素帽封閉引流管。囑患者每15min變換體位，前后持續(xù)45min至1h，使藥物與胸膜充分接觸，每周1次，共2次。

對(duì)照組行上述胸膜腔局部治療，每周1次，共2次。在此期間所有病例均不進(jìn)行全身化療，4周后進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。

療效標(biāo)準(zhǔn) 按 WHO標(biāo)準(zhǔn)［1］判定療效：完全緩解（CR）：胸液消失持續(xù)1個(gè)月以上；部分緩解（PR）：胸液量經(jīng)治療后減少到治療前的1／2以上，并持續(xù)1個(gè)月以上；無(wú)效（NC）：治療前后胸液量改變不大，持續(xù)1個(gè)月以上；進(jìn)展（PD）：治療后胸液量改變較治療前增加?？傆行剩海–R＋PR）／總例數(shù)×100%。生活質(zhì)量根據(jù)Karnofsky評(píng)分法進(jìn)行評(píng)定：治療后1月評(píng)分增加≥10分為提高，增加或減少＜10分為穩(wěn)定，減少≥10分為下降。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 計(jì)量資料以均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料用率表示，應(yīng)用t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

治療結(jié)果 兩組臨床療效及生活質(zhì)量評(píng)分比較見表1～2。

表1 兩組療效比較

表2 兩組生活質(zhì)量評(píng)分比較

討 論 惡性胸腔積液多為惡性腫瘤后期胸膜轉(zhuǎn)移所致，嚴(yán)重影響患者呼吸和循環(huán)功能，快速有效控制胸水能明顯減輕患者痛苦，改善患者生存質(zhì)量。它屬中醫(yī)“懸飲”范疇，多為氣滯、血瘀、水飲互結(jié)，致體內(nèi)水液運(yùn)化輸布失常，停積胸脅所致，本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)錯(cuò)雜。在目前臨床治療中，多采用局部治療配合全身化療，毒副反應(yīng)較大，患者生存質(zhì)量不佳。然以“十棗湯”治療者報(bào)道較少，但臨床可獲良效［2］。筆者在《傷寒論》經(jīng)典方劑“十棗湯”基礎(chǔ)上，依據(jù)逐水與化瘀同用；益氣扶正以固本；化瘀與行氣并重的治療原則，自擬“加味十棗湯”并配合胸膜腔局部療法治療晚期惡性腫瘤胸腔積液取得良好的療效，可以明顯提高患者生活質(zhì)量。據(jù)臨床觀察，“瘀結(jié)化水”是疾病形成后期主要的病理表現(xiàn)，故治療中逐水必兼化瘀，以甘遂善行經(jīng)遂水濕，京大戟善瀉臟腑水濕之特性再配以莪術(shù)化瘀消積止痛，（注：甘遂有效成分難溶于水，臨床以散劑沖服療效較好）；本病本虛標(biāo)實(shí)，且“邪之所湊，其氣必虛”，而毒藥攻邪，勢(shì)必傷及脾胃，故佐以大棗、黃芪、人參益氣健脾以扶正，使邪去而正不傷；在臨床治療中，還發(fā)現(xiàn)治療胸腔積液時(shí)宜化瘀行氣，而行氣又是化瘀的關(guān)鍵，且行氣必須從上中下三焦同時(shí)著手，單純著眼于一點(diǎn)是不夠的，故在基本方中加用黃芪補(bǔ)中氣，輔以葶藶子瀉肺氣，又用莪術(shù)破血行氣，使三焦隧道通利，水液始得下行。且茯苓、栝樓利水寬胸；牡蠣、夏枯草軟堅(jiān)散結(jié)，諸藥合而用之，其逐水飲，除積聚，消腫滿之功甚著，經(jīng)遂胸脅積水皆能攻逐。臨床藥理實(shí)驗(yàn)證明：十棗湯具有明顯減輕組織水腫的作用。黃芪、人參具有免疫調(diào)節(jié)的作用，能促進(jìn)T、B淋巴細(xì)胞增殖，提高NK細(xì)胞活性的作用。同時(shí)配合采用單腔中心靜脈導(dǎo)管胸膜腔留置閉式引流療法安全、方便、有效，可以提高療效，改善預(yù)后［3］，經(jīng)筆者臨床研究證實(shí)加味十棗湯配合胸膜腔局部治療惡性腫瘤胸腔積液效果確切，且可使部分患者免受反復(fù)胸穿之苦，對(duì)胸膜粘連，積液粘稠抽水困難者尤為適宜。

［1］楊學(xué)寧.WHO腫瘤病灶分類及療效評(píng)價(jià)、抗癌藥物的毒性［M］／／吳一龍.肺癌多學(xué)科綜合治療的理論與實(shí)踐.北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：390－394.

［2］馬 俊.十棗湯辨證治療胸腔積液38例［J］.中國(guó)中醫(yī)急癥，2007，16（8）：1002－1003.

［3］唐學(xué)詢，陳德義，陳雨，等.惡性胸腔積液32例綜合治療體會(huì)［J］.腫瘤研究與臨床，2002，4（2）：33－144.