李 燕，李雯雯，王曉敏

骨髓增殖性腫瘤 (MPN)是一組克隆性造血干細(xì)胞疾病，其特點(diǎn)為以骨髓某系細(xì)胞惡性增殖為主伴有其他系造血細(xì)胞不同程度受累，各疾病間可共存或互相轉(zhuǎn)化，最終進(jìn)展為骨髓衰竭。2008年世界衛(wèi)生組織 (WHO)將這組疾病分為真性紅細(xì)胞增多癥 (PV)、原發(fā)性血小板增多癥 (ET)、原發(fā)性骨髓纖維化 (IMF)、慢性粒細(xì)胞白血病 (CML)、慢性中性粒細(xì)胞白血病 (CNL)等9類，并將JAK2V617F陽性納入BCR/ABL基因陰性的MPN(包括PV、ET、IMF) 的診斷標(biāo)準(zhǔn)中［1］?？梢奐AK2V617F基因突變對(duì)于MPN有著重要的臨床價(jià)值，現(xiàn)對(duì)我區(qū)134例MPN患者JAK2V617F基因突變與疾病類型及疾病轉(zhuǎn)化的相關(guān)性進(jìn)行研究分析，進(jìn)一步揭示JAK2V617F基因突變?cè)贛PN診斷中的價(jià)值，并探索其對(duì)疾病預(yù)后的意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我區(qū)2008年2月—2011年10月MPN患者134例，其中男62例，女72例;中位年齡60.5(19～83)歲;漢族79例，維吾爾族55例。PV 51例，ET 66例，IMF 17例。

1.2 觀察指標(biāo)及方法 所有患者為初診，并在治療前進(jìn)行JAK2V617F基因檢測(cè) (等位基因特異性PCR法)、血常規(guī)、骨髓及外周血形態(tài)分類、骨髓活檢、BCR/ABL融合基因、染色體 (R顯帶核型分析)等相關(guān)檢查。治療方案:診斷明確后采用羥基脲、干擾素、活性維生素D3等治療和聯(lián)合化療。對(duì)于部分ET患者采用血小板單采治療，骨髓纖維化 (MF)伴貧血者給予重組人紅細(xì)胞生成素 (EPO)、雄激素等抗貧血治療。定期隨訪，隨訪以MPN確診之日為起點(diǎn)，終點(diǎn)為死亡或截至2011－12－01，中位隨訪時(shí)間為25.8個(gè)月。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，病例數(shù)n＜40或理論數(shù)T＜1時(shí)采用Fisher確切概率法，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義時(shí)，進(jìn)一步行R×C分割法進(jìn)行兩兩比較，檢驗(yàn)水準(zhǔn)ɑ=0.05。

2 結(jié)果

2.1 不同疾病JAK2V617F基因突變發(fā)生率比較 134例MPN患者 JAK2V617F基因突變 98例 (73.1%)。3種疾病JAK2V617F基因突變的發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=7.169，P=0.020);PV高于ET和IMF(χ2值分別為4.486和6.974，均P＜0.05);ET與IMF比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.698，P=0.251，見表1)。

表1 MPN患者不同疾病JAK2V617F基因點(diǎn)突變發(fā)生率比較Table 1 Gompanison of frequency of JAK2V617F mutation in PV，ET and IMF of 134 patients with MPN

55例維吾爾族患者JAK2V617F基因突變36例(65.5%)，維吾爾族與漢族〔78.5% (62/79)〕比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=3.419，P=0.181);且 3種疾病JAK2V617F基因突變的發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=11.585，P=0.003);PV高于 ET和 IMF(χ2值分別為5.863和10.429，均P＜0.05);ET與IMF比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=1.981，P=0.255，見表2)。

表2 55例維吾爾族MPN患者不同疾病JAK2V617F基因點(diǎn)突變發(fā)生率比較Table 2 Companison of frequency of JAK2V617F mutation in PV，ET and IMF of 55 Uyghur with MPN

2.2 JAK2V617F基因突變與疾病轉(zhuǎn)化 134例MPN患者中發(fā)生疾病轉(zhuǎn)化者12例 (9.0%)，其中PV轉(zhuǎn)MF 7例，ET轉(zhuǎn)MF 3例，PV轉(zhuǎn)ET 1例，MF轉(zhuǎn)急性白血病1例。JAK2V617F基因突變陽性者發(fā)生疾病轉(zhuǎn)化8例，占8.2% (8/98);突變陰性者發(fā)生轉(zhuǎn)化4例，占11.1% (4/36)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.2316，P ＞0.05)。

3 討論

JAK2基因突變是位于該基因14號(hào)外顯子的鳥嘌呤 (G)被胸腺嘧啶 (T)所取代，使得原位于JAK2蛋白第617位的纈氨酸 (V)錯(cuò)義編碼為苯丙氨酸 (F)，形成JAK2V617F。James等［2］最先報(bào)道了在PV患者中發(fā)現(xiàn)JAK2V617F基因突變，隨后在MPN的其他亞型中也發(fā)現(xiàn)了該突變的存在。本研究結(jié)果顯示，JAK2V617F基因突變?cè)赑V、ET、IMF 3種疾病中的發(fā)生率分別為84.3%、69.7%、52.9%，且在PV中的發(fā)生率最高，這與國內(nèi)外許多報(bào)道相一致［3－5］。本研究還發(fā)現(xiàn)，在維吾爾族MPN患者中JAK2V617F基因突變發(fā)生率與樣本總體無明顯差異，且該基因突變的發(fā)生率在3種疾病的分布規(guī)律也與報(bào)道相一致，說明JAK2V617F基因突變可能在MPN患者中有著相同的分子生物學(xué)發(fā)病機(jī)制，而與患者地域、種族等因素?zé)o關(guān)。JAK2V617F基因突變本質(zhì)是由于原位于JH2抑制區(qū)的V具有活性調(diào)節(jié)抑制作用，突變后該區(qū)的抑制作用減弱，于是JAK2分子自發(fā)性活化并通過JAK－STAT通路傳導(dǎo)至細(xì)胞核內(nèi)，促進(jìn)相關(guān)基因活化，如紅系祖細(xì)胞的細(xì)胞生存蛋白BCL－X過度表達(dá)及紅系祖細(xì)胞凋亡減少，或促進(jìn)造血細(xì)胞系的G1/S期活化，伴細(xì)胞周期蛋白D上調(diào)和抑制因子P27下調(diào)等，使血細(xì)胞大量增殖［2－3］。因此在MPN疾病中外周血細(xì)胞增高，骨髓纖維組織增生、血栓栓塞等許多臨床癥狀均與該基因突變有關(guān)，本研究證實(shí)了JAK2V617基因突變?cè)赑V中的診斷意義最大，且無民族間的差異，對(duì)于JAK2V617基因突變陽性伴血紅蛋白水平明顯增高的患者，結(jié)合骨髓細(xì)胞學(xué)檢查及活檢等可對(duì)PV做出明確診斷。

PV、ET、MF作為MPN中的不同亞型，在臨床表現(xiàn)上有諸多相似之處，疾病是否存在相互轉(zhuǎn)化及各疾病的轉(zhuǎn)化規(guī)律及預(yù)后與何因素有關(guān)?近年來這些問題都備受關(guān)注。本研究中，134例MPN患者共有12例 (8.9%)發(fā)生疾病的轉(zhuǎn)化，其中PV轉(zhuǎn)MF 7例，ET轉(zhuǎn)MF 3例，PV轉(zhuǎn)ET 1例，MF轉(zhuǎn)急性白血病1例。證實(shí)了多數(shù)學(xué)者所公認(rèn)的:PV、ET繼發(fā)MF的觀點(diǎn)。但與報(bào)道不同的是本研究發(fā)現(xiàn)PV、ET間較少發(fā)生轉(zhuǎn)化，MF不能逆轉(zhuǎn)化為PV、ET。國內(nèi)學(xué)者王一等［6］報(bào)道:356例MPN患者在觀察期內(nèi)9例ET、15例PV患者繼發(fā)MF;1例ET轉(zhuǎn)化為PV;3例PV轉(zhuǎn)化為ET;1例MF轉(zhuǎn)化為PV;1例MF轉(zhuǎn)化為ET。Talarico等［7］也報(bào)道3例原診斷為MF的患者轉(zhuǎn)化為PV。Jantunen等［8］報(bào)道了170例原診斷為ET的患者經(jīng)過12～138個(gè)月后11例轉(zhuǎn)化為PV。而本組僅發(fā)生1例PV轉(zhuǎn)化為ET，未發(fā)生ET轉(zhuǎn)化為PV及MF逆轉(zhuǎn)化為PV或ET?？赡芘c本研究觀察病例數(shù)有限且隨訪時(shí)間短有關(guān)。此外，MPD還可繼發(fā)白血病，尤以ET、MF繼發(fā)白血病較多見，本研究發(fā)現(xiàn)1例MF繼發(fā)急性白血病，與報(bào)道一致［9］。

JAK2V617F基因突變與MPN患者預(yù)后及疾病間相互轉(zhuǎn)化是否有關(guān)，目前尚未形成定論。本研究顯示，JAK2V617F基因突變陽性者98例中發(fā)生疾病轉(zhuǎn)化8例 (8.2%)，突變陰性者36例中發(fā)生轉(zhuǎn)化4例 (11.1%)，差異無顯著性。表明JAK2V617F基因突變與MPN疾病的轉(zhuǎn)化無相關(guān)性。有研究表明JAK2V617F基因突變的MPN患者具有更高的MF發(fā)生率或出血和血栓形成傾向［4］。但并無證據(jù)表明 PV、ET中JAK2V617F基因突變陽性較陰性者更易繼發(fā)MF。歐洲的一項(xiàng)多中心研究報(bào)道了中位隨訪38個(gè)月后，152例JAK2V617F基因突變陽性的MPN患者生存率低，轉(zhuǎn)變?yōu)榧毙园籽〉母怕矢撸?0］。本研究中僅 1例 MF患者進(jìn)展為急性白血病，且JAK2V617F基因突變陽性，但因病例數(shù)有限，不能得出肯定結(jié)論。另有一些研究則認(rèn)為JAK2V617F基因突變?cè)贛PN患者的預(yù)后和轉(zhuǎn)歸中無顯著影響，不能作為患者預(yù)后生存的獨(dú)立指標(biāo)［11］。在對(duì)JAK2V617F基因突變的檢測(cè)中發(fā)現(xiàn)，大約30%的PV是純合子突變而僅有極少數(shù)的ET是純合子突變［2］。據(jù)此有學(xué)者推斷JAK2V617F基因突變陽性在臨床上被診斷為ET或MF的患者有可能是PV的變異型［12］。因此要肯定JAK2V617F基因突變?cè)贛PN患者疾病相互轉(zhuǎn)化及預(yù)后判斷中的意義尚有待于更大樣本量及多中心的臨床試驗(yàn)來驗(yàn)證。這也是今后工作中研究的方向。

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