林志強(qiáng) 俞武生 盧春麗 盧煥全 胡夏榮 吳志明 尹永碩 王在國 韋瑋 郭榮平

[摘要] 目的 探討不同方法治療肝癌合并脾功能亢進(jìn)患者的臨床療效和意義。 方法 回顧性分析2007～2010年收治的63例肝癌合并脾功能亢進(jìn)患者的臨床資料，其中，26例行單純肝癌切除術(shù)（Ⅰ組），18例行肝切除同時聯(lián)合脾切除或脾動脈結(jié)扎（Ⅱ組），19例行術(shù)前部分性脾栓塞（partial splenic embolization，PSE）聯(lián)合肝切除（Ⅲ組）。觀察3組治療前后外周血細(xì)胞變化情況，分析圍術(shù)期出血、輸血和并發(fā)癥等情況，比較各組1、3年總生存率。 結(jié)果 聯(lián)合手術(shù)組術(shù)后外周血白細(xì)胞、血小板均較單純手術(shù)組明顯改善，與術(shù)前PSE組無明顯差異。術(shù)前PSE組患者出血量和輸血量均較Ⅱ組和Ⅰ組明顯減少（P < 0.05）。聯(lián)合手術(shù)組和術(shù)前PSE組的術(shù)后并發(fā)癥明顯低于單純手術(shù)組患者，Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ組患者1、3年總生存率分別為：68.5%、38.1%，82.8%、52.6%和85.5%、56.3%，Ⅰ組患者顯著低于Ⅱ組和Ⅲ組（P ＜ 0.05）。 結(jié)論 肝脾聯(lián)合手術(shù)和術(shù)前PSE是治療肝癌合并脾功能亢進(jìn)安全、有效的方法。術(shù)前PSE治療更適合嚴(yán)重的門脈高壓、巨脾、老齡和體質(zhì)差患者。

[關(guān)鍵詞] 肝癌；脾功能亢進(jìn)；肝切除；脾切除；部分性脾栓塞

[中圖分類號] R735.7[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A[文章編號] 1674-4721（2012）07（c）-0046-03

Clinical analysis of diverse treatment for hepatocellular carcinoma with hypersplenism

LIN Zhiqiang1 YU Wusheng1 LU Chunli1 LU Huanquan1 HU Xiarong1 WU Zhiming1 YIN Yongshuo1 WANG Zaiguo1 WEI Wei2 GUO Rongping2

1.Department of Oncology Surgery, Dongguan People's Hospital, Dongguan 523018, China; 2.Department of Hepatobilliary Oncology, Cancer Center of Sun Yat-sen University, Guangzhou, 510060, China

[Abstract] Objective To evaluate the efficacy of diverse treatment for hepatocellular carcinoma with hypersplenism. Methods The clinical data of 63 patients of hepatocellular carcinoma with hypersplenism from 2007 to 2010 were retrospectively analyzed, 26 patients only accepted hepatectomy (group Ⅰ),18 patients accepted hepatectomy in combination with splenectomy or splenic artery ligation (group Ⅱ), and 19 patients underwent partial splenic embolization (PSE) before operation (group Ⅲ). The platelets, white blood cells, complication, intro-operative blood loss and transfusion requirement and survival were analyzed retrospectively. Results The WBC and PLT counts in the blood samples of the PSE group were higher than those in the single operation group after operation. There were no singnificant differences in the WBC and PLT counts between the PSE group and the combined group. Intro-operative blood loss and transfusion requirement in the PSE group were lower than in the single operation group and the combined group (P < 0.05). Postoperative complications in the PSE group and the combined group were significantly less than that in the single operation group. The 1-year and 3-year survivalrates were 68.5% and 38.1% for group Ⅰ, 82.8% and 52.6% for group Ⅱ, 85.5% and 56.3% for group Ⅲ, respectively. Conclusion Synchronous splenectomy and preoperativ PSE can increase the safety and effectiveness of hepatocellular carcinoma with hypersplenism. The treatment of preoperative PSE is more suitable for severe portal hypertension, the megalosplenia, older age and physical poor patients.

[Key words] Carcinoma hepatocellular; Hypersplenism; Hepatectomy; Splenectomy; Partial splenic embolization

原發(fā)性肝癌常合并不同程度的肝硬化，30%的患者形成脾功能亢進(jìn)[1]。肝癌治療的同時，如何解決脾功能亢進(jìn)造成的不利影響，提高療效，國內(nèi)外尚無統(tǒng)一的結(jié)論。為探討不同方法治療肝癌合并脾功能亢進(jìn)患者的臨床療效和意義，本文回顧性分析本院及中山大學(xué)腫瘤防治中心手術(shù)治療的63例肝癌合并脾功能亢進(jìn)患者的臨床資料。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2007年1月～2010年1月收治的原發(fā)性肝癌合并脾功能亢進(jìn)患者63例，其中，男52例，女11例；年齡32～78歲，平均51歲。全組患者術(shù)前均經(jīng)臨床診斷和術(shù)后病理確診為原發(fā)性肝細(xì)胞癌，并伴有肝硬化和脾功能亢進(jìn)。肝臟腫瘤少于3個，直徑小于10 cm，腫瘤直徑平均4.8 cm（2.1～9.3 cm），均行肝癌不規(guī)則根治性切除。脾功能亢進(jìn)的判斷標(biāo)準(zhǔn)為：肋緣下可觸及脾臟腫大，影像學(xué)脾臟明顯增大（CT顯示脾臟超過6個肋單元），白細(xì)胞數(shù)低于3.0×109/L，血小板低于50×109/L者，或伴有胃底、食管靜脈曲張者。

所有患者均成功完成手術(shù)或部分脾動脈栓塞。肝功能Child分級：A級50例，B級13例，經(jīng)護(hù)肝等治療后均改善為A級，無C級病例。15例有嘔血及黑便等上消化道出血史。Ⅰ組（單純切除組）：26例，男性21例，女性5例；年齡35～78歲，平均（50.8±1.6）歲。Ⅱ組（聯(lián)合切除組）：18例，男性15例，女性3例；年齡32～77歲，平均（49.3±2.0）歲。Ⅲ組（術(shù)前脾動脈栓塞組）：19例，男性16例，女性3例；年齡36～76歲，平均（51.5±1.7）歲。

Ⅰ組、Ⅱ組、Ⅲ組間的年齡、性別、肝功能Child分級、上消化道出血史、腫瘤大小和分級均差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞ 0.05）。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法（1）Ⅰ組患者采取單純不規(guī)則肝癌根治性切除術(shù)：一般不超過全肝組織的50%。（2）Ⅱ組采取不規(guī)則肝癌根治性切除+脾切除或脾動脈結(jié)扎術(shù)。（3）Ⅲ組患者手術(shù)前行部分性脾栓塞：栓塞的面積達(dá)到50%～70%，1、3、7、14 d分別復(fù)查血常規(guī)和肝功能，在血細(xì)胞和肝功能改善后（約2周）即行不規(guī)則肝切除術(shù)。

1.2.2 觀察指標(biāo)及隨訪檢測各組治療前后血小板、白細(xì)胞計數(shù)，比較3組間差異。比較3組患者手術(shù)中出血量和圍術(shù)期輸血量的差異。觀察所有患者術(shù)后近期并發(fā)癥情況和遠(yuǎn)期消化道出血情況。統(tǒng)計各組患者總的生存率情況。

患者術(shù)后半年內(nèi)每月復(fù)查1次CT/B超、AFP、肝功能及胸片，半年后每2～3月復(fù)查1次，未能按時復(fù)查者則信訪和（或）電話追蹤，本研究病例隨訪率為100%。隨訪至2011年5月12日。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

運(yùn)用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，組內(nèi)及組間資料比較采用χ²檢驗(yàn)及t檢驗(yàn)，采用Kaplan-Meier生存分析法計算組間的生存率，生存曲線的比較應(yīng)用Log-rank法檢驗(yàn)。雙側(cè)P ＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 外周血指標(biāo)

各組治療前血白細(xì)胞和血小板差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞ 0.05）；Ⅱ組和Ⅲ組治療后白細(xì)胞和血小板明顯升高，較單純手術(shù)組明顯改善（P ＜ 0.05）。見表1。

2.2 圍術(shù)期出血和輸血情況

Ⅰ組術(shù)中出血量平均為（620±225） mL，圍術(shù)期輸血量為（550±180） mL。Ⅱ組術(shù)中出血量平均為（680±236） mL，圍術(shù)期輸血量為（600±200） mL；Ⅲ組患者術(shù)中出血量平均為（256±183） mL，圍術(shù)期輸血量為（200±100） mL；Ⅲ組患者出血量和輸血量均明顯少于Ⅱ組和Ⅰ組（P ＜ 0.05）。

2.3 并發(fā)癥情況

手術(shù)死亡情況：Ⅰ組患者圍術(shù)期死亡3例，其中1例死于肝功能衰竭，1例死亡原因是食道曲張靜脈破裂出血，1例死亡原因是凝血功能障礙、DIC導(dǎo)致彌漫性出血。Ⅱ組和Ⅲ組患者無手術(shù)死亡病例。術(shù)后并發(fā)癥見表2。

2.4 生存率

Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ組患者1、3年總生存率分別為：65.4%（17/26）、38.5%（10/26），83.3%（15/18）、55.6%（10/18）和84.2%（16/19）、52.6%（10/19），Ⅰ組患者顯著低于Ⅱ組和Ⅲ組（P ＜ 0.05）。

3 討論

手術(shù)切除是治療肝癌主要的和最有效的方法之一。研究顯示[2]，肝癌合并肝硬化行肝切除后，高達(dá)28%的患者死于肝硬化脾功能亢進(jìn)導(dǎo)致的消化道大出血，因而單純的肝癌根治性切除并不是治療此類患者最好的選擇。

3.1 術(shù)前部分性脾栓塞的臨床應(yīng)用和價值

部分性脾栓塞（PSE）是治療單純脾功能亢進(jìn)有效的方法。比較患者栓塞前后的外周血細(xì)胞發(fā)現(xiàn)，白細(xì)胞和血小板在栓塞后明顯升高，提示PSE有效地緩解了脾功能亢進(jìn)，提高了手術(shù)的安全性。超聲測量發(fā)現(xiàn)[3]正常的脾靜脈血流量占門靜脈主干血流量的20%，而門脈高壓脾功能亢進(jìn)時，可高達(dá)74%，表明在門靜脈高壓情況下，脾靜脈血流量增加是門靜脈高壓形成的主要因素之一。脾動脈栓塞術(shù)后有效地緩解了門靜脈的壓力，增加肝動脈血流而改善了肝臟的營養(yǎng)和功能，減少術(shù)后并發(fā)癥。比較各組術(shù)中出血量、圍術(shù)期輸血量以及術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)前PSE組患者術(shù)中出血量和圍術(shù)期輸血量較其他兩組明顯減少，術(shù)后肝衰竭、嚴(yán)重感染及上消化道出血等并發(fā)癥也較Ⅰ組明顯減少。提示術(shù)前部分性脾栓塞有效地減緩了脾臟血流，減少上消化道出血等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。Yoshidome H等[4]研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前脾栓塞患者圍術(shù)期出血量、輸血量或并發(fā)癥方面，均較肝脾聯(lián)合切除術(shù)患者明顯減少，認(rèn)為術(shù)前PSE是治療肝癌合并脾功能亢進(jìn)安全有效的方法，減少了圍術(shù)期出血和輸血，并提高了手術(shù)切除率。本研究中術(shù)前脾動脈栓塞組19例患者在術(shù)前PSE后2～3周進(jìn)行手術(shù)治療，術(shù)后無死亡病例。