呂劍劍，葛孝忠，陳業(yè)庭，楊林，朱青松，陸小河，章焱周，王恩旺

(東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬馬鞍山市人民醫(yī)院胸心外科，安徽馬鞍山 243000)

冠心病是嚴(yán)重危害人類健康的常見病、多發(fā)病，在歐美國家已成為人類的頭號殺手。隨著我國經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展和人們生活水平的不斷提高，近年來，冠心病的發(fā)病率急劇上升。冠狀動脈旁路移植術(shù)(CABG)是治療冠心病的有效方法，主要手術(shù)方式包括體外循環(huán)下冠狀動脈旁路移植術(shù)(on-pump CABG，OCABG)和非體外循環(huán)下冠狀動脈旁路移植術(shù)(off-pump CABG，OPCABG)［1］。我院 CABG起步較晚，從2008年1月至2011年4月共行CABG 24例，效果較為滿意，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共24例，其中男17例，女7例，年齡53～75歲，平均61.8歲。所有患者術(shù)前均經(jīng)冠狀動脈造影和心臟超聲檢查確診為冠心病。24例中冠狀動脈單支病變3例，雙支病變7例，多支14例;合并左主干狹窄7例;同時(shí)合并瓣膜疾病的5例(主動脈瓣及二尖瓣各2例，主動脈瓣二尖瓣雙瓣病變1例)。左室射血分?jǐn)?shù)(EF)＞0.5者8例，EF≤0.5者16例。19例有不同程度的心絞痛，其中穩(wěn)定型心絞痛5例，不穩(wěn)定型心絞痛14例;陳舊性心肌梗死3例，1例檢查發(fā)現(xiàn)有室壁瘤;心功能分級(NYHA)Ⅱ級5例，Ⅲ級15例，Ⅳ級4例;合并高血壓11例，糖尿病6例，4例患者有風(fēng)濕性心臟病病史;有心力衰竭史3例，慢性心房顫動5例，頻發(fā)的室性心律失常1例。

1.2 手術(shù)方法

采用胸骨正中切口，切開心包，先取左側(cè)的乳內(nèi)動脈、橈動脈或大隱靜脈備用。

1.2.1 OCABG 13例行OCABG。先建立體外循環(huán)，待確定冠狀動脈狹窄部位后，先用6-0的Prolene線將大隱靜脈(或左乳內(nèi)動脈)與靶血管冠狀動脈行遠(yuǎn)端吻合，吻合完畢后開放主動脈。血管側(cè)壁鉗夾住升主動脈側(cè)壁約2/3處，4～4.5 mm打孔器于升主動脈側(cè)壁打孔，然后用5-0的Prolene線縫合大隱靜脈與升主動脈側(cè)壁的近端吻合。升主動脈開放，橋血管排氣后開放供血。合并有心臟瓣膜病變者先按常規(guī)方法行橋血管遠(yuǎn)端吻合后，再行瓣膜替換手術(shù)，開放升主動脈后再行橋血管近端吻合。

1.2.2 OPCABG 11例采用OPCABG。心臟后方置心包牽引線以抬高心臟。使用特制固定器固定靶血管處的局部心肌，切開冠狀動脈后將冠狀動脈塞子置入吻合口，使遠(yuǎn)端心肌得到部分供血并保證術(shù)野清晰。血管吻合次序一般為首先完成左側(cè)內(nèi)乳動脈到前降支的吻合，然后應(yīng)用大隱靜脈(必要時(shí)使用橈動脈)完成其他橋的遠(yuǎn)端吻合，最后完成大隱靜脈和(或)橈動脈與升主動脈的近端吻合。

2 結(jié) 果

本組24例共計(jì)移植血管61根(乳內(nèi)動脈22根，橈動脈1根，大隱靜脈38根)，其中5例為序貫橋。同期行主動脈瓣、二尖瓣單瓣置換術(shù)各2例，主動脈瓣二尖瓣雙瓣置換術(shù)1例，室壁瘤切除術(shù)1例。OCABG和OPCABG患者在ICU停留時(shí)間、呼吸機(jī)輔助時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后 24 h引流量、術(shù)后并發(fā)癥見表 1。OCABG組2例出現(xiàn)并發(fā)癥，1例為術(shù)后心包內(nèi)出血，予以二次開胸止血;另1例為肺部感染，未發(fā)生其他嚴(yán)重并發(fā)癥。所有患者經(jīng)過精心治療后，恢復(fù)順利，無一例手術(shù)死亡。隨訪2個(gè)月～3年，未訴有心絞痛發(fā)作，左心功能有明顯改善，合并瓣膜置換患者術(shù)后予華法林抗凝血治療，國際標(biāo)準(zhǔn)值(INR)維持在1.5～2.0之間，隨訪期內(nèi)未出現(xiàn)出血或栓塞現(xiàn)象。

表1 OCABG和OPCABG組圍手術(shù)期指標(biāo)比較Tab 1 Comparison of curative effect between OCABG and OPCABG

3 討 論

目前，雖然對大多冠心病患者能夠通過介入治療(PCI)使其癥狀得到改善，但當(dāng)冠狀動脈3支發(fā)生病變或主干局部狹窄超過50%時(shí)，則應(yīng)盡早行CABG手術(shù)治療。自上世紀(jì)60年代末，F(xiàn)avaloro等首先報(bào)道CABG成功以來，該術(shù)式成為世界公認(rèn)的治療缺血性心臟病的有效方法［2］。近年來，隨著外科手術(shù)技術(shù)不斷進(jìn)步，越來越多的外科醫(yī)師采用患者自身動脈血管橋材料、進(jìn)行心臟不停跳OPCABG［3-4］，以提高血管橋的遠(yuǎn)期通常率和手術(shù)成功率。可OPCABG難度較大，對手術(shù)醫(yī)師技術(shù)水平要求較高，在基層醫(yī)院開展有一定難度。我院作為基層醫(yī)院，自2008年1月開展CABG手術(shù)并獲得成功，初步總結(jié)有以下幾點(diǎn)體會。

3.1 手術(shù)病例選擇

冠心病患者常同時(shí)合并糖尿病、高血壓等，此類患者是手術(shù)的高危人群。作為基層醫(yī)院，在手術(shù)病例的選擇中應(yīng)嚴(yán)格謹(jǐn)慎。開展手術(shù)初期可選擇年輕的、無合并癥、左心室功能好的單支或雙支前壁血管病變的患者，以確保手術(shù)成功率。

3.2 手術(shù)方式的選擇

已有研究［5］結(jié)果顯示:OPCABG組的手術(shù)效果優(yōu)于OCABG組;OPCABG組ICU停留時(shí)間、呼吸機(jī)輔助時(shí)間、住院時(shí)間較OCABG組短，術(shù)后24 h引流量少，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率也明顯低于OCABG組。本研究結(jié)果支持上述觀點(diǎn)。我們13例行OCABG患者，主要集中在剛開始開展CABG手術(shù)階段。由于OCABG時(shí)心臟處于非跳動狀態(tài)，術(shù)野清楚，更便于血管吻合，對于血管吻合的技術(shù)要求也比OPCABG低。因此，我們建議，對于剛開展CABG的醫(yī)院，最好在體外循環(huán)心臟停跳下行CABG，待技術(shù)成熟后可考慮采用OPCABG。如OPCABG中出現(xiàn)頑固性的心律失常或血流動力學(xué)不穩(wěn)定，應(yīng)立即改在體外循環(huán)心臟停跳下手術(shù)。

3.3 橋血管的選擇及吻合

目前有很多關(guān)于術(shù)后冠狀動脈的移植血管橋遠(yuǎn)期通暢率的報(bào)道［6-7］，認(rèn)為動脈性旁路移植血管較靜脈性旁路移植血管效果好。左側(cè)內(nèi)乳動脈與前降支的吻合被公認(rèn)為是“金標(biāo)準(zhǔn)”，其術(shù)后10年通暢率在95%以上。但目前大隱靜脈仍是使用最多的血管橋。我們大多采用左側(cè)內(nèi)乳動脈或大隱靜脈作為橋材料，主要原因?yàn)榇箅[靜脈取材較橈動脈更容易，技術(shù)更成熟。無論是動脈還是靜脈在取材時(shí)都應(yīng)十分小心，盡量減少損傷，防止血管痙攣;正確選擇狹窄遠(yuǎn)端的吻合部位，以利于吻合口通暢;注意吻合口縫合嚴(yán)密性，防止吻合口漏血發(fā)生。對于年輕患者采用動脈化橋，以提高橋遠(yuǎn)期通常率;高齡患者采用靜脈橋，保證近期效果。

3.4 圍手術(shù)期的處理

冠狀動脈旁路移植術(shù)的圍術(shù)期血流動力學(xué)管理原則為維持心肌氧的供需平衡，避免加重心肌缺血。術(shù)前基本準(zhǔn)備主要有戒煙、戒酒，常規(guī)預(yù)防性使用抗生素;通過檢查肺功能檢查和動脈血?dú)夥治?，評估患者手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn);調(diào)整心臟等重要臟器的功能，進(jìn)行心肌營養(yǎng)(極化液)治療，盡可能增加心肌儲備;有效地控制心率與血壓，改善心功能。避免手術(shù)暴露時(shí)間過長及大手術(shù)后機(jī)體抵抗力下降引起感染。術(shù)中麻醉是不可忽視的因素，術(shù)中良好的心肌保護(hù)是十分重要的。本組中冠心病合并有瓣膜疾病的患者5例，這類患者手術(shù)的難度與風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。

患者術(shù)后進(jìn)入監(jiān)護(hù)室，應(yīng)嚴(yán)密觀察胸腔引流量及下肢血運(yùn)的情況;及時(shí)進(jìn)行床邊胸部X線拍片，了解氣管插管及球囊頂端位置是否合適;特別注重維持血液循環(huán)的穩(wěn)定，避免任何增加心肌耗氧的因素。本組出現(xiàn)1例患者術(shù)后心包內(nèi)出血，因滲血較多，進(jìn)行了二次開胸止血。冠心病患者術(shù)前多服用阿司匹林、氯吡格雷等抗凝藥物，使凝血功能受到影響，術(shù)前常規(guī)要求患者停用抗血小板藥5～7 d后方可手術(shù)［8］。術(shù)后盡早應(yīng)用擴(kuò)血管和抗血小板藥物治療，積極強(qiáng)心利尿，治療各種合并癥，如心律失常、低心排、糖尿病、高脂血癥等。老年患者術(shù)后應(yīng)鼓勵(lì)患者及早下床活動，預(yù)防肺部并發(fā)癥的發(fā)生和長期臥床可能造成的深靜脈血栓。

總之，冠脈搭橋手術(shù)對消除心絞痛、改善心功能、提高生活質(zhì)量的效果是肯定。CABG是冠心病患者安全和有效的治療方法?；鶎俞t(yī)院在開展此項(xiàng)技術(shù)時(shí)，應(yīng)慎重選擇病例、綜合患者的病情特點(diǎn)及醫(yī)療條件決定手術(shù)方式，并恰當(dāng)選擇旁路移植血管，同時(shí)做好圍手術(shù)期管理工作。

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