袁明霞 信 中 馮建萍 萬 鋼 石 敬 耿 昆徐志鑫 朱曉蓉 馬 靖 楊金奎*

(1.首都醫(yī)科大學附屬北京同仁醫(yī)院內(nèi)分泌科，北京100730;2.首都醫(yī)科大學附屬北京地壇醫(yī)院病案統(tǒng)計分析室，北京100015;3.北京市昌平區(qū)疾病預(yù)防控制中心，北京102200)

糖尿病視網(wǎng)膜病變(diabetic retinopathy，DR)是糖尿病最常見、最嚴重的合并癥之一，是導致成人低視力和失明的主要原因之一，嚴重影響到患者生活質(zhì)量，已成為全球重大公共衛(wèi)生問題［1］。據(jù)不同研究［2-5］報道，已知糖尿病患者DR患病率為24% ～37%，新診斷糖尿病DR患病率3% ～13%［3-4，6-7］;非糖尿病患者也可表現(xiàn)有DR的典型征象(微血管瘤，視網(wǎng)膜出血和棉絮斑)，糖耐量異常者DR患病率為2% ～8%［3-4，7-9］。

目前關(guān)于DR患病率及其危險因素的評估數(shù)據(jù)主要來自西方國家。亞洲國家基于人群的DR流行病學研究結(jié)果非常有限，特別是在我國，尚缺乏以人群為基礎(chǔ)的糖尿病以及糖尿病前期患者DR患病率報道。而DR患病率在不同種族之間可能存在較大差別［10-11］。本研究旨在評估北京市昌平區(qū)以人群為基礎(chǔ)的糖尿病以及糖尿病前期患者DR患病率及其危險因素。

1 對象和方法

1.1 研究對象

自2010年7月至2011年3月，北京市昌平區(qū)進行以自然人群為基礎(chǔ)的慢性疾病和危險因素調(diào)查。昌平區(qū)面積1 343.5平方公里，常住人口896 000。由昌平區(qū)疾病控制和預(yù)防中心(CDC)以家庭為單位，進行多階段分層隨機抽樣。入選人員年齡介于18歲至79歲，居住時間至少6個月。共有8 155人參與研究，完成健康問卷及相關(guān)體檢。3 760例受試者空腹血糖≥5.6 mmol/L，其中2 592例受試者(68.9%)同意參與此項研究，去除31例白內(nèi)障，6例青光眼和4例其他眼疾患者，共有2 551人成功進行標準糖耐量試驗(oral glucose tolerance test，OGTT)和眼底檢查。本研究獲得首都醫(yī)科大學附屬北京同仁醫(yī)院倫理委員會批準，受試者充分了解研究內(nèi)容并簽署知情同意書。

1.2 研究方法

采用國際統(tǒng)一的標準調(diào)查方法。重點內(nèi)容包括:①問卷調(diào)查:使用統(tǒng)一設(shè)計的流行病學調(diào)查表，由培訓合格的調(diào)查人員進行詢問，填寫包括一般情況、生活方式、工作情況、家族史、疾病史及用藥史等;②基本參數(shù)測量:身高、體質(zhì)量、腰圍、臀圍、血壓，其中血壓測量3次取均值;③75g OGTT及生化指標檢測:受試者禁食12 h，于次日上午8時采肘靜脈血，上午8:00～10:00時完成標準75g OGTT。血糖測定應(yīng)用葡萄糖氧化酶法，HbA1c測定應(yīng)用高壓液相色譜分析(VARIANT II，BIO-RAD Lab.，Hercules，CA，USA)，酶法測定血肌酐、血尿酸和血脂譜(Hitachi 7600 analyzer)。所有標本于24 h內(nèi)送達進行中心化檢測。④眼底檢查與評估:由固定專業(yè)人員使用拓普康TRC-NW7SF眼底照相機(Topcon，Tokyo，Japan)對所有受試者進行雙眼散瞳眼底照相，選取以視盤和黃斑為中心的2張45°彩色數(shù)字眼底照片，依據(jù)2002年國際DR臨床分級標準［12］進行DR分級評估:(i)無明顯視網(wǎng)膜病變;(ii)輕度非增殖期(NPDR);(iii)中度 NPDR;(iv)重度 NPDR;(v)增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變。

1.3 危險因素定義

①心血管疾病(cardiovascular disease，CVD):既往冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(以下簡稱冠心病)或中風病史。②高血壓:收縮壓(systolic blood pressure，SBP)≥140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和(或)舒張壓(diastolic blood pressure，DBP)≥90 mmHg，或已確認為高血壓并接受治療者(WHO1999年標準［13］)。③糖尿病和糖調(diào)節(jié)受損(impaired glucose regulation，IGR):根據(jù)WHO(1999年)標準，空腹血糖受損(IFG，6.1 mmol/L的≤空腹血糖(fasting plasma glucose，F(xiàn)PG)＜7.0 mmol/L)，糖耐量減低(IGT，7.8 mmol/L≤ OGTT2h PG＜11.1 mmol/L)，IFG和IGT統(tǒng)稱為糖調(diào)節(jié)受損(impaired glucose regulation，IGR)，即糖尿病前期。

1.4 統(tǒng)計學方法

應(yīng)用SPSS11.5軟件建立數(shù)據(jù)庫，計量資料采用均值±標準差(±s)表示，組間比較采用方差分析和SNK檢驗;對定性指標，用頻數(shù)及百分率進行統(tǒng)計描述，率的比較用χ2檢驗，非正態(tài)時用中位數(shù)及極差表示，組間比較采用Kruskal-Wallis方法;多因素分析采用Logistic逐步回歸。同時應(yīng)用MedCalc 11.4和Stata 9統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 研究人群一般情況(表1)

受試者2 551例，男性1 229例，女性1 322例，患者平均年齡(48.8±12.1)歲。根據(jù)病史及OGTT結(jié)果，確診糖尿病者614例，IGR者853例，1 084例受試者血糖正常(NGR)。目前吸煙者以及每天靜坐時間在NGR的，IGR和糖尿病3組之間差異無統(tǒng)計學意義;與NGR組相比，IGR和糖尿病組的年齡更大、并有較高的血壓、體質(zhì)量指數(shù)、腰圍和血糖水平，但教育程度較低;614例糖尿病患者中，66例(10.75%)既往有心血管疾病(CVD)病史;與IGR和NGR組比較，糖尿病組的糖尿病家族史、既往CVD病史，以及高血壓更為多見，三酰甘油水平顯著升高，差異有統(tǒng)計學意義，詳見表1。

表1 研究人群一般情況Tab.1 Characteristics of participant of the study

2.2 有和無DR患者的一般情況比較

2 551例受試者中，74例(2.9%)確診DR。DR組的年齡、糖尿病家族史、CVD病史、腰圍、血壓、FPG、2 hPG和HbA1c水平高于沒有DR的受試組，但教育程度明顯下降，差異均有統(tǒng)計學意義;而2組間吸煙習慣、體質(zhì)量指數(shù)、尿酸和血脂水平差異無統(tǒng)計學意義，詳見表2。

2.3 不同糖代謝狀態(tài)DR患病情況及DR分級評估

2 551例受試者(所有受試者FPG≥5.6 mmol/L)，74例(2.9%)確診DR。614例糖尿病患者中，334例(54.4%)為新診斷糖尿病。853例IGR患者，506例(59.3%)為單純 IFG，347例 (40.7%)為IGT或IGT+IFG。糖尿病和IGR患者的DR患病率分別為9.9%和1.2%。新診斷糖尿病患者DR患病率(2.7%)，明顯低于已知糖尿病患者(18.6%)。根據(jù)DR分級，已知糖尿病患者輕度NPDR和中度NPDR的患病率分別為8.6%和8.2%，而重度NPDR較少(280例已知糖尿病患者中，確診3例重度NPDR和2例PDR)。此外，347例 IGT患者中，發(fā)現(xiàn)4例輕度NPDR和2例重度NPDR;506例IFG患者中，發(fā)現(xiàn)3例輕度NPDR和1例中度NPDR;1 084例血糖正常者發(fā)現(xiàn)3例視網(wǎng)膜病變，詳見表3。

表2 有和無糖尿病視網(wǎng)膜病變患者一般情況比較Tab.2 Characteristics of analytic population by diabetic retinopathy status

表3 不同糖代謝狀態(tài)DR患病情況及DR分級評估Tab.3 Prevalence and severity of diabetic retinopathy by diabetes status

2.4 已知糖尿病患者和新診斷糖尿病患者DR相關(guān)危險因素分析

無論是對已知糖尿病組，還是對新診斷糖尿病組，HbA1c水平都是DR發(fā)生的危險因素［OR值和95%CI分別是 1.40(1.20～1.63)，P=0.000;1.92(1.38～2.67)，P=0.000］。對已知糖尿病組，空腹血糖是DR發(fā)生的危險因素［OR值和95%CI是1.19(1.08～1.30)，P=0.000］，而對新診斷糖尿病組，2 hPG是DR發(fā)生的危險因素［OR值和95%CI是1.39(1.15～1.53)，P=0.000］。對已知糖尿病組DR發(fā)生的危險因素還包括糖尿病病程［OR值和95%CI是1.69(1.48～1.92)，P=0.000］和收縮壓［OR值和95%CI是1.18(1.02～1.36)，P=0.029］，而對新診斷糖尿病組，血壓(包括收縮壓和舒張壓)不是DR發(fā)生的危險因素;對兩組患者BMI、血脂水平、CVD疾病史、吸煙狀態(tài)以及每天靜坐時間(小時數(shù))均不是DR發(fā)生的危險因素。

表4 已知糖尿病患者和新診斷糖尿病患者DR相關(guān)危險因素分析Tab.4 Risk factors for diabetic retinopathy in known diabetes and newly-diagnosed diabetes after age and gender adjustment

3 討論

目前我國基于人群的DR流行病學資料有限。本研究中糖尿病患者DR患病率為9.9%，顯著低于西方國家有關(guān)數(shù)據(jù)，包括此前報道的 BMES［2］(35.5%)，澳大利亞糖尿病肥胖與生活方式研究［4］(AusDiab，15.3%)，英國前瞻性糖尿病研究［14］(UKPDS，37%)，和 Pima 印第安人研究［15］(31.8%)。本研究中的DR患病率也低于其他亞洲人群研究報道，如邯鄲眼病研究［16］(HES，43.1%)，北京眼病研究［17］(BES，37.1%)，印度欽奈 城鄉(xiāng)流行病學研究［18］(CURES，17.6%)和新加坡眼病研究［19］(35.0%)。抽樣方法與研究人群基線特征的不同，使得不同研究患病率之間難以進行比較。分析本研究低DR患病率的原因，可能與以下因素有關(guān):①在邯鄲眼病研究、北京眼病研究和新加坡眼病研究中，糖尿病的診斷依據(jù)為空腹血糖或隨機血糖，而非OGTT，已知糖尿病患者所占比例較高;而本研究以O(shè)GTT為診斷標準，糖尿病患者中超過半數(shù)(54.4%)為新診斷糖尿病，可能為導致總體DR患病率較低的原因之一。②本研究人群具有較低的糖化血紅蛋白水平(HbA1c，7.4%)，而新加坡眼病研究中HbA1c為8.4%。③本組糖尿病患者平均年齡(53.9±10.3)歲，小于上述其他研究中患者的年齡。

本研究中，已知糖尿病患者DR患病率(18.6%)低于大多數(shù)西方人群數(shù)據(jù)［2-5］(24% ～37%)，但高于HUNT 研究［21］(11%)和上海糖尿病合并癥研究［20］(SHDCS，12.9%);新診斷糖尿病患者 DR患病率(2.7%)亦低于大多研究［4-7］報道，包括 AusDiab研究［4］(6.2%)，ADDITION 研究［6］(6.8%)，DPP 研究［7］(12.6%)，CURES 研究［18］(5.1%)，上海 SHDCS研究［20］(4.9%)，以及 HUNT 研究［21］(4%)，但與芬蘭研究［3］結(jié)果(2.9%)相近。

值得注意的是，本研究中糖尿病前期DR患病率極低，僅為1.2%。提示我們應(yīng)該考慮以人群為基礎(chǔ)進行常規(guī)DR篩查是否具有衛(wèi)生經(jīng)濟學效益。

大量流行病學研究［1-2］表明，糖尿病患者DR發(fā)生的主要危險因素是長病程、高血糖和高血壓。本研究針對中國人群得到同樣結(jié)論。此外，已知糖尿病患者DR發(fā)生與空腹血糖水平顯著相關(guān);而在新診斷的糖尿病患者，DR發(fā)生與2 hPG關(guān)系更為密切。

本研究優(yōu)勢在于以自然人群為基礎(chǔ)，以O(shè)GTT進行糖代謝診斷，檢測指標中心化，以及由固定專業(yè)人員進行國際化標準眼底檢查及評估。同時，也應(yīng)該考慮到一些限制性因素對研究的影響:①68.9%的應(yīng)答率可能使結(jié)果有所偏差，但是，經(jīng)過分析比較，未參加受試者，其年齡、性別、空腹血糖等基線特征與應(yīng)答者差異無統(tǒng)計學意義。②排除已知白內(nèi)障、青光眼患者，可能會漏診部分DR患者，使DR患病率降低。

綜上所述，本研究針對北京市昌平區(qū)自然人群，提供了新的DR流行病學數(shù)據(jù)。糖尿病和糖尿病前期DR患病率明顯低于西方國家;新診斷糖尿病DR患病率明顯低于已知的糖尿病患者;糖尿病患者DR發(fā)生的主要危險因素是糖尿病病程，高血糖和高血壓。

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