潘小虹 朱維培

妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥(ICP)是妊娠中晚期特有的并發(fā)癥，尤其是妊娠30周以后的孕婦，臨床上以皮膚瘙癢、黃疸和血膽汁酸升高為主要特征，主要危害胎兒，可引起早產(chǎn)、羊水污染、胎兒窘迫、死產(chǎn)、死胎等，使圍生兒發(fā)病率和死亡率增高。ICP致圍生兒不良結(jié)局的發(fā)生機(jī)制目前尚不清楚。本文就2008年10月～2011年10月筆者所在醫(yī)院住院并妊娠的203例ICP病例進(jìn)行回顧性分析，探討妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥對母體和圍生兒的影響。

1 資料和方法

1.1 一般資料 隨機(jī)選取2008年10月～2011年10月在本院確診并妊娠的203例 ICP孕婦作為觀察組，平均年齡(25.27+2.18)歲，平均孕周(37.21+2.53)周。隨機(jī)選取同期住院正常孕婦203例作為對照組，平均年齡(25.41+2.39)歲，平均孕周(37.42+2.75)周。上述孕產(chǎn)婦既往體健，孕前均排除高血壓、肝炎及其他影響肝功能損害的并發(fā)癥及合并癥。兩組孕婦均為初產(chǎn)婦，年齡、孕周、孕產(chǎn)次差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 采用中華婦產(chǎn)科雜志ICP的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］:(1)ICP診斷的基本要點:起病大多數(shù)在妊娠晚期，少數(shù)在妊娠中期;以皮膚瘙癢為主要癥狀，以手掌、腳掌和四肢為主，程度輕重不等，無皮疹，少數(shù)孕婦可出現(xiàn)輕度黃疸;患者全身情況良好，無明顯消化道癥狀;可伴肝功能異常，主要是血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶和天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶水平輕、中度升高;分娩后瘙癢及黃疸迅速消退，肝功能也迅速恢復(fù)正常。(2)ICP確診要點:空腹檢測血甘膽酸水平升高≥10.75 μmol/L或總膽汁酸水平升高≥10 μmol/L，可診斷 ICP。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察孕婦剖宮產(chǎn)率、產(chǎn)后出血率、羊水污染率、胎兒宮內(nèi)窘迫率、新生兒窒息率、早產(chǎn)率、低體重兒率、圍生兒死亡率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 10.0數(shù)據(jù)處理包對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)方式和圍生期并發(fā)癥比較 觀察組剖宮產(chǎn)率、產(chǎn)后出血率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。見表1。

表1 兩組手術(shù)方式和圍生期并發(fā)癥比較［n(%)］

2.2 兩組圍生兒結(jié)局比較 羊水污染率、胎兒宮內(nèi)窘迫率、新生兒窒息率、早產(chǎn)率、低體重兒率、圍生兒死亡率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。見表2。

3 討論

ICP是一種在妊娠期出現(xiàn)瘙癢及黃疸為特點的重要并發(fā)癥。20世紀(jì)50年代，北歐學(xué)者Svanberg和Thorling首次比較詳細(xì)地描述其癥狀、肝功能損害、早產(chǎn)以及產(chǎn)后出血等表現(xiàn)。

此后，Reid(1976年)特別強調(diào)了ICP對胎兒的危害，不僅是早產(chǎn)，而且可以造成嚴(yán)重的胎兒宮內(nèi)窘迫甚至死胎，更加引起了人們的注意［2］。過去ICP在國內(nèi)被忽視，20世紀(jì)80年代中期以后，逐漸為國人所重視。目前我國ICP發(fā)生率為2.3%～8.3%，其病因尚不清楚。該病母親的預(yù)后良好，產(chǎn)后2～3周即自然緩解，但易導(dǎo)致早產(chǎn)、羊水污染、胎兒窘迫、死胎等，使圍生兒發(fā)病率和死亡率增高。有關(guān)ICP的發(fā)病原因及病理病生機(jī)制尚無明確定論，使ICP的臨床診斷和治療的標(biāo)準(zhǔn)化受到影響，因此ICP作為一種妊娠期合并癥越來越受到產(chǎn)科醫(yī)師的重視。本文通過對203例ICP病例進(jìn)行回顧性分析，探討妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥對母體和圍生兒的影響，以提高對其認(rèn)識，為臨床處置該癥提供參考依據(jù)。

表2 兩組圍生兒結(jié)局比較［n(%)］

ICP患者由于腸道中膽汁酸減少，脂肪吸收不良，導(dǎo)致脂溶性維生素吸收障礙，尤其是維生素K吸收障礙，從而導(dǎo)致肝臟合成凝血因子減少，使產(chǎn)后出血發(fā)生率增加。本文203例ICP患者中產(chǎn)后出血25例，占12.3%，發(fā)生率明顯高于對照組(P＜0.01)。

文獻(xiàn)報道［3］表明，ICP由于膽酸鹽沉積于肝內(nèi)膽管，影響膽紅素排泄導(dǎo)致血清膽紅素增高，膽紅素本身具有較強的細(xì)胞毒性，可增加膽汁酸的細(xì)胞毒作用，從而引起胎兒窘迫、羊水糞染、胎死宮內(nèi)、早產(chǎn)等圍產(chǎn)兒并發(fā)癥的發(fā)生。高濃度的膽汁酸可引起胎盤表面血管痙攣，血管阻力增加，同時由于胎盤絨毛間隙有膽鹽沉積，致使絨毛水腫、間隙變窄，絨毛間隙的血流量驟減，導(dǎo)致胎盤灌注及氧交換急劇下降，致胎兒缺血、缺氧。因此可以引起新生兒低體重、羊水胎糞污染、胎兒宮內(nèi)窘迫、新生兒窒息、圍生兒死亡等，從而使圍生兒的發(fā)病率和病死率明顯升高［4］。有資料報道，ICP患者的胎兒窘迫發(fā)生率可高達(dá)22% ～41%，胎兒死亡率亦達(dá)到0.4% ～4.1%［5］。馮麗霞等［6］報道，ICP 孕婦胎兒窘迫發(fā)生率為20%～35%，早產(chǎn)發(fā)生率為19% ～60%，圍生兒死亡率為1%～11%。本研究顯示，ICP患者羊水胎糞污染發(fā)生率25.1%，胎兒窘迫的發(fā)生率為23.6%，新生兒窒息發(fā)生率13.1%，早產(chǎn)發(fā)生率35.5%，新生兒低體重發(fā)生率10.3%，圍生兒死亡率為3.4%，均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。由于ICP患者胎兒宮內(nèi)窘迫發(fā)生率明顯高于正常孕婦，因此為降低圍生兒患病率及病死率，致使剖宮產(chǎn)率明顯增加。本研究結(jié)果提示，觀察組剖宮產(chǎn)率達(dá)77.8%，明顯高于對照組的35.0%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。

因此，一旦確診ICP后應(yīng)積極治療，注意對胎兒宮內(nèi)情況的監(jiān)護(hù)，加強產(chǎn)前、產(chǎn)時監(jiān)護(hù)，定期作胎監(jiān)NST可預(yù)知胎兒儲備情況。B超檢測胎盤、胎兒、羊水等可監(jiān)測胎兒有無急慢性缺氧及胎盤成熟情況，以決定進(jìn)一步積極處理方案。對出現(xiàn)療效不佳的ICP患者，結(jié)合胎心監(jiān)護(hù)及B超監(jiān)測臍血流阻力指數(shù)，及時終止妊娠，改善妊娠結(jié)局。總之，對ICP患者做到早診斷，早治療，嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，適時終止妊娠，是減少產(chǎn)后出血，尤其是改善圍生兒預(yù)后的關(guān)鍵。

［1］賀晶．妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥診療指南［J］．中華婦產(chǎn)科雜志，2011，46(5):391－394．

［2］戴鐘英．進(jìn)一步提高對妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥的研究水平［J］．中華婦產(chǎn)科雜志，2002，37(9):513－515．

［3］王茜霞，張曉星，高堅容．妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥的臨床干預(yù)對圍生兒預(yù)后的影響［J］．實用婦產(chǎn)科雜志，2006，22(5):301－303．

［4］Ambros － Rudolph CM，Glatz M，Trauner M，et al．The importance of serum bile acid level analysis and treatment with ursodeoxycholic acid in intrahepatic cholestasis of pregnancy:a case series from central Europe［J］．Arch Dermatol，2007，143(6):757 － 762．

［5］Pusl T，Beuers U．Intrahepatic cholestasis of pregnancy［J］．Orphanet J Rare Dis，2007，29(2):26．

［6］馮麗霞，胡珊．妊娠肝內(nèi)膽汁淤積癥病因及對母嬰危害的研究［J］．國外醫(yī)學(xué)婦幼保健分冊，2004，15(4):223－227．