劉延星 賈書貞 魏緩

股骨粗隆間骨折是中老年人常見的骨折，非手術(shù)治療臥床時(shí)間長，并發(fā)癥及死亡率較高［1］。手術(shù)治療為首選，其內(nèi)固定方法多樣，應(yīng)用較多的是釘板系統(tǒng)，筆者分析了2008年1月～2010年12月應(yīng)用DHS系統(tǒng)與解剖型鋼板內(nèi)固定治療的不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折100例，并對(duì)其療效進(jìn)行比較，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組100例，男48例，女52例，年齡28～85歲，骨折類型參照改良Evans分型標(biāo)準(zhǔn)均為Ⅲ、Ⅳ型閉合性骨折?；颊唠S機(jī)分為兩組，DHS聯(lián)合空心釘組與解剖型鋼板組各50例，兩組的年齡、性別及受傷情況等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 入院后均常規(guī)行脛骨結(jié)節(jié)骨牽引，詳細(xì)系統(tǒng)的體格檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查，對(duì)合并傷按照先急后緩的原則進(jìn)行救治，確保手術(shù)安全進(jìn)行。

1.3 手術(shù)方法 采用連續(xù)硬膜外麻醉或腰麻，患髖墊高，牽引床上先閉合復(fù)位，若閉合復(fù)位困難可切開復(fù)位，切口采用股骨近端外側(cè)切口，顯露股骨近端及骨折線，緊貼股骨粗隆間前緣潛行分離，探查股骨頭頸方向及骨折復(fù)位情況，打入股骨頭頸導(dǎo)針，正側(cè)位透視位置良好后安放DHS或解剖型鋼板內(nèi)固定，應(yīng)用DHS的病例，固定后均在主釘上方股骨頸張力側(cè)擰入一枚空心釘以防旋轉(zhuǎn)，粉碎骨折有骨缺損者取自體髂骨植骨，若伴小粗隆骨折可同時(shí)用鋼板最上方螺釘固定小粗隆，逐層縫合傷口。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后積極進(jìn)行患肢功能鍛煉，預(yù)防廢用性肌萎縮和下肢深靜脈血栓形成，術(shù)后第1天起鼓勵(lì)患者行踝關(guān)節(jié)伸屈及股四頭肌功能鍛煉，第3～4天起活動(dòng)髖膝關(guān)節(jié)，術(shù)后4～6周扶雙拐下地，部分負(fù)重，對(duì)骨質(zhì)疏松明顯或嚴(yán)重粉碎骨折患者，適當(dāng)推遲負(fù)重時(shí)間，定期攝片，直至有骨折愈合征象后適當(dāng)負(fù)重，以減少內(nèi)固定物松動(dòng)、斷裂及髖內(nèi)翻等并發(fā)癥。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 用SPSS 11.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，所有數(shù)據(jù)采用t檢驗(yàn)及χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

術(shù)后均獲隨訪，平均18個(gè)月，僅解剖鋼板組發(fā)生1例骨不連，余均骨愈合。所有病例無感染。根據(jù)黃公怡評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定［2］，結(jié)果見表1，術(shù)后并發(fā)癥隨訪結(jié)果比較見表2。DHS聯(lián)合空心釘組優(yōu)良率及療效高于解剖型鋼板組(P＜0.05)。

表1 兩種釘板系統(tǒng)臨床療效評(píng)價(jià)(n，%)

表2 兩種釘板系統(tǒng)術(shù)后并發(fā)癥隨訪結(jié)果

3 討論

3.1 解剖型鋼板的特點(diǎn) 股骨近端解剖板是根據(jù)股骨近端形狀設(shè)計(jì)的一種解剖型鋼板，與大粗隆相匹配，個(gè)別解剖差異病例稍加預(yù)彎調(diào)整即可，鋼板上方的3個(gè)松質(zhì)骨拉力螺釘呈三角形固定于股骨頭頸部，其下方的兩個(gè)螺釘正好固定在股骨距，對(duì)骨的把持作用相對(duì)增加，起到一定的抗旋轉(zhuǎn)作用，但鋼板與螺釘間無固定咬合連接，且螺釘在釘孔內(nèi)可有較大的活動(dòng)度，其抗剪切力不足，故術(shù)中要求內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)復(fù)位及固定良好，否則易發(fā)生髖內(nèi)翻畸形。

3.2 DHS的特點(diǎn) DHS是AO/ASIF組織專門為股骨粗隆間骨折而改進(jìn)設(shè)計(jì)的內(nèi)固定物，它通過髖螺釘和側(cè)方套筒鋼板將股骨頭頸與股骨干固定為一體，髖螺釘可在套筒內(nèi)做軸向移動(dòng)，具有滑動(dòng)和加壓雙重功能，促進(jìn)骨折端的應(yīng)力刺激而加快骨折愈合。但DHS釘桿滑動(dòng)的特性意味著固定系統(tǒng)的相對(duì)不穩(wěn)，不僅是軸向，也包括橫向和旋轉(zhuǎn)方面的不穩(wěn)定。范衛(wèi)民等［3］認(rèn)為DHS的致命弱點(diǎn)是抗旋轉(zhuǎn)力量差。為了防止骨折端旋轉(zhuǎn)，筆者在應(yīng)用DHS時(shí)，在偏上1/3股骨頭頸區(qū)域內(nèi)骨折線張力側(cè)給予一枚加壓空心螺釘固定，中空螺釘后部無螺紋，不影響DHS的動(dòng)靜態(tài)滑動(dòng)加壓作用。股骨頭頸內(nèi)由雙釘承載，兩釘一粗一細(xì)，分別位于股骨頸上下邊緣，兩釘跨度大，增加了內(nèi)固定面積，使整套內(nèi)固定系統(tǒng)抗旋、抗壓能力進(jìn)一步提高，有效避免并發(fā)癥的發(fā)生。

3.3 手術(shù)體會(huì) 不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折行手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定為最有效的治療方法。應(yīng)用DHS內(nèi)固定時(shí)髖螺釘應(yīng)放在股骨頭頸中下1/3，螺釘?shù)拈L度必須足夠長，尤其是合并內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)撕裂的患者，Porret［4］建議，髖螺釘尖應(yīng)位于股骨頭頸下10 mm處最理想，其位于張力骨小梁和壓力骨小梁的交叉部位，骨質(zhì)致密，能有效抓住股骨頭頸部，達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定效果。術(shù)中盡可能做到置入髖螺釘一次成功，避免反復(fù)置釘影響固定的穩(wěn)定性［5］。而應(yīng)用股骨近端解剖板時(shí)注意其鋼板近端3枚松質(zhì)骨螺釘?shù)牟煌较蚬潭?，但因松質(zhì)骨螺釘不能完全在股骨頭頸中的力線位置，且鋼板較為單薄，致使過早下地負(fù)重時(shí)股骨頭頸下面骨折端的骨質(zhì)吸收，導(dǎo)致髖內(nèi)翻和螺釘松動(dòng)等并發(fā)癥。

不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折應(yīng)用DHS聯(lián)合股骨頸張力側(cè)空心釘內(nèi)固定療效明顯優(yōu)于解剖型鋼板內(nèi)固定，DHS系統(tǒng)操作簡(jiǎn)單，固定牢靠，并發(fā)癥少，是理想的內(nèi)固定方法。

［1］王亦璁．骨與關(guān)節(jié)損傷［M］．第3版．北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:865．

［2］黃公怡，王福權(quán)．鵝頭釘治療轉(zhuǎn)子間骨折的療效分析［J］．中華骨科雜志，1984，4(6):349．

［3］范衛(wèi)民，陶松年，王道新，等．股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定物的力學(xué)研究及療效觀察［J］．中華骨科雜志，1995，15(9):581 －583．

［4］Porret．Evidence－ based results depending on the implant for stabilizing femoral neck fracture［J］．Injury，2002，33(3):15 －18．

［5］周海辛，馮光，黃家雄，等．動(dòng)力髖螺釘內(nèi)固定治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折［J］．臨床骨科雜志，2009，12(4):433 －434．