彭宗清 曾令春 淡冰

癲癇作為顱內(nèi)神經(jīng)膠質(zhì)瘤的原發(fā)或繼發(fā)癥狀早在1個(gè)世紀(jì)以前就有報(bào)道，但腫瘤所致癲癇的神經(jīng)病因?qū)W和病理生理學(xué)目前尚不完全確定，傳統(tǒng)的局灶性低氧血癥，腫瘤的占位效應(yīng)或瘤周水腫以及興奮性氨基酸濃度的改變可能均與此有關(guān)［1］。然而無一種理論能完整地解釋癲癇發(fā)生的原因，因此對腫瘤繼發(fā)性癲癇的治療一直處于探索中。

本文通過對四川大學(xué)華西醫(yī)院2010年接受開顱手術(shù)且資料完整的幕上膠質(zhì)瘤病例258例患者的病歷資料及隨訪資料進(jìn)行回顧性分析，探討膠質(zhì)瘤繼發(fā)癲癇發(fā)作的可能相關(guān)因素，以期通過對該并發(fā)癥的針對性防治，促進(jìn)患者康復(fù)及改善預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取四川大學(xué)華西醫(yī)院神經(jīng)外科2010年住院患者，納入標(biāo)準(zhǔn)為:(1)顱內(nèi)幕上膠質(zhì)瘤患者，以病理診斷為準(zhǔn);(2)首次接受開顱手術(shù);(3)病史、查體、輔助檢查、手術(shù)過程等隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)為:(1)顱內(nèi)其他部位、性質(zhì)的疾病患者;(2)術(shù)前已行手術(shù)治療、化療或γ刀等放射治療。據(jù)此標(biāo)準(zhǔn)納入病例258例，年齡2～75歲，平均(40.26±15.96)歲。其中男150例，平均年齡(42.11±15.92)歲，女108例，平均年齡(37.70±15.74)歲。病程1 d～10年，平均病程271 d。術(shù)前發(fā)生癲癇者88例，其中單純部分性發(fā)作15例，復(fù)雜部分性及部分繼發(fā)全身性發(fā)作13例，全面性發(fā)作60例。

1.2 研究方法

1.2.1 神經(jīng)影像學(xué)分析 根據(jù)患者術(shù)前CT和(或)MRI資料，觀察腫瘤特征，如水腫范圍、占位效應(yīng)、鈣化、與皮層的關(guān)系等。水腫范圍最大直徑大于2倍腫瘤最大直徑者為“明顯水腫”;中線移位、側(cè)腦室變形者為“占位效應(yīng)明顯”;腫瘤實(shí)體侵及皮層為“累及皮質(zhì)”。208例行CT檢查，均表現(xiàn)為腦內(nèi)以低密度為主的混雜密度病灶，增強(qiáng)掃描提示無增強(qiáng)或僅輕度增強(qiáng)，其中33例病灶內(nèi)有點(diǎn)片狀鈣化。212例行MRI檢查，其中27例病灶累及大腦皮層，病變均表現(xiàn)為以長T1、長T2為主的混雜信號，注射陽性對比劑后均有不同程度增強(qiáng)。

1.2.2 病理診斷 病理診斷采用WHO(2000)標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ～Ⅳ類法分級。具體分為星形細(xì)胞瘤，混合膠質(zhì)細(xì)胞瘤，少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤，室管膜瘤，其他(主要為膠質(zhì)母細(xì)胞瘤);Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ級。其中Ⅰ～Ⅱ級稱為低級別膠質(zhì)瘤，Ⅲ～Ⅳ級稱為高級別膠質(zhì)瘤。

1.3 觀察指標(biāo) 癲癇的評定采用1985年中華醫(yī)學(xué)會第一屆全國癲癇學(xué)術(shù)會議上擬定的標(biāo)準(zhǔn)。通過查閱文獻(xiàn)，并根據(jù)其他作者提出的可能與膠質(zhì)瘤繼發(fā)性癲癇發(fā)作相關(guān)的因素指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 利用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，選用χ2檢驗(yàn)的確切概率法及Logistic回歸模型分析，分析可能導(dǎo)致術(shù)后癲癇發(fā)生的因素，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腫瘤繼發(fā)性癲癇發(fā)生的相關(guān)因素分析 本研究中術(shù)前發(fā)生癲癇者88例，癲癇發(fā)病率為34.1%(88/258)，見表1。

表1 術(shù)前癲癇發(fā)生情況(n，%)

2.2 患者基本情況與癲癇發(fā)生 258例研究對象平均年齡(40.26±15.96)歲，年齡低者發(fā)病率較高(P=0.001)。其中男150例，癲癇發(fā)病率為34.0%;女108例，癲癇發(fā)病率為34.3%，男女發(fā)病率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

表2 患者基本情況與癲癇發(fā)生(n，%)

2.3 病變性質(zhì)與癲癇發(fā)生 本研究中混合型少突－星形細(xì)胞瘤癲癇發(fā)病率最高(60.0%，6/10)，其次為節(jié)細(xì)胞膠質(zhì)瘤(56.3%，9/16)，星形細(xì)胞瘤(51.8%，44/85)，少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤(38.1%，8/21)，癲癇發(fā)病率最低為室管膜瘤(36.4%，4/11)與多形性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤(GBM)(14.8%，17/115)。低級別膠質(zhì)瘤(Ⅰ～Ⅱ級)癲癇發(fā)病率明顯高于高級別膠質(zhì)瘤(Ⅲ～Ⅳ級)(P＜0.05)。見表3。

表3 病變性質(zhì)與癲癇發(fā)生(n，%)

2.4 病變部位與癲癇發(fā)生 本研究中額部病變發(fā)病率較高，為53.4%(31/58)，其次為頂部(37.9%，11/29)，發(fā)病率最低為腦深部(13.8%，8/58)。本研究發(fā)現(xiàn)額部癲癇發(fā)生率明顯高于其他部位(P＜0.05)。見表4。

表4 病變部位與癲癇發(fā)生(n，%)

2.5 病變大小與癲癇發(fā)生 本研究中病變較小組(腫瘤體積＜64 cm2)發(fā)病率較高，為34.6%(37/107)，病變較大組(腫瘤體積≥64 cm2)發(fā)病率較低，為33.8%(51/151)。本次研究未發(fā)現(xiàn)病變大小與癲癇發(fā)病率有明顯關(guān)系(P＞0.05)。

2.6 鈣化與癲癇發(fā)生 本研究中影像學(xué)檢查有鈣化組發(fā)病率較高，為50.0%(33/66)，無鈣化組發(fā)病率較低，為28.6%(55/192)。有鈣化組癲癇發(fā)生率明顯高于無鈣化組(P＜0.05)。

2.7 累及皮質(zhì)與癲癇發(fā)生 本研究中影像學(xué)檢查腫瘤累及皮質(zhì)組發(fā)病率較高，為41.5%(27/65)，未累及皮質(zhì)組發(fā)病率較低，為26.4%(61/231)。腫瘤累及皮質(zhì)組癲癇發(fā)生率明顯高于未累及皮質(zhì)組(P＜0.05)。

2.8 占位效應(yīng)與癲癇發(fā)生 本研究中影像學(xué)檢查腫瘤占位效應(yīng)不明顯組發(fā)病率較高，為52.9%(27/51)，占位效應(yīng)明顯組(中線移位、側(cè)腦室變形者)發(fā)病率較低，為29.4%(61/207)。腫瘤占位效應(yīng)不明顯組癲癇發(fā)生率明顯高于占位效應(yīng)明顯組(P＜0.05)。

2.9 瘤周水腫與癲癇發(fā)生 本研究中影像學(xué)檢查瘤周水腫不明顯組發(fā)病率較高，為38.9%(72/185)，瘤周水腫明顯組(水腫范圍最大直徑大于2倍腫瘤最大直徑者)發(fā)病率較低，為21.9%(16/73)。瘤周水腫不明顯組癲癇發(fā)生率明顯高于瘤周水腫明顯組(P＜0.05)。

3 討論

癲癇是膠質(zhì)瘤患者的常見癥狀之一，也是部分患者的首發(fā)癥狀和就診原因。鄰近大腦皮層緩慢生長的高分化膠質(zhì)瘤，如少枝膠質(zhì)細(xì)胞瘤、神經(jīng)節(jié)膠質(zhì)瘤及低級別星形細(xì)胞瘤等，易于繼發(fā)癲癇［5］。本研究中混合型少突－星形細(xì)胞瘤癲癇發(fā)病率最高(60.0%，6/10)，其次為節(jié)細(xì)胞膠質(zhì)瘤(56.3%，9/16)、室管膜瘤(36.4%，4/11)與多形性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤(GBM)(14.8%，17/115)。文獻(xiàn)［6］報(bào)道，繼發(fā)頑固性癲癇的膠質(zhì)瘤大多為低度惡性膠質(zhì)瘤，占82% ～98%，低分化型或高度惡性膠質(zhì)瘤僅占2%～18%。本研究中低級別膠質(zhì)瘤(Ⅰ～Ⅱ級)癲癇發(fā)病率為52.4%，占發(fā)病總數(shù)的62.5%，明顯高于高級別膠質(zhì)瘤(Ⅲ～Ⅳ級)(21.6%，33/153)。

Samii M等［7］研究發(fā)現(xiàn)額葉膠質(zhì)瘤的癲癇發(fā)病比例最高，占43.14%;其次為顳葉，占25.49%。他們認(rèn)為額葉膠質(zhì)瘤的癲癇發(fā)病率高，與其本身所具備的生理特點(diǎn)有關(guān)。首先，額葉體積在各腦葉中最大，腫瘤發(fā)生的幾率也最高;其次，額葉與下丘腦、基底節(jié)、腦干聯(lián)系廣泛，額葉的神經(jīng)元放電容易擴(kuò)展到上述部位，引起全身癲癇的大發(fā)作。而部位較深的膠質(zhì)瘤極少繼發(fā)癲癇，即使個(gè)別病例晚期并發(fā)癲癇也可能是因?yàn)槔^發(fā)腦積水的緣故。本研究結(jié)果與上述結(jié)論基本相符，額部病變發(fā)病率較高，為53.4%(31/58)，其次為頂部(37.9%，11/29)，發(fā)病率最低為腦深部(13.8%，8/58)。

Kawaguchi T等［1］研究表明，腦膜瘤的瘤周水腫是導(dǎo)致癲癇發(fā)作的一個(gè)重要因素。但Jackson JH等［8］經(jīng)研究得出相反結(jié)論，認(rèn)為水腫和占位效應(yīng)明顯的膠質(zhì)瘤大多惡性程度較高，癲癇發(fā)病率并不高，而具有鈣化和腫瘤主體位于皮層的膠質(zhì)瘤往往最容易誘發(fā)癲癇。少枝突膠質(zhì)細(xì)胞瘤和含有少枝突膠質(zhì)細(xì)胞成分的混合膠質(zhì)細(xì)胞瘤癲癇發(fā)生率非常高，此與少枝突膠質(zhì)細(xì)胞瘤容易產(chǎn)生鈣化有關(guān)。本研究中影像學(xué)檢查瘤周水腫不明顯組癲癇發(fā)生率為38.9%(72/185)，明顯高于瘤周水腫明顯組(P＜0.05)，占位效應(yīng)不明顯組癲癇發(fā)生率(52.9%，27/51)明顯高于占位效應(yīng)明顯組(29.4%，61/207)，有鈣化組癲癇發(fā)生率(50.0%，33/66)明顯高于無鈣化組(28.6%，55/192)，與Jackson JH等研究結(jié)果相同。有學(xué)者［8］認(rèn)為膠質(zhì)瘤的致癇作用是因?yàn)槔奂傲似べ|(zhì)。也有學(xué)者［9］指出，腫瘤的緩慢生長和其鄰近皮層是產(chǎn)生致癇灶的非常重要的因素，如果腫瘤向白質(zhì)浸潤，破壞了投射纖維的聯(lián)系，干擾了致癇灶的放電傳播，就較少發(fā)生癲癇，因此短時(shí)間內(nèi)快速生長且迅速侵及皮層下白質(zhì)、破壞投射纖維的高級別膠質(zhì)瘤，如星形細(xì)胞瘤Ⅲ～Ⅳ級、膠質(zhì)母細(xì)胞瘤，癲癇發(fā)病率低。本研究中影像學(xué)檢查腫瘤累及皮質(zhì)組發(fā)病率較高，為(41.5%，27/65)，未累及皮質(zhì)組發(fā)病率較低，為(26.4%，61/231)。腫瘤累及皮質(zhì)組癲癇發(fā)生率明顯高于未累及皮質(zhì)組，與上述研究結(jié)果相符合。

據(jù)本研究結(jié)果，幕上膠質(zhì)瘤癲癇發(fā)病率為34.1%(88/258)，筆者認(rèn)為患者年齡低，腫瘤級別低、腫瘤位于額部、影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)腫瘤累及皮質(zhì)、鈣化、占位效應(yīng)不明顯、瘤周水腫不明顯等為幕上膠質(zhì)瘤患者癲癇易發(fā)因素。因此，在幕上膠質(zhì)瘤患者的治療中，在選擇適當(dāng)方案手術(shù)切除腫瘤以及合理后續(xù)治療的同時(shí)，應(yīng)該全面評估患者病情，衡量術(shù)后癲癇發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)，對術(shù)后癲癇發(fā)作易發(fā)因素進(jìn)行針對性防治及處理，以期有效降低術(shù)后癲癇發(fā)病率，促進(jìn)患者康復(fù)，改善患者預(yù)后，提高患者生存質(zhì)量。

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