郭久柏 張琦 蘇家林 程玉芬

盆腔器官脫垂(pelvic organ prolapse，POP)嚴(yán)重影響女性的日常生活質(zhì)量，盆底重建手術(shù)除了恢復(fù)盆底的正常解剖結(jié)構(gòu)之外，還能恢復(fù)盆底功能，改善患者癥狀及生活質(zhì)量。傳統(tǒng)切除子宮的手術(shù)治療方式越來(lái)越難以被患者接受，尤其是年輕女性。近年來(lái)，腹腔鏡技術(shù)在盆底重建手術(shù)中得到了較為廣泛的應(yīng)用，但是如何選擇合適的方法仍有爭(zhēng)議。本研究對(duì)選擇腹腔鏡下腹膜外子宮懸吊手術(shù)治療的子宮脫垂患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，旨在評(píng)價(jià)該術(shù)式的療效。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 筆者所在醫(yī)院婦科于2008年6月～2011年2月行腹腔鏡下腹膜外子宮懸吊手術(shù)的患者共30例，所有患者術(shù)前均行常規(guī)體格檢查、婦科檢查。手術(shù)適應(yīng)證為子宮脫垂POP－QⅡ度及以上，脫垂影響患者日常生活，但子宮正常要求保留子宮的年輕患者?？人裕┠蛟囼?yàn)陽(yáng)性，宮頸細(xì)胞學(xué)異常，異常子宮出血及合并難以耐受全身麻醉患者為排除標(biāo)準(zhǔn)。25例患者均接受了定期的門診隨訪，年齡33～55歲，平均(45±4.38)歲，其中3例為絕經(jīng)后女性，絕經(jīng)年齡分別為45歲，48歲，52歲，產(chǎn)次1～4次，平均(2±0.94)次，有剖宮產(chǎn)史者8例。

1.2 POP－Q分度情況 所有患者盆腔器官脫垂采用美國(guó)Bump等［1］1996年提出的盆腔器官脫垂定量評(píng)估法(pelvic organ prolapse quantitive ecamination，POP－Q)。本研究25例患者中，子宮脫垂Ⅱ度17例(68%)，Ⅲ度8例(32%)。所有病例都合并有不同程度的陰道壁膨出，陰道前壁膨出Ⅰ度15例(60%)，Ⅱ度8例(32%)，Ⅲ度2例(8%)，12例行陰道前壁修補(bǔ);陰道后壁膨出Ⅰ度23例(92%)，Ⅱ度2例(8%)。其中4例(16%)行陰道后壁修補(bǔ)。

1.3 合并其他婦科疾病情況 25例患者中，18例(72%)聯(lián)合行宮頸截除術(shù)，5例(20%)因合并單發(fā)子宮肌瘤，同時(shí)行腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)，病理證實(shí)為子宮肌瘤。4例(16%)因合并卵巢囊腫行腹腔鏡下囊腫剔除術(shù)，病理證實(shí)為卵巢良性囊腫。3例(12%)患者合并壓力性尿失禁，同時(shí)行經(jīng)陰道無(wú)張力尿道中段懸吊術(shù)。

1.4 手術(shù)方法 全麻氣管插管后患者取膀胱截石位，常規(guī)消毒腹部術(shù)野及外陰、陰道、宮頸。腹部取3個(gè)穿刺點(diǎn)，臍部作一長(zhǎng)約1 cm縱行切口，將10 mm套管沿切口處刺入腹腔，常規(guī)CO2氣腹成功后，置入腹腔鏡。于兩側(cè)下腹部相當(dāng)于麥?zhǔn)宵c(diǎn)處分別行10 mm、5 mm切口，置入10 mm、5 mm套管。放置舉宮器，于子宮峽部剪開子宮膀胱反折腹膜，將懸吊帶經(jīng)10 mm套管部位送入腹腔，懸吊帶中點(diǎn)用普迪斯不可吸收線3個(gè)“8”字縫扎固定于子宮頸近峽部處，經(jīng)兩側(cè)套管部位沿腹膜后逐漸分離至反折腹膜處，將懸吊帶兩端沿腹膜后牽到套管部位，取出舉宮器，排出腹腔內(nèi)氣體，取出腹腔鏡，拉緊兩側(cè)懸吊帶，將子宮恢復(fù)至正常位置，使宮頸距處女膜緣約8～10 cm。用7號(hào)絲線將懸吊帶縫扎固定在兩側(cè)套管部位腹壁筋膜，切口處放敷貼，術(shù)畢。

1.5 隨訪方法 記錄術(shù)中出血量、腹腔鏡子宮懸吊手術(shù)時(shí)間、留置尿管和住院天數(shù)，初次隨訪時(shí)間為術(shù)后6周，此后無(wú)特殊情況則每3個(gè)月門診隨訪1次。隨訪內(nèi)容:術(shù)后有無(wú)不適癥狀、性生活情況;婦科檢查及POP－Q分期了解各點(diǎn)解剖學(xué)恢復(fù)情況，陰道創(chuàng)面愈合情況及有無(wú)補(bǔ)片的侵蝕、感染和排異等情況。術(shù)后第3天和第6周評(píng)價(jià)腹壁穿刺點(diǎn)吊帶牽拉疼痛程度，采用視覺模擬評(píng)分法(Visual Analogue Scale/Score，VAS)，VAS的概念是在一條 10 cm的尺上，加上10個(gè)刻度，0代表完全無(wú)痛，10代表不能忍受的劇痛?；颊咭诔呱宵c(diǎn)出最能形容自己疼痛感覺的刻度。0分無(wú)痛;3分以下有輕微的疼痛，患者能忍受;4～6分患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受;7～10分患者有漸強(qiáng)烈的疼痛，疼痛難忍。依據(jù)1995年國(guó)際尿控協(xié)會(huì)POP－Q評(píng)估法，將修補(bǔ)部位脫垂Ⅰ期以上者即定義為復(fù)發(fā)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用EXCEL 2003進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入與整理，利用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，并進(jìn)行配對(duì)t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期情況 25例患者腹腔鏡子宮懸吊手術(shù)時(shí)間55～245 min，平均(153.4±57.7)min;術(shù)中出血量 10～250 ml，平均(114.2 ±62.1)ml;留置尿管 2～5 d，平均(3.36±0.86)d;患者術(shù)后恢復(fù)良好，住院時(shí)間3～7 d，平均(4±1.25)d。術(shù)中未出現(xiàn)并發(fā)癥。術(shù)后未出現(xiàn)感染及網(wǎng)片侵蝕病例。術(shù)后3 d患者自述輕微疼痛者18例，無(wú)痛5例，影響睡眠2例，但均無(wú)需口服止痛藥緩解，術(shù)后1個(gè)月隨訪，VAS評(píng)分由術(shù)前的(1.67±1.16)分降至0分。

2.2 手術(shù)療效 25例隨訪時(shí)間4～28個(gè)月，平均(13.12±5.54)個(gè)月，2例隨訪4個(gè)月后失訪?？陀^治愈率為100%，無(wú)復(fù)發(fā)病例。根據(jù)POP－Q評(píng)估法，25例患者C點(diǎn)術(shù)前與術(shù)后分別為(1.46±0.61)cm和(－8.56±1.03)cm，D點(diǎn)術(shù)前和術(shù)后POP－Q評(píng)估分別為(－4.1±0.70)cm和(－6.9±0.30)cm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.001)，術(shù)前、術(shù)后其他盆腔臟器脫垂評(píng)估指示點(diǎn)變化見表1。

表1 POP－Q各指示點(diǎn)術(shù)前及術(shù)后數(shù)值的變化(±s)

表1 POP－Q各指示點(diǎn)術(shù)前及術(shù)后數(shù)值的變化(±s)

指示點(diǎn) 術(shù)前值(n=25)術(shù)后3個(gè)月(n=25)術(shù)后6個(gè)月(n=23)P值術(shù)后3個(gè)月與術(shù)前比較 術(shù)后6個(gè)月與術(shù)前比較Aa 0.81±0.41 －2.5±0.58 －2.5±0.58 0.000 0.000 Ba 1.96±0.68 －3.82±0.65 －3.82±0.65 0.000 0.000 C 1.46±0.61 －8.56±1.03 －8.54±1.07 0.000 0.000 D －4.1±0.70 －6.9±0.30 －6.6±0.42 0.000 0.000 Ap －1.58±0.82 －2.18±0.51 －2.21±0.51 0.003 0.003 Bp －1.9±0.60 －2.5±0.54 －2.47±0.57 0.001 0.001 TVL 8.4 8.4 8.4

2.3 術(shù)后性生活質(zhì)量 25例患者中，15例滿3個(gè)月后均有規(guī)律性生活，2例失訪，8例因個(gè)人原因無(wú)性生活。總的來(lái)說(shuō)，有性生活患者對(duì)子宮脫垂的治療效果滿意，主觀感覺上術(shù)后較術(shù)前性生活感覺明顯改善，主要是心理壓力減少。15例有規(guī)律性生活患者接受性生活質(zhì)量問(wèn)卷調(diào)查隨訪，對(duì)手術(shù)前后各方面進(jìn)行比較和評(píng)估，計(jì)算問(wèn)卷得分。問(wèn)卷涉及生理、情感及性伴侶三方面因素。15例患者情感因素與性伴侶因素在手術(shù)前后幾乎無(wú)差異，患者在性生活勃起、潤(rùn)滑、高潮、滿意度方面均正常，無(wú)性生活時(shí)陰道疼痛。

3 討論

子宮脫垂是中老年婦女的常見疾患，但在年輕婦女尤其是產(chǎn)后婦女中也有發(fā)生，越來(lái)越多的子宮脫垂患者，尤其是年輕女性希望能保留子宮，最大程度地保護(hù)性功能，同時(shí)避免大的手術(shù)創(chuàng)傷。盆底功能障礙性疾病的治療是以改善生活質(zhì)量為主要目的，采取的是解剖重建，進(jìn)而達(dá)到功能重建的目的。

3.1 手術(shù)的安全性 近年由于微創(chuàng)手術(shù)的開展，腹腔鏡在盆腔障礙性疾病治療中的作用日益受到重視和研究，腹腔鏡手術(shù)除了有微創(chuàng)、住院時(shí)間短、疼痛輕、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，在治療盆底障礙性疾病中還具有良好的盆腔解剖視野和更容易確定特點(diǎn)的盆底缺陷。本組研究所采用的方法操作過(guò)程簡(jiǎn)單，盆腔解剖視野良好，完全在前盆腔操作，避開了盆底的血管和神經(jīng)結(jié)構(gòu)，完全避免了對(duì)直腸的損傷，因此手術(shù)安全性高。本組數(shù)據(jù)顯示，單腹腔鏡手術(shù)時(shí)間55～245 min，平均(153.4±57.7)min;術(shù)中出血量 10～250 ml，平均(114.2±62.1)ml，患者術(shù)后恢復(fù)良好，住院天數(shù)3～7 d，平均(4±1.25)d。術(shù)中未出現(xiàn)并發(fā)癥。術(shù)后未出現(xiàn)感染及網(wǎng)片侵蝕等病例。術(shù)中處理的難點(diǎn)在于打開膀胱反折和下推膀胱，需舉宮充分暴露宮頸，同時(shí)預(yù)防損傷膀胱，尤其對(duì)剖宮產(chǎn)史患者。本組未出現(xiàn)膀胱損傷病例。手術(shù)關(guān)鍵點(diǎn)在于充分分離腹膜，防止腹膜撕裂，吊帶須用不可吸收線固定于腹壁筋膜，并留取約1 cm吊帶置于皮下組織。

3.2 手術(shù)療效 本研究中，在腹腔鏡下將聚丙烯吊帶縫合于宮頸，兩端固定于前腹壁筋膜，吊帶就相當(dāng)于兩根韌帶牽拉子宮懸吊于腹壁，使子宮被懸吊至坐骨棘水平以緩解脫垂癥狀。此外，術(shù)前必須評(píng)價(jià)患者的宮頸長(zhǎng)度，因?yàn)樵谧訉m脫垂患者中常見宮頸延長(zhǎng)，如果宮頸過(guò)長(zhǎng)，術(shù)后宮頸在陰道內(nèi)仍會(huì)引起陰道異物感，使得手術(shù)效果欠佳，是手術(shù)失敗的原因之一［2］。筆者建議宮頸長(zhǎng)度大于5 cm者常規(guī)行宮頸截除術(shù)，有助于提高手術(shù)的成功率。本組研究中18例行宮頸截除術(shù)，術(shù)后隨訪時(shí)宮頸成形好。本研究術(shù)后患者盆腔臟器脫垂癥狀顯著改善，性生活質(zhì)量得到提高。與全盆底重建術(shù)不同的是，該術(shù)式只進(jìn)行傳統(tǒng)的陰道前后壁簡(jiǎn)單修補(bǔ)，盡量保留陰道組織，并未行更廣泛的陰道黏膜分離和網(wǎng)片植入，減少了因此帶來(lái)的異物感和敏感度降低，隨訪中未出現(xiàn)性交痛的病例，因此該術(shù)式更適合年輕及性活躍的重度子宮脫垂婦女。性功能問(wèn)卷也顯示，手術(shù)未對(duì)性生活造成不良影響，并且有明顯改善，尤其是術(shù)后6個(gè)月，性生活改善明顯，因此手術(shù)效果是肯定的。

3.3 手術(shù)并發(fā)癥 此術(shù)式容易掌握而且療效明顯，尤其是對(duì)要求保留子宮的年輕子宮脫垂患者。該術(shù)式并發(fā)癥少，本組隨訪6～28個(gè)月，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)，術(shù)后未出現(xiàn)感染及網(wǎng)片侵蝕病例。術(shù)后3 d患者自述腹壁牽拉輕微疼痛18例，無(wú)痛5例，影響睡眠2例，但均無(wú)需口服止痛藥緩解，術(shù)后1個(gè)月隨訪VAS評(píng)分降至0分。由于吊帶面積小，即使術(shù)后復(fù)發(fā)再切除子宮也不會(huì)對(duì)手術(shù)的操作造成大的影響，吊帶很容易清除。

目前，國(guó)內(nèi)外尚無(wú)公認(rèn)的治療盆腔器官脫垂的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。應(yīng)根據(jù)患者的年齡、身體狀況、合并癥、性生活要求及既往治療情況等綜合分析，選擇手術(shù)方式。2004年Seracchioli等［3］報(bào)道15例患者在腹腔鏡下使用V形聚丙烯網(wǎng)片將宮頸前后壁懸吊于骶岬，隨訪30個(gè)月無(wú)復(fù)發(fā)。2008年Rosenblatt等［4］報(bào)道，40例患者在腹腔鏡下使用聚丙烯網(wǎng)片將陰道穹窿后壁和宮頸懸吊于骶骨前縱韌帶，隨訪8.4個(gè)月，無(wú)復(fù)發(fā)病例。2010年P(guān)rice等［5］報(bào)道，51例患者使用聚丙烯網(wǎng)片在腹腔鏡下將子宮固定于骶岬，術(shù)后10周隨訪，客觀治愈率為98%，其中38例明顯改善脫垂癥狀、生活和性生活質(zhì)量。該手術(shù)方式具有創(chuàng)傷小、能有效恢復(fù)盆腔解剖結(jié)構(gòu)的優(yōu)點(diǎn)，術(shù)后脫垂癥狀、生活和性生活質(zhì)量改善明顯，手術(shù)效果顯著，更適合年輕女性患者。但由于本研究病例數(shù)少、缺乏前瞻性，因此需要進(jìn)一步研究、評(píng)價(jià)此術(shù)式。

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