陳立強

(澄邁縣人民醫(yī)院急診科，海南澄邁571900)

62例晚期腫瘤患者意識障礙的急診救治分析

陳立強

(澄邁縣人民醫(yī)院急診科，海南澄邁571900)

目的探討晚期腫瘤患者意識障礙的病因及其搶救方法。方法收集2004年1月至2011年8月62例晚期腫瘤患者因意識障礙急診就診的完整資料，對患者出現(xiàn)意識障礙至急診的就診時間、診斷、治療方法、治療結(jié)局等指標進行回顧性研究。結(jié)果晚期腫瘤患者因意識障礙急診的就診時間平均為(7.6±2.4)h，入院診斷主要包括急性呼吸衰竭(29.0%)、感染性休克(24.2%)、出血性休克(17.7%)、心跳呼吸停止(11.3%)、肝硬化腦病(9.7%)等，搶救措施主要包括建立雙靜脈通路、呼吸機輔助呼吸、抗休克、抗感染、止血、心電監(jiān)護、營養(yǎng)支持等，搶救成功41例(66.1%)，死亡21例(33.9%)，其中12～24 h內(nèi)死亡13例(61.9%)，24～72 h死亡8例(38.1%)。結(jié)論晚期腫瘤急診重癥患者采取綜合搶救的成功率偏低，尤其是入院24 h內(nèi)搶救的成功率更低，應(yīng)引起臨床急診醫(yī)師的重視。

晚期腫瘤；急診；意識障礙；治療

目前，惡性腫瘤在我國的發(fā)病率持續(xù)上升，晚期患者比例亦呈逐漸增多的趨勢。隨著新的抗腫瘤治療藥物和方案層出不窮，WHO最新認定惡性腫瘤為慢性病，而晚期腫瘤又不同于普通慢性病晚期，前者的死亡率較高。本研究回顧性分析晚期腫瘤患者發(fā)生意識障礙實施積極有效的急診搶救治療，進一步深入探討晚期腫瘤患者伴發(fā)意識障礙的病因及其搶救方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料2004年1月至2011年8月我院急診收治62例晚期腫瘤伴意識障礙患者，其中男性46例，女性16例；年齡36～86歲，平均55歲。晚期腫瘤主要包括：肺癌20例、胃癌12例、肝癌10例、大腸癌11例、食管癌3例，淋巴瘤和乳腺癌各2例、白血病和鼻咽癌各1例。

1.2 診斷與觀察指標所有患者伴發(fā)意識障礙的診斷符合標準[1]，Glasgow昏迷評分＜7分。觀察指標主要包括出現(xiàn)意識障礙至急診的就診時間、診斷、治療方法、治療結(jié)局等。

1.3 治療方案入院后立即進行開通雙靜脈通路，實施24 h持續(xù)心電監(jiān)護和脈氧監(jiān)測，必要時行深靜脈置管。入院合并感染患者給予足量二聯(lián)以上的廣譜抗生素治療，至少3 d；入院時即給予血培養(yǎng)，根據(jù)藥敏試驗結(jié)果及時使用敏感抗生素。呼吸衰竭患者行無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸和呼吸功能監(jiān)測；心跳呼吸停止患者立即行心肺復(fù)蘇三個階段治療；出血性休克患者給予抗休克、止血、輸晶膠體液治療；惡液質(zhì)患者加強營養(yǎng)支持等對癥治療。

2 結(jié)果

晚期腫瘤患者因意識障礙急診的就診時間平均為(7.6±2.4)h，入院診斷主要包括急性呼吸衰竭18例(29.0%)、感染性休克15例(24.2%)、出血性休克11例(17.7%)、心跳呼吸停止7例(11.3%)、肝硬化腦病6例(9.7%)等；搶救措施主要包括建立雙靜脈通路、呼吸機輔助呼吸、抗休克、抗感染、止血、心電監(jiān)護、營養(yǎng)支持等；搶救成功41例(66.1%)，死亡21例(33.9%)，其中12～24 h死亡13例(61.9%)，24～72 h死亡8例(38.1%)，見表1。

表1 62例晚期腫瘤伴意識障礙患者急診救治情況[例(%)]

3 討論

晚期腫瘤患者發(fā)生意識障礙的主要原因包括呼吸衰竭、感染性休克、出血性休克、心跳呼吸停止、惡液質(zhì)、肝硬化腦病等，其中呼吸衰竭、感染是主要致死原因[2-3]。意識障礙發(fā)病急驟，來勢突然，病情變化快，加之晚期腫瘤患者的基礎(chǔ)狀況較差，治療棘手。急診晚期腫瘤患者曾多次采用化療、放療或手術(shù)治療，病程長短不一，全身多個臟器受累，與普通慢性病晚期患者有顯著不同。

通過總結(jié)本次研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，晚期腫瘤急診伴意識障礙患者的24 h內(nèi)死亡率高，搶救措施以內(nèi)科治療與重癥監(jiān)護為主[4]。由于就診患者大多伴嚴重的營養(yǎng)不良以及多次化療等，外周靜脈變細、變硬，需要進行深靜脈置管，但這項操作的風(fēng)險較大，如果采用頸內(nèi)靜脈置管可以迅速成功建立有效的靜脈通道，這是保證搶救治療的一個重要手段，有較大的臨床實用價值[5]。晚期腫瘤發(fā)生意識障礙患者的臟器衰竭以呼吸衰竭最常見，因此對患者進行無創(chuàng)通氣治療是搶救成功的重要方法，尤其針對早期呼吸衰竭的患者，早期運用無創(chuàng)呼吸機是改善通氣功能，增加通氣量的有效手段，可提高搶救成功率[6]。本次研究中，18例呼衰患者有15例進行了無創(chuàng)通氣支持，3例行氣管插管呼吸機輔助呼吸，11例呼吸衰竭得到糾正，患者存活。晚期腫瘤患者出現(xiàn)意識障礙時合并感染性休克的發(fā)生不容忽視，其發(fā)病機制主要有以下幾點：(1)晚期腫瘤患者的營養(yǎng)差，免疫力極度低下，防御屏障不完全。(2)長期存在全身多處腫瘤病灶甚至醫(yī)源性器具，存在慢性炎性病灶，容易急性發(fā)作。(3)可能存在長期應(yīng)用激素類藥物或抗免疫排斥藥物。因此，急診接診時在懷疑感染性休克時就給以廣譜抗生素(至少第三代抗生素)足量應(yīng)用，并且根據(jù)藥敏試驗結(jié)果及時調(diào)整抗生素的聯(lián)合方案，不能夠僅僅根據(jù)有無發(fā)熱或者一次血常規(guī)檢查就輕易排除這一診斷，延誤病情。本研究確診的15例感染性休克，每例患者根據(jù)血培養(yǎng)和藥敏試驗結(jié)果及時調(diào)整抗生素藥物方案，存活12例。晚期腫瘤患者合并出血的發(fā)生率高，尤其是消化道腫瘤晚期，出現(xiàn)意識障礙時必須考慮到出血性休克的可能，及時檢查血常規(guī)，尋找出血原因并輸血對搶救患者生命至關(guān)重要。本研究11例診斷出血性休克患者中9例均為消化道腫瘤，除了補充血容量以外，止血藥采用去甲腎上腺素、奧曲肽、洛賽克等，將血壓持續(xù)維持在100～110 mmHg/60～70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)水平，有效地減少了止血后再出血的發(fā)生，同時也避免了其他臟器如肝、腎功能的損害。從本研究回顧性結(jié)果來看，心跳呼吸停止、肝硬化腦病也是晚期腫瘤患者發(fā)生意識障礙的重要原因，同時應(yīng)注意低血糖昏迷、電解質(zhì)嚴重失調(diào)等，及時給予糾正。

綜上所述，晚期腫瘤患者發(fā)生意識障礙的病情兇險，應(yīng)引起臨床急診科室的充分重視，尤其是在危重病例的搶救過程中，有條不紊地實施綜合搶救措施至關(guān)重要，但目前搶救成功率低，24 h內(nèi)患者死亡率高的現(xiàn)實不能回避，期待能夠有更好更加合理的急診預(yù)案出臺。

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A

1003—6350(2012)09—054—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.09.022

2011-12-27)

陳立強(1972—)，男，海南省澄邁縣人，主治醫(yī)師，本科。