謝橋根，宗堯慶

（如皋市博愛(ài)醫(yī)院心內(nèi)科，江蘇如皋226500）

環(huán)磷腺苷葡胺治療慢性心力衰竭30例療效觀察

謝橋根，宗堯慶

（如皋市博愛(ài)醫(yī)院心內(nèi)科，江蘇如皋226500）

目的觀察注射用環(huán)磷腺苷葡胺治療慢性心力衰竭患者的臨床療效。方法按隨機(jī)原則將60例慢性心力衰竭患者分為治療組和對(duì)照組各30例。治療組在常規(guī)抗心衰治療基礎(chǔ)上加用環(huán)磷腺苷葡胺，對(duì)照組僅行常規(guī)治療，均以10 d為一個(gè)療程。治療前后分別測(cè)定兩組患者的左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)和血漿B型鈉尿肽(BNP)水平；觀察治療前后兩組心功能、LVEF及BNP的變化和組間差異。結(jié)果治療組的總有效率為90%，優(yōu)于對(duì)照組的73.3%(P＜0.05)；治療組LVEF由(33.26±11.08)%上升至(41.06±8.49)%，上升幅度高于對(duì)照組[由(33.68±10.26)%升至(35.65±6.82)%(P＜0.05)]；兩組患者治療后BNP水平分別為(159.29±93.62)pg/ml、(322.36±156.58)pg/ml，較治療前的(499.46±226.19)pg/ml、(485.28±218.16)pg/ml均明顯下降(P＜0.05)，且兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論慢性心力衰竭患者在常規(guī)抗心衰治療基礎(chǔ)上加用環(huán)磷腺苷葡胺可明顯提高LVEF，進(jìn)一步降低BNP水平，更好地改善心功能。

環(huán)磷腺苷葡胺；心力衰竭；左心室射血分?jǐn)?shù)；B型鈉尿肽；心功能

慢性心力衰竭（CHF）是一組臨床常見(jiàn)而復(fù)雜的綜合征，是各種心臟病的嚴(yán)重階段，也是心臟病的最主要死亡原因之一，發(fā)病率不斷攀高，5年存活率與惡性腫瘤相仿[1]。絕大多數(shù)CHF患者存在收縮功能障礙，心排血量減少，并有體循環(huán)和（或）肺循環(huán)瘀血表現(xiàn)。因此，改善心肌功能、增加心肌收縮力、增加心輸出量一直是臨床治療的重點(diǎn)。環(huán)磷腺苷葡胺（MAC）作為非洋地黃、非兒茶酚胺類(lèi)正性肌力藥物[2]，常用于心衰的治療。我科自2011年1月至2012年3月在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用環(huán)磷腺苷葡胺治療慢性心力衰竭，取得滿意療效，報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象選擇2011年1月至2012年3月在如皋市博愛(ài)醫(yī)院心內(nèi)科住院的慢性心力衰竭患者60例，心功能均為Ⅱ～Ⅳ級(jí)(NYHA分級(jí))。按入院先后順序隨機(jī)將患者分為治療組和對(duì)照組，其中治療組30例，男16例，女14例；年齡(67.4±8.6)歲；病程(5.2±2.7)年；冠心病21例，高血壓性心臟病4例，心瓣膜病3例，心肌病2例；心功能Ⅱ級(jí)5例，Ⅲ級(jí)17例，Ⅳ級(jí)8例。對(duì)照組30例，男17例，女13例；年齡(68.5±7.9)歲；病程(4.9±3.2)年；冠心病20例，高血壓性心臟病4例，心瓣膜病4例，心肌病2例；心功能Ⅱ級(jí)6例，Ⅲ級(jí)16例，Ⅳ級(jí)8例。兩組患者性別、年齡、病程、病因、心功能等臨床資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。由于MAC禁與氨茶堿同時(shí)靜脈給藥，肺心病患者常需應(yīng)用茶堿，故本研究未納入肺心病患者。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)參考2007年《慢性心力衰竭診斷治療指南》中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，且左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)＜50%[4]。心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)參照美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)(NYHA)提出的心功能分級(jí)法[5]。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)由心血管疾病以外的疾病導(dǎo)致心力衰竭者；(2)神經(jīng)系統(tǒng)疾??；(3)有精神異常病史及不愿合作者；(4)凡能增加死亡率的因素，如近期急性心肌梗死、惡性心律失常、心源性休克、心包填塞、嚴(yán)重感染等。

1.3 方法

1.3.1 治療方法所有患者均常規(guī)詢問(wèn)病史及查體，做心電圖、超聲心動(dòng)圖、血尿常規(guī)、心酶譜、肌鈣蛋白、肝腎功能、電解質(zhì)和血漿B型鈉尿肽（BNP）檢查，觀察血壓、心率、藥物副作用及臨床療效。對(duì)照組給予常規(guī)抗心衰治療，包括治療原發(fā)病，控制高血壓、糖尿病、高脂血癥、高尿酸血癥等高危因素，去除誘發(fā)因素，休息，限鈉限水，加強(qiáng)心理疏導(dǎo)，給予利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)(或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑，ARB)、β受體阻滯劑、醛固酮拮抗劑，根據(jù)病情及適應(yīng)證加用洋地黃、血管擴(kuò)張劑（硝酸酯類(lèi)藥物）等。治療組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上加用注射用環(huán)磷腺苷葡胺凍干粉針劑(山東綠葉制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20051161，60 mg/瓶)180 mg加入5%葡萄糖注射液250 ml中靜脈滴注，1次/d。兩組均以10 d為一個(gè)療程，療程結(jié)束后觀察療效。治療中盡量保持兩組用藥品種及藥物劑量的可比性，為確?；颊叩玫郊皶r(shí)規(guī)范的治療，可根據(jù)病情需要隨時(shí)調(diào)整用藥。

1.3.2 研究方法采用隨機(jī)雙盲法。兩組患者均在同期住院患者中按入院先后順序隨機(jī)選擇，且如前所述臨床資料均具有可比性(P＞0.05)。檢查采取雙盲法，兩組患者均與同期其他患者一樣預(yù)約超聲檢查，由心超室導(dǎo)醫(yī)在雙方均不知曉情況下將兩組患者分診給同一名取得大型醫(yī)療設(shè)備上崗證，并從事本專(zhuān)業(yè)12年的醫(yī)生做心超檢查，以保證檢查結(jié)果客觀可靠。BNP測(cè)定亦由專(zhuān)人雙盲檢測(cè)。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 心功能測(cè)定儀器使用美國(guó)通用公司GE Vivid 7 Pro型彩色多普勒超聲心動(dòng)圖診斷儀，按照美國(guó)超聲學(xué)會(huì)（American Society of Echocardiography，ASE）推薦使用的操作常規(guī)（ASE Convention）進(jìn)行彩色多普勒超聲心動(dòng)圖檢查[4]，分別測(cè)定治療前后左室射血分?jǐn)?shù)。

1.4.2 血漿BNP測(cè)定用乙二胺四乙酸(EDTA)抗凝試管采取患者靜脈血，30 min內(nèi)用美國(guó)Alere公司生產(chǎn)的Triage?Profiler S.O.B.快速檢測(cè)儀BNP測(cè)試板（Triage?BNPTest）行抗凝血漿BNP測(cè)定。

1.5 療效評(píng)價(jià)顯效：治療后心功能改善2級(jí)以上或達(dá)到心功能Ⅰ級(jí)，癥狀體征基本消失；有效：心功能改善1級(jí)而未達(dá)到心功能Ⅰ級(jí)，癥狀體征改善；無(wú)效：心功能無(wú)明顯變化或惡化。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS11.5軟件，計(jì)量資料用均數(shù)值±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，組間差異比較采用成組資料的t檢驗(yàn)，治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者均完成研究，無(wú)失訪與退出，無(wú)一例死亡。

2.1 臨床療效治療組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組，總有效率明顯高于對(duì)照組，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床療效比較（例）

2.2 血漿鈉尿肽水平的變化兩組患者治療后血BNP水平較治療前均明顯下降(P＜0.05)，見(jiàn)表2；比較治療組與對(duì)照組組間血BNP下降程度，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表2 兩組患者治療前后BNP水平的變化(pg/ml，)

表2 兩組患者治療前后BNP水平的變化(pg/ml，)

注：與治療前比較，★◆P＜0.05；治療后與對(duì)照組比較，*P＜0.05。

30 30對(duì)照組治療組485.28±218.16 499.46±226.19 322.36±156.58★159.29±93.62◆*

2.3 左室收縮功能的變化兩組患者治療前后LVEF均有上升，但對(duì)照組治療前后差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，治療組LVEF上升幅度明顯高于對(duì)照組(P＜0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療前后LVEF比較(%，)

表3 兩組患者治療前后LVEF比較(%，)

注：與治療前比較，★P＜0.05，治療后與對(duì)照組比較，*P＜0.05。

30 30對(duì)照組治療組33.68±10.26 33.26±11.08 35.65±6.82 41.06±8.49★*

2.4 藥物不良反應(yīng)所有應(yīng)用MAC患者均未出現(xiàn)心悸、頭暈等癥狀，未發(fā)生不良反應(yīng)及過(guò)敏反應(yīng)。

3 討論

慢性心力衰竭是一種常見(jiàn)的漸進(jìn)性衰竭的臨床綜合征，是大多數(shù)心血管疾病的終末階段和最終歸宿，在基層醫(yī)院心內(nèi)科住院患者中占了很大比例。

慢性心力衰竭發(fā)生發(fā)展的主要機(jī)制是心肌重構(gòu)，近年來(lái)傳統(tǒng)的強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管療法已被以阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌的過(guò)度激活、阻斷心肌重構(gòu)為主的綜合治療所取代。目前的常規(guī)治療以ACEI或ARB、β受體阻滯劑、利尿劑及醛固酮拮抗劑為基本藥物，根據(jù)病情聯(lián)用洋地黃以改善癥狀、控制心率。

從心肌功能不全的細(xì)胞和分子機(jī)制進(jìn)行的研究認(rèn)為，能量產(chǎn)生、供應(yīng)、儲(chǔ)存、利用以及收縮蛋白、調(diào)節(jié)蛋白的結(jié)構(gòu)和功能異常等環(huán)節(jié)導(dǎo)致心肌腺苷酸環(huán)化酶活性降低，環(huán)磷酸腺苷（cAMP）凈生成降低約50%，引起鈣內(nèi)流和肌漿網(wǎng)攝取鈣（Ca2+）的量減少，導(dǎo)致興奮-耦聯(lián)障礙，引起心力衰竭[6]。針對(duì)此機(jī)制，越來(lái)越多的同道致力于探尋新的藥物，將環(huán)磷腺苷葡胺用于CHF的治療[7-8]。

環(huán)磷腺苷葡胺是cAMP與葡甲胺1：1結(jié)合而成的衍生物，具有廣泛的藥理作用，它激動(dòng)腺苷環(huán)化酶，抑制磷酸二酯酶，直接增加細(xì)胞內(nèi)cAMP濃度；使鈣離子進(jìn)入心肌細(xì)胞內(nèi)，增強(qiáng)心肌收縮功能；增加cAMP的脂溶性及穩(wěn)定性，最大程度發(fā)揮cAMP藥理作用。增加心肌細(xì)胞對(duì)兒茶酚胺的敏感性；通過(guò)cAMP-蛋白激酶A(PKA)途徑激活PKA，使細(xì)胞內(nèi)大量心肌肌原蛋白、肌漿網(wǎng)膜蛋白磷酸化，加強(qiáng)心肌收縮，改善心肌泵血功能，加速肌纖維舒張，發(fā)揮擴(kuò)張血管作用，減輕心臟的前后負(fù)荷；通過(guò)糖原磷酸化激酶，使1-磷酸葡萄糖發(fā)揮作用，抑制糖原合成，并催化1-6-二磷酸果糖生成，為心肌細(xì)胞提供能量，保護(hù)心肌細(xì)胞功能[9]。MAC對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響介于純粹的血管擴(kuò)張劑和正性肌力藥物之間。其作用部位遠(yuǎn)離β受體，其效應(yīng)不受β受體阻滯劑影響。因而MCA既能短期內(nèi)改善血流動(dòng)力學(xué)異常，又能有效阻止神經(jīng)內(nèi)分泌的過(guò)度激活，延緩心室重構(gòu)的進(jìn)展，發(fā)揮遠(yuǎn)期療效[10]。

對(duì)心力衰竭的治療效果，部分學(xué)者采用NYHA心功能分級(jí)和6 min步行試驗(yàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，雖然指南認(rèn)為6 min步行試驗(yàn)安全、簡(jiǎn)便、易行[3]，但讓心功能Ⅳ級(jí)的患者做該試驗(yàn)，大多不能堅(jiān)持和耐受，而能耐受的患者檢查結(jié)果在一定程度上受主觀因素影響，且本科在床位緊張經(jīng)常加床情況下不能保證試驗(yàn)場(chǎng)地和要求，故本研究療效評(píng)價(jià)未采用6 min步行試驗(yàn)，將NYHA心功能改善、LVEF和BNP測(cè)定作為療效判定指標(biāo)更為客觀[5]。

本研究顯示：治療組與對(duì)照組治療慢性心力衰竭，效果均較好，均能改善心功能，提高LVEF，降低血漿BNP濃度，但治療組更優(yōu)于對(duì)照組。在常規(guī)抗心衰治療的基礎(chǔ)上加用環(huán)磷腺苷葡胺，不僅注重于遠(yuǎn)期療效，著力改善心衰患者的遠(yuǎn)期預(yù)后，同時(shí)能顯著增強(qiáng)心臟的收縮功能，明顯提高LVEF，進(jìn)一步降低血漿BNP水平，更好地改善心功能，更有效地緩解癥狀，提高運(yùn)動(dòng)耐量，改善生活質(zhì)量，且治療過(guò)程中MAC無(wú)明顯不良反應(yīng)，是一種安全有效的治療心力衰竭的藥物，值得臨床推廣應(yīng)用。

但是，需要特別強(qiáng)調(diào)的是，心衰患者的心肌處于血液或能量供應(yīng)不足的狀態(tài)，過(guò)度或長(zhǎng)期應(yīng)用正性肌力藥物將擴(kuò)大能量的供需矛盾，反而加重心肌損害，導(dǎo)致死亡率增高。因此，MAC只能短期應(yīng)用，療程一般不超過(guò)14 d。

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R541.6

B

1003—6350(2012)22—033—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.22.011

2012-06-02）

謝橋根（1976—），男，江蘇省如皋市人，主治醫(yī)師，學(xué)士。