張嬴政 周黎明 蔡洪川 郝吉生 賀奇志 陳力 徐俊

[摘要] 目的 探討腰椎間盤內破裂的診斷和微創(chuàng)介入治療方法。 方法 對38例頑固性腰腿痛患者，經腰椎間盤造影證實為腰椎間盤內破裂，對造影陽性椎間盤行射頻熱凝聯(lián)合臭氧介入治療，采用改良MacNab腰腿痛手術評價標準聯(lián)合11點數(shù)字評分法（NRS-11）評定療效。 結果 術后隨訪6～21個月，平均16個月，顯效23例，有效13例，無效2例，治療前、后11點數(shù)字評分，差異有統(tǒng)計學意義(P < 0.01)。 結論 腰椎間盤造影能定性診斷椎間盤內破裂，射頻熱凝聯(lián)合臭氧介入治療是椎間盤內破裂的有效治療方法。

[關鍵詞] 腰椎間盤內破裂；椎間盤造影；射頻熱凝；臭氧

[中圖分類號] R681.5+3[文獻標識碼] A[文章編號] 1674-4721（2012）07（c）-0065-02

Diagnosis and minimally invasive treatment of internal disc disruption

ZHANG Yingzheng1 ZHOU Liming1 CAI Hongchuan2 HAO Jisheng1 HE Qizhi1 CHEN Li1 XU Jun1

1.Department of Pain, Yuanwang Hospital of Jiangyin City in Jiangsu Province, Jiangyin 214431, China; 2.Department of Outpatient, Yuanwang Hospital of Jiangyin City in Jiangsu Province, Jiangyin 214431, China

[Abstract] Objective To study the diagnosis and minimally invasive treatment of internal disc disruption. Methods Thirty eight patients with refractory lumbago showed internal disc disruption by discography. Radiofrequency thermocoagulation combined with ozone interventional therapy was performed on the positive intervertebral disk; The therapeutic effect was determined by the modified MacNab criterion of lumbocrural pain operation and the 11-point numeric rating scale (NRS-11). Results All cases were followed-up for 6-25 months, averaging 16 months. Among the 32 cases, the therapeutic method was obviously effective in 20 cases, effective in 11 cases, ineffective in one case. There was a significant difference in the NRS-11 between pre and post treatment (P < 0.01). Conclusion Internal disc disruption can be diagnosed by lumbar diskography. The radiofrequency thermocoagulation combined with ozone interventional therapy is an effective treatment.

[Key words] Internal disc disruption; Discography; Radiofrequency thermocogulation; Ozone

慢性下腰痛是臨床常見病及多發(fā)病，至今仍然是困擾人類醫(yī)學難題之一，腰椎間盤已被認為腰痛的主要起源部位，腰椎間盤內破裂（IDD）是腰椎間盤病變的一種類型。本科病房近年來收治經普通保守治療無效的頑固性腰腿痛患者，CT、MRI未見明顯椎間盤突出，經椎間盤造影證實是椎間盤內破裂，行射頻熱凝結合臭氧介入治療療效滿意，現(xiàn)分析報道如下：

1資料與方法

1.1 一般資料

本組38例，其中，男27例，女11例，年齡18～49歲，平均38.6歲。主要癥狀為頑固性腰腿痛，久坐、久臥或運動后加重，經針灸、理療及硬膜外腔給藥、口服止痛藥物等治療無效，其中有大腿疼痛或麻木者10例，小腿疼痛者1例， 母背伸肌力減弱1例。腰椎棘突間及椎旁可有壓痛，腰椎活動度正常，直腿抬高試驗陰性?；颊叱Ｒ?guī)查腰椎CT、X線片，其中16例行腰椎MRI檢查，20個出現(xiàn)黑盤征，8個出現(xiàn)椎間盤后緣高信號區(qū)（HIZ）。本組CT、MRI均未見椎間盤突出及神經根受壓，全部行腰椎間盤造影，造影后常規(guī)攝片、CT掃描。

1.2 方法

1.2.1 椎間盤造影與射頻熱凝聯(lián)合臭氧介入治療患者側臥，消毒、鋪無菌巾單。由椎間孔入路穿刺進入椎間盤，透視側位見針尖位于椎間盤中后1/3，正位見針尖位于間盤中間，注入造影劑，明確是否有精確癥狀再現(xiàn)椎間盤，即癥狀復制，認定責任椎間盤。1周后責任椎間盤穿刺成功后，連接射頻儀（美國施樂輝ET-20S多功能射頻儀）,射頻儀顯示一般阻抗在150～300 Ω之間，先予低頻（2 Hz）（電壓1.0～3.0 V）運動神經測試，無肌肉收縮現(xiàn)象，可證明熱凝區(qū)域無運動神經存在，再予高頻（50 Hz）（電壓0.8～0.9～1.0 V）感覺神經測試，無下肢疼痛、麻木，可證明熱凝區(qū)域無感覺神經存在，給予70～90℃每10℃射頻治療1次，每次1.5 min。射頻熱凝術后采用ROG-C2高濃度醫(yī)用臭氧發(fā)生器（由陜西瑞博有限公司生產），抽取濃度為50 μg/mL 5mL反復沖擊推注盤內。單純破裂行破裂口定點治療，彌漫破裂、完全破裂多點治療。拔除穿刺針，無菌敷料帖敷穿刺點?；夭》垦雠P位12 h。

1.2.2 椎間盤造影結果患者均產生準確的癥狀復制，其中單間隙31例：L_3～4椎間隙1例，L_4～5椎間隙18例，L₅～S₁椎間隙12例；雙間隙7例，均為L_4-5、L₅～S₁間隙。14例癥狀復制椎間盤與MRI黑盤征或椎間盤內高信區(qū)（HIZ）一致，2例無黑盤征也出現(xiàn)癥狀復制。CT顯示椎間盤造影形態(tài)變化：單純破裂（圖1）、彌漫破裂、完全破裂。

1.3 臨床療效評定

采用改良MacNab腰腿痛手術評價標準聯(lián)合11點數(shù)字評分法（NRS-11）評定療效。顯效（NRS-11 0～3分）：工作能力恢復，無或偶有腰腿痛，無需口服止痛藥物；有效（4～7分）：基本恢復工作能力，間歇性輕度腰腿痛，對止痛藥無依賴性；無效（8～10分）：疼痛繼續(xù)，不能停止口服痛藥物，體能活動受限。

1.4 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 11.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計量數(shù)據(jù)進行配對比較的t檢驗，以P < 0.01為差異有高度統(tǒng)計學意義。

2 結果

術后隨訪6～21個月，平均16個月。其中，顯效23例，有效13例，無效2例，治療前后11點數(shù)字評分，治療前10.000分，治療后平均2.868分，差異有高度統(tǒng)計學意義(t = 18.916，P < 0.01)。

3 討論

腰椎間盤內破裂是指椎間盤內部結構和代謝功能的改變引起的腰腿痛，它不涉及腰椎間盤突出，椎間盤外部結構是正常的，椎間盤的放射學表現(xiàn)正?；騼H有極小的改變，它的病理學特征是通過纖維環(huán)的放射性裂隙的一類疾病。因椎間盤纖維環(huán)的外1/3和終板有大量神經支配，髓核的機械和化學因素刺激，可激發(fā)疼痛。其主要表現(xiàn)為頑固性下腰痛，久坐、久臥及運動后加重，部分有下肢癥狀，疼痛缺乏典型的神經分布特點，且難以定位，體征無明顯特異性。本組病例非單純腰痛，其中大腿疼痛或麻木者10例，小腿疼痛者1例，母背伸肌力減弱1例。

腰椎間盤內破裂在普通X線片、CT掃描檢查中均沒有特征性改變，MRI通過顯示黑盤征或椎間盤內高信區(qū)在診斷IDD中起重要篩查作用，MRI上椎間盤信號強度的改變缺乏特異性，MRI不能區(qū)分T2加權上信號減弱的腰椎間盤是正常老化的椎間盤還是疼痛的責任椎間盤。關于椎間盤后方高性號區(qū)（HIZ）是否代表存在癥狀性腰椎間盤破裂目前存在較大爭議[1-2]，HIZ其實是由炎癥誘導的椎間盤邊緣的新血管形成或肉芽組織，癥狀性椎間盤破裂與退變、老化的椎間盤、突出椎間盤均可出現(xiàn)。本組8個椎間盤HIZ出現(xiàn)一致癥狀復制，但樣本相對較少，需進一步觀察研究。CT椎間盤造影是唯一為臨床提供椎間盤形態(tài)學改變及形態(tài)學改變與臨床癥狀關系檢查的手段，完全能定性診斷椎間盤內破裂。筆者通過觀察，椎間盤造影術后CT檢查優(yōu)于X線檢查，尤其是軟組織窗結合骨窗及副片更能準確顯示椎間盤內造影劑位置及判斷纖維環(huán)的破裂情況（圖1）。目前國際IDD診斷標準：術后CTD示椎間盤破裂，至少1個鄰近椎間盤無疼痛復制。筆者認為，頑固性腰腿痛，X線無明顯退變改變，腰椎MRI可見黑盤或HZI，結合椎間盤造影陽性，CTD示椎間盤破裂，排除脊柱關節(jié)病等更具診斷價值。

腰椎間盤內破裂的微創(chuàng)治療是目前新興的需研究的課題，射頻熱凝及臭氧在治療椎間盤源性疾病方面都具有一定療效。射頻熱凝是利用射頻電極形成椎間盤內電場，使維持膠原蛋白三維結構的共價鍵斷裂，導致膠原蛋白固縮，并且消融纖維環(huán)內層的傷害感受器；臭氧能氧化蛋白多糖大分子聚合物、神經末梢表面，抑制P物質釋放，滅活炎性化學物質，起消炎鎮(zhèn)痛、減少椎間盤容量作用[3]。臭氧與髓核組織充分的結合能提高療效，通過射頻熱凝治療，使突出的髓核內形成多發(fā)孔道，增加臭氧彌散空間，便于臭氧與髓核組織充分接觸，并且存留臭氧的氧化作用，可預防射頻熱凝后炎癥發(fā)生[4-6]。本組38例中顯效23例，有效13例，治療前、后NRS-11評分進行配對比較的t檢驗，差異有高度統(tǒng)計學意義（t = 18.916，P < 0.01）。射頻熱凝聯(lián)合臭氧介入治療腰椎間盤內破裂，療效滿意，并且從安全三角區(qū)穿刺，治療前測定感覺及運動功能，增加了安全性。射頻熱凝聯(lián)合臭氧介入治療操作簡便，創(chuàng)傷輕微，安全性高，療效可靠，可重復進行，是腰椎間盤內破裂有效的非手術治療方法。

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（收稿日期：2012-03-16本文編輯：趙麗萍）