白海平，孫續(xù)祥，舒博學，馬玉新，劉威，張偉，范輝，洛磊

（1.西安航天總醫(yī)院神經(jīng)外科，陜西西安710100；2.西安高新醫(yī)院，陜西西安710075；3.中國人民解放軍第323醫(yī)院，陜西西安710054）

顱內(nèi)破裂動脈瘤早期手術探討

白海平1，孫續(xù)祥1，舒博學2，馬玉新3，劉威1，張偉1，范輝1，洛磊1

（1.西安航天總醫(yī)院神經(jīng)外科，陜西西安710100；2.西安高新醫(yī)院，陜西西安710075；3.中國人民解放軍第323醫(yī)院，陜西西安710054）

目的探討顱內(nèi)動脈瘤患者的臨床治療路徑，以期達到早期手術治療目的。方法回顧分析2005年3月至2010年11月間我科住院動脈瘤患者中符合經(jīng)“接診-CT篩查-CTA檢查，發(fā)現(xiàn)動脈瘤后直接進行手術”治療的20例患者，該組患者發(fā)病距手術時間不超過96 h，符合早期手術治療。結果該組患者全部完成手術，證實術前CTA的診斷；出現(xiàn)短暫運動性失語1例，不全性肢體癱瘓1例，均于出院時恢復；平均住院時間19.6 d。結論經(jīng)CT證實為蛛網(wǎng)膜下腔出血患者進一步行3D-CTA檢查，發(fā)現(xiàn)為動脈瘤后進行早期手術夾閉，可以獲得好的臨床治療結果，值得進一步嘗試。

CTA；動脈瘤；手術；早期

顱內(nèi)動脈瘤破裂后，隨時可發(fā)生二次出血進而導致災難性后果，早期治療尤為重要。由于患者入院時間早晚不同，數(shù)字減影動脈血管成像（DSA）造影檢查時機的要求，醫(yī)院的條件，患者自身經(jīng)濟、文化等自身作出的決定等情況的不同，治療有可能選擇手術治療及非手術治療。本組患者均在發(fā)病后48 h內(nèi)入院，經(jīng)急診CT篩查證實有蛛網(wǎng)膜下腔出血，經(jīng)三維計算機斷層掃描動脈血管成像（3D-CTA）證實存在動脈瘤，經(jīng)手術夾閉治療，手術均在早期（即96 h內(nèi)）進行，現(xiàn)將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料收集我院2005年3月至2010年11月收治的患者20例，其中男12例，女8例，年齡34～58歲，平均46.20歲；均經(jīng)CT證實為自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血，經(jīng)CTA診斷發(fā)現(xiàn)有動脈瘤存在,選擇手術治療。按照Hunt/Hess分級：Ⅰ級7例；Ⅱ級11例；Ⅲ級2例。按動脈瘤分布：頸內(nèi)動脈分叉部2例，后交通動脈4例，大腦后動脈(P1)1例，大腦中動脈M1段3例，前交通動脈9例，大腦前動脈（A2）1例。

1.2 手術方法采用插管全身麻醉，DORO三釘式頭架固定，翼點入路。自硬膜外用高速磨鉆磨除蝶骨嵴，打開硬腦膜后置入手術顯微鏡，用蛛網(wǎng)膜刀打開蛛網(wǎng)膜解剖至術區(qū)；進一步解剖出動脈瘤頸，用REBSTOCK牌動脈瘤夾緩慢進行瘤頸夾閉，不合適時進行重新調(diào)整直至符合要求。夾閉后，術區(qū)血管用罌粟堿面片覆蓋10 min，旨在解除血管痙攣。

2 結果

本組經(jīng)CTA證實為動脈瘤患者，最小直徑為1.1 mm(見圖1、圖2)，手術中所見與CTA相同。所有患者在手術中均成功將動脈瘤夾閉。患者住院時間：16～26 d，平均19.6 d。術后出現(xiàn)的并發(fā)癥有：短暫運動性失語1例，不全性肢體癱瘓1例，均于出院時恢復，無死亡。隨訪6個月～5年，患者均能夠自理生活，尚未發(fā)現(xiàn)再出血病例。

圖1 動脈瘤的直徑：1.1mm

圖2 動脈瘤的長度：1.3 mm

3 討論

3.1 顱內(nèi)動脈瘤的破裂后的危害和常用診療方法顱內(nèi)動脈瘤破裂是蛛網(wǎng)膜下腔出血（Subarachnoid hemorrhage，SAH）的最常見原因。通過普通CT檢查通?？梢圆焕щy的診斷出SAH，在SAH中，顱內(nèi)動脈瘤破裂出血占50%～75%[1]。蛛網(wǎng)膜下腔出血只是腦動脈瘤破裂的表現(xiàn)之一，更為嚴重的是出血增加后，造成腦實質(zhì)內(nèi)血腫，導致嚴重的不良后果。如何及早找出導致SAH的原因，使患者得到確切治療，是擺在醫(yī)師面前的重要課題。臨床常用的診斷方法有CT、CTA、MRIMRA、DSA等。

DSA造影是當前公認的診斷顱內(nèi)動脈瘤的金標準，在診斷的同時可以進行血管內(nèi)治療。缺點與不足；（1）造影造成或加重腦血管痙攣；（2）造影中有死亡率（再出血）[4]，導致部分患者/家屬不選擇DSA造影；（3）過細的瘤頸不適合應用栓塞治療；（4）體積過大的動脈瘤應用較為困難；（5）高昂的費用。DSA檢查耗時較長，即便是技術熟練的技術團隊，也需耗時1～3 h，相比CTA檢查僅需數(shù)秒鐘時間，故在診斷速度上，CTA明顯優(yōu)于DSA。CTA可以短時間作出診斷，可以顯示動脈瘤頸的指向和顱底的關系（方位），使早期手術成為可能。根據(jù)患者情況可以選擇的診療過程的臨床路徑有：（1）接診-CT-保守治療；（2）接診-CT-DSA-介入治療；（3）接診-CT-DSA-手術治療；（4）接診-CT-CTA-手術。本組患者均符合臨床路徑。

3.2 手術治療的時機及早期治療的必要性由顱內(nèi)動脈瘤引起的SAH，其破裂的動脈瘤在未經(jīng)干預治療的情況下1個月的再出血率可達30%[2]，其中50%～80%的患者最終死亡[3]。保守治療顯然不可取。顱內(nèi)動脈瘤非手術治療的主要目的在于防止再出血和腦動脈痙攣，適用于下列情況：（1）診斷不清；（2）患者或家屬拒絕；（3）病情不允許；（4）手術前后的過渡手段。

關于手術時機問題，手術治療患者的時間被分為早期（急性期）、中期和后期（晚期）。趙繼宗[5]認為動脈瘤破裂出血后48～96 h內(nèi)為早期手術；10～14 d后為晚期手術，期間為中間期；丁昊等[6]略有不同：將首次出血后3 d手術定為早期手術；14 d后為晚期手術；前間為中間期。中間期手術是危險的[7]，理由為此階段腦血管痙攣處于高峰期，腦腫脹較為明顯，此期手術有可能加重腦缺血，術后腦梗死發(fā)生率高，預后不良。劉琪[8]認為：除Hunt-hess V級病例，發(fā)病3 d內(nèi)的SAH患者均應急診行DSA檢查，只要確診為動脈瘤破裂出血，即應盡早進行手術治療。Yasargil[9]贊同Ⅰ、Ⅱ級患者早期手術，對Ⅲ級及以上的早期手術持謹慎態(tài)度，認為延期至2周以后可減少手術死亡率。

早期手術可規(guī)避顱內(nèi)動脈瘤再出血的風險，降低主要并發(fā)癥的發(fā)生率。隨著手術設備的發(fā)展和手術經(jīng)驗的積累，越來越多的神經(jīng)外科醫(yī)師開始采取更為積極的治療策略。但要做到早期手術并不容易，即使在積極主張早期治療的腦血管病治療中心，早期手術率也只有55%[10]。主要原因為轉(zhuǎn)診延誤、家屬猶豫、術前準備耗時等。我們積極推崇路徑4，主要基于3D-CTA的進步，CTA檢查的風險極小，甚至未見有檢查中死亡的報道（DSA檢查會發(fā)生），為早期手術提供了可能性。

3.3 3D-CTA使早期手術成為可能多排CT進行3D-CTA檢查，可以在5 s內(nèi)掃描完畢，圖像重建可以在10 min完成，明顯低于DSA檢查所需要的時間，為早期手術夾閉治療提供可能。CTA可以較好的顯示顱內(nèi)動脈瘤的部位、大小，瘤頸的寬窄、指向和一些解剖標志比如顱底的關系，通過一種叫做SSD的方法（偽彩法）可以直觀的顯示。關于CTA的不足，主要質(zhì)疑其對小血管的漏診。有學者認為CTA對小口徑血管較容易漏診，有人報告檢出了2 mm直徑的動脈瘤[11]，筆者檢出了直徑1.1 mm的微小動脈瘤，并考慮為出血責任血管。在手術中，對其成功的應用mini動脈瘤夾實施了夾閉。

手術風險問題，即便是SAH早期，其造成的腦組織腫脹也會給手術帶來困難，主要是分開外側(cè)裂時比較艱難，這就要求手術者耐心、仔細進行，注意側(cè)裂靜脈的保護，不強行牽開等。精細的顯微外科技術操作可以避免發(fā)生大的并發(fā)癥，況且由于手術中對蛛網(wǎng)膜下腔出血的清除，降低了血性腦脊液對腦組織的持續(xù)性損害，使得術后并發(fā)癥明顯減少。手術本身存在麻醉風險及手術本身的創(chuàng)傷，隨著麻醉藥物、技術、設備的進步，其發(fā)生率也在降低。本組患者術后出現(xiàn)的并發(fā)癥有：短暫運動性失語1例，不全性肢體癱瘓1例，均于出院時恢復，無死亡碧凌，治療效果較好。

不同的臨床路徑各有優(yōu)劣，本組選用臨床路徑4，即“接診-CT-CTA-手術”的理由：（1）節(jié)省時間；（2）節(jié)省費用；（3）讓患者依據(jù)自身情況作出選擇；（4）預計檢查過程中的風險小于流程2、3，另外，已有不用DSA進行手術的成功經(jīng)驗報告；（5）具備手術條件和手術經(jīng)驗。按“CT-CTA-手術”這一治療路徑，有良好的經(jīng)濟性和安全性，同介入治療相比較，同樣具有安全、可靠、相對價廉、可使部分患者獲益的優(yōu)點。

由于患者經(jīng)濟等原因，本組術后CTA復查例數(shù)較少，致使較難評估動脈瘤夾是否放置妥當、是否存在殘留等，遠期治療效果有待進一步觀察。

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10.3969/j.issn.1003-6350.2012.11.025

R732.2+1

A

1003—6350（2012）11—059—03

2011-10-26）

白海平（1957—），男，陜西省咸陽市人，主任醫(yī)師，碩士。